外科急腹癥診斷

外科急腹癥的診斷原則及方法

—青年醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)第1頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥定義及分類定義急腹癥（acuteabdomen）是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的疾病的總稱。范圍可分為外科急腹癥、內(nèi)科急腹癥、婦科急腹癥、兒科急腹癥等第2頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥定義及分類外科急腹癥分類1.炎癥性疾?。喝缂毙躁@尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等2.穿孔性疾病：潰瘍病穿孔、腸腫瘤或腸傷寒激繼發(fā)穿孔等3.梗阻性疾?。杭毙阅c梗阻、膽石病、泌尿系結(jié)石等4.外傷性疾?。簩?shí)質(zhì)性器官破裂、空腔器官穿孔等第3頁(yè)，共53頁(yè)。外科急腹癥病因病理病因1.解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：如闌尾的盲管，小腸易扭轉(zhuǎn)，胰膽管的共同通道，實(shí)質(zhì)性器官的質(zhì)地脆等2.生理功能失調(diào)：如酸堿環(huán)境改變（膽道蛔蟲癥），腸管運(yùn)動(dòng)障礙（腸梗阻）等3.代謝功能紊亂：膽汁成分改變（膽石?。赶旱幕罨ㄒ认傺祝┑?.免疫抗病機(jī)能強(qiáng)弱：與炎癥性急腹癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)第4頁(yè)，共53頁(yè)。外科急腹癥病因病理5.精神狀態(tài)和體質(zhì)類型：與病情控制及發(fā)展有關(guān)6.機(jī)械性創(chuàng)傷：外傷及機(jī)械刺激（胃腸鏡檢查等）7.飲食因素：暴飲暴食（穿孔、腸扭轉(zhuǎn)），飲酒和高脂肪飲食（膽絞痛、胰腺炎）8.病原感染：細(xì)菌、微生物、寄生蟲感染9.寒溫不適：氣候驟變誘發(fā)10.其他：異物、結(jié)石、糞石、藥物、精神刺激等第5頁(yè)，共53頁(yè)。外科急腹癥病因病理病理1.機(jī)能障礙：神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失常出現(xiàn)臟器功能紊亂2.炎癥：按滲出物的特性和累及組織的深淺可分為黏液性炎癥、化膿性炎癥、壞疽性炎癥三類3.穿孔：對(duì)機(jī)體影響與原發(fā)病的性質(zhì)、穿孔的大小、流出物的量和化學(xué)性質(zhì)及病原微生物的毒力等因素有關(guān)4.梗阻：梗阻以上官腔阻塞不同、平滑肌收縮增強(qiáng)、壓力增高，進(jìn)而可致代謝和血運(yùn)障礙5.出血：血管破裂或毛細(xì)血管損傷滲血，出現(xiàn)代償反應(yīng)和休克第6頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的診斷要求三個(gè)要求：診斷正確、診斷及時(shí)、病理改變1.診斷正確：絕大多數(shù)病人可以在不延誤治療時(shí)間內(nèi)獲得診斷至少可以得到有無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥的診斷，并能判斷應(yīng)該手術(shù)的時(shí)間，或明確為不應(yīng)手術(shù)治療的疾病診斷應(yīng)該對(duì)治療有指導(dǎo)作用第7頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的診斷要求2.診斷及時(shí)：要求在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷和決定是否手術(shù)治療不宜為等待某一項(xiàng)檢查和病因的診斷而拖延很長(zhǎng)時(shí)間不宜在得到主要診斷前進(jìn)行病史的系統(tǒng)回顧和全身的體格檢查第8頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的診斷要求3.病理改變：應(yīng)判斷疾病發(fā)展的程度和范圍治療是糾正病理改變，不僅是針對(duì)病名疾病發(fā)展程度和范圍不同，治療各不相同。如單純性闌尾炎和壞死穿孔性闌尾炎、局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎、單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的治療是不同的。第9頁(yè)，共53頁(yè)。診斷急腹癥的基本條件一、認(rèn)識(shí)產(chǎn)生急性腹痛的機(jī)制急性腹痛屬兩類：一類痛來(lái)自腹壁腹膜：病人能夠準(zhǔn)確定位持續(xù)的，常沒(méi)有起伏有腹部壓痛和肌緊張大致有腹膜炎來(lái)源常有酸性或堿性液體、感染性液體、腸內(nèi)容物和血液。第10頁(yè)，共53頁(yè)。診斷急腹癥的基本條件另一類痛來(lái)自內(nèi)臟：有三種（一）中空：平滑肌的強(qiáng)烈收縮或痙攣，多發(fā)生在克服阻力時(shí)，為絞痛性、陣發(fā)性。（二）實(shí)質(zhì)：內(nèi)臟無(wú)痛覺，主要是包膜承受增加的壓力時(shí)痛，為持續(xù)性，部位固定。（三）內(nèi)臟缺血：為持續(xù)痛，早期體征不明顯，壞死或有感染性物質(zhì)滲出，腹膜炎體征明顯。內(nèi)臟痛未并發(fā)腹膜炎均無(wú)腹肌緊張。第11頁(yè)，共53頁(yè)。診斷急腹癥的基本條件二、掌握科學(xué)的急診臨床診斷方法首先是有明確的目的，即診斷第二步是收集資料，即詢問(wèn)病史、體檢和常規(guī)化驗(yàn)等，并解釋收集的資料第三步是考慮初步設(shè)想是否需要再收集資料，作為初步驗(yàn)證，即特種檢查第四步是提出假說(shuō)，即診斷，要求在短時(shí)間內(nèi)完成第五步是驗(yàn)證假說(shuō)，即觀察治療效果和手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的病理，是否與假說(shuō)一致第12頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體一、詢問(wèn)病史：尋找腹痛主訴的特點(diǎn)和有關(guān)癥狀1.腹痛性質(zhì)：痛的持續(xù)性或陣發(fā)性代表著急腹癥中主要兩類特點(diǎn)：炎性或梗阻性陣發(fā)痛：代表平滑肌的強(qiáng)烈收縮，如單純性腸梗阻、膽管或輸尿管結(jié)石等持續(xù)痛：代表炎性痛，如急性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、腸系膜血管意外、腹腔內(nèi)出血等持續(xù)腹痛陣發(fā)加重：可發(fā)生在絞窄性腸梗阻、膽管蛔蟲等提問(wèn)腹痛是刀割樣、針刺樣、火灼樣、鉆頂樣、放射樣、轉(zhuǎn)移性、脹痛、隱痛、絞痛等，對(duì)于診斷有一定的幫助第13頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體2.體位起病時(shí)靜止或用力體位：是否機(jī)械性因素引起的如腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝等起病以后體位：不停的更換體位可能是梗阻性疾病；靜臥不愿移動(dòng)或改換體位常有腹膜炎；原來(lái)安靜，后有短時(shí)不安，可能是休克開始的時(shí)間3.起病突然起病：病情一般較重逐漸起?。翰∏橐话爿^輕起病前癥狀：如呼吸道癥狀（胸膜病變），寒戰(zhàn)后發(fā)熱（膽管感染），極度精神緊張（急性胰腺炎）起病同時(shí)或即刻隨后出現(xiàn)的癥狀：頭暈、乏力（內(nèi)出血），頻繁嘔吐（腸梗阻）第14頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體4.病程大致提供腸梗阻是否絞窄性、腹膜炎是否已趨局限可能與治療有較密切關(guān)系：72小時(shí)的腹膜炎手術(shù)時(shí)會(huì)有困難，24小時(shí)內(nèi)的比較容易；腸絞窄2~3小時(shí)腸管可能恢復(fù)活力，48小時(shí)以上很難存活應(yīng)記錄起病的日期和鐘點(diǎn)第15頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體5.既往史主要是既往有無(wú)類似發(fā)作，并且是怎樣治療和緩解的：多次發(fā)作：如胰腺炎、膽管炎、闌尾炎等可多次發(fā)作很少發(fā)作：如潰瘍穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎、宮外孕等屢次發(fā)作均未手術(shù)而緩解：如病情不重，暫采用非急診手術(shù)治療內(nèi)科疾?。阂皇菫榱髓b別診斷，如心梗、糖尿病酸中毒出現(xiàn)腹痛；二是為了了解病人對(duì)疾病和手術(shù)的耐受力育齡女性病人：詢問(wèn)月經(jīng)史，如月經(jīng)前半期可以發(fā)生濾泡破裂出血，月經(jīng)延期可能有宮外孕，月經(jīng)后半期可能黃體破裂出血第16頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體二、檢查身體收集體征的資料首先是核對(duì)原來(lái)的設(shè)想，是否可以收集到更多的支持資料一般先從腹部開始重點(diǎn)檢查，注意尋找腹痛的原因同時(shí)收集關(guān)于手術(shù)禁忌的資料避免主觀、只尋找支持的資料，不能忽視否定的資料檢查仍按視、觸、叩、聽四步進(jìn)行第17頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體視診觀察全身情況：注意有無(wú)嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、貧血等情況觀察體位：腹膜炎常靜臥不愿移動(dòng)或改換體位腹部視診：觀察是否有限制腹式呼吸運(yùn)動(dòng)（長(zhǎng)嘆）、腹前壁形狀（膨隆、腸型、對(duì)稱）第18頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體觸診手法：輕柔，緩慢增加壓力，前臂和手可在同一平面檢查項(xiàng)目：1.壓痛：壓痛的部位和范圍與腹膜炎的部位、范圍一致2.腹肌緊張：比壓痛體征更為客觀，兩項(xiàng)資料俱有，診斷腹膜炎的依據(jù)基本肯定3.反跳痛：壓痛不明顯時(shí)使用，先緩慢加壓，然后突然移除壓力，產(chǎn)生腹壓的突然改變，使體壁腹膜有突然的移位。認(rèn)為沒(méi)有必要，徒加疼痛。4.腹塊：按腫物檢查的一般方法，即檢查部位、形狀、大小、表面、邊界、質(zhì)地、硬度、壓痛、移動(dòng)度和方向、溫度、雜音等5.直腸指檢：下腹痛，女性病人第19頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體叩診手法：輕叩，近聽鼓音：氣體實(shí)音：固體和液體肝濁音：消失常為腹腔有游離氣體或腹脹氣，可使病人左側(cè)臥位檢查移動(dòng)性濁音：推論有無(wú)游離液體，還需考慮是否擴(kuò)張很大腸管內(nèi)的液體在移動(dòng)第20頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體聽診腸音是否消失：至少聽三分鐘以上未聞腸音才能認(rèn)為腸蠕動(dòng)消失，常由于腹膜炎、腸壞死或腸絞窄腸音是否高調(diào)：正常腸管經(jīng)常有的氣過(guò)水聲和腸梗阻的氣過(guò)水聲的區(qū)別在于音的高調(diào)，有形容為金屬音腸蠕動(dòng)音的大小對(duì)診斷無(wú)何意義血管雜音：多是假性腹主動(dòng)脈瘤第21頁(yè)，共53頁(yè)。詢問(wèn)病史和檢查身體常規(guī)化驗(yàn)：不能免除的例行項(xiàng)目1.血常規(guī)：血紅蛋白、包細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類檢查2.尿常規(guī)：有兩個(gè)目的，一是檢查有無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ㄌ悄虿　⒛I小球病變），二是檢查是否泌尿系疾?。t細(xì)胞、尿量）3.糞常規(guī)：大便次數(shù)、便血（腸套疊、出血性或壞死性腸炎）第22頁(yè)，共53頁(yè)?？紤]進(jìn)一步收集資料回顧已有資料和診斷設(shè)想是否依據(jù)充分和推斷合理考慮是否已足夠提出診斷設(shè)想，或?yàn)樵偈占Y料還需做何特種檢查檢查應(yīng)有明確目的，避免申請(qǐng)不必要的檢查，節(jié)省時(shí)間、人力和物資第23頁(yè)，共53頁(yè)?？紤]進(jìn)一步收集資料血、尿生化檢查主要是為了支持治療參考，并了解有無(wú)內(nèi)科等其他?？撇∽兂暀z查可以查出深部結(jié)構(gòu)有無(wú)氣體、液體或結(jié)石，彌補(bǔ)體檢不足X線檢查主要是仰臥位的前后向腹部平片，觀察腸梗阻種類（是否有絞窄）、部位（是否結(jié)腸梗阻）、腸間隙是否增寬、腹膜外脂肪層影和腰大肌影是否消失（水腫）；立位或側(cè)臥位片觀察腹腔或腸腔內(nèi)有無(wú)氣液平面第24頁(yè)，共53頁(yè)?？紤]進(jìn)一步收集資料心電圖及胸片也可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，并了解有無(wú)內(nèi)科病變和手術(shù)禁忌癥腹腔穿刺及腹腔灌洗對(duì)診斷不確切的急腹癥具有重要價(jià)值內(nèi)窺鏡檢查：在不影響治療時(shí)機(jī)的情況下可以選擇進(jìn)行胃鏡、十二指腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查CT、MRI檢查目前在急腹癥診斷及鑒別診斷中應(yīng)用迅速增加，常用于實(shí)質(zhì)性臟器病變和腫瘤的診斷第25頁(yè)，共53頁(yè)。診斷程序的三個(gè)階段第一階段：在最短的時(shí)間內(nèi)，通過(guò)病史、體檢、常規(guī)化驗(yàn)，作出急腹癥的類別診斷，即炎癥、梗阻、血運(yùn)障礙及功能障礙等，同時(shí)爭(zhēng)取能對(duì)受累臟器亦作出判斷。第26頁(yè)，共53頁(yè)。診斷程序的三個(gè)階段第二階段：在已取得類別診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情需要選用一些特殊檢查，進(jìn)一步判明受累臟器部位、病變的嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢(shì)，決定治療原則及方法。第27頁(yè)，共53頁(yè)。診斷程序的三個(gè)階段第三階段：對(duì)于必須緊急手術(shù)治療的病例，應(yīng)在必要的術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)進(jìn)行；對(duì)于選用非手術(shù)治療的病人，在治療過(guò)程中要進(jìn)行密切的動(dòng)態(tài)觀察，判定治療效果和病情發(fā)展趨勢(shì)；對(duì)于已具備中轉(zhuǎn)手術(shù)指征的病人，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。第28頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷一、根據(jù)急性腹痛的部位進(jìn)行鑒別

急性腹痛部位與疾病的關(guān)系部位腹內(nèi)病變腹外病變備注右上腹肝：肝膿腫破裂、肝癌破裂、急性肝炎膽囊與膽管：膽道蛔蟲、急性膽囊炎與膽管炎、膽石病十二指腸：潰瘍病穿孔結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌梗阻、炎癥、結(jié)核右側(cè)肺炎、胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛上腹部疼痛需注意與心、肺、胸膜等疾病鑒別胃脘及劍突下部胃十二指腸：急性胃炎、潰瘍病穿孔、急性胃擴(kuò)張、胃痙攣膽道：蛔蟲癥胰腺：急性胰腺炎肝：左肝癌、左肝膿腫破裂心臟：急性心梗、心絞痛食管：食管裂孔疝、食管炎、食管賁門癌第29頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷部位腹內(nèi)病變腹外病變備注左上腹脾：脾破裂、脾梗塞胰：急性胰腺炎結(jié)腸脾曲：結(jié)腸癌梗阻、炎癥、結(jié)核左側(cè)肺炎、胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛右腰腹部右腎：腎結(jié)石絞痛、急性腎盂腎炎、腎破裂、右腎癌右輸尿管：輸尿管結(jié)石絞痛升結(jié)腸：炎癥、腫瘤、結(jié)核兩側(cè)腰部疼痛需注意與泌尿系疾病鑒別臍部小腸：腸梗阻、腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、克隆氏病、局限性腸炎、腸蛔蟲病胰腺：急性胰腺炎腸系膜：腸系膜動(dòng)脈急性栓塞、急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性門靜脈或肝靜脈血栓形成腹型過(guò)敏性紫癜、腹型風(fēng)濕病、腹型癲癇、低鈣血癥、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、慢性鉛中毒、神經(jīng)官能性腹痛第30頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷部位腹內(nèi)病變腹外病變備注左腰部左腎：腎結(jié)石絞痛、急性腎盂腎炎、腎破裂、左腎癌左輸尿管結(jié)石絞痛降結(jié)腸：潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、結(jié)核、結(jié)腸癌右下腹闌尾：急性闌尾炎、闌尾類癌回腸：急性局限性腸炎、回腸憩室炎盲腸：回腸-盲腸套疊、結(jié)核、回盲腸部癌腸系膜：急性腸系膜淋巴結(jié)炎卵巢、輸卵管：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管妊娠破裂、卵巢濾泡或黃體破裂、附件炎下腹部疼痛需注意與婦科及泌尿系疾病鑒別第31頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷部位腹內(nèi)病變腹外病變備注臍下及恥骨上部膀胱：急性膀胱炎、膀胱結(jié)石嵌頓、膀胱癌子宮與附件：急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經(jīng)、難產(chǎn)前列腺、精囊：急性前列腺炎、前列腺肥大伴急性尿潴留、急性精囊炎陰道：先天性陰道閉鎖左下腹乙狀結(jié)腸：急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、乙狀結(jié)腸癌、巨乙狀結(jié)腸癥、外傷性穿孔左輸尿管：輸尿管結(jié)石絞痛卵巢、輸卵管：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管妊娠破裂、卵巢濾泡或黃體破裂、附件炎第32頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷二、內(nèi)科腹痛與外科腹痛的鑒別內(nèi)科腹痛外科腹痛1.多有先驅(qū)癥狀，常有發(fā)熱、感染中毒癥狀，而后發(fā)生腹痛，常有原發(fā)內(nèi)科疾病的系列臨床表現(xiàn)2.腹痛部位比較模糊，疼痛呈間歇性、不固定性、不規(guī)則性，持續(xù)時(shí)間比較短，解痙治療常有效3.壓痛常不明顯，壓痛點(diǎn)多不固定，不局限4.無(wú)明確的腹膜刺激征5.腹外原因造成的腹痛有其他部位的陽(yáng)性體征6.腹痛多不危及生命，以內(nèi)科非手術(shù)方法治療往往有效1.起病急驟，多無(wú)先驅(qū)癥狀。先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、脈速等全身癥狀2.腹痛部位比較明確，腹痛由輕到重、由局部到彌漫持續(xù)發(fā)展。解痙劑治療常無(wú)效或僅暫時(shí)有效3.壓痛常明顯，壓痛點(diǎn)多固定、局限4.常有典型的腹膜刺激征，且持續(xù)整個(gè)病程5.早期體征局限于腹部，中晚期亦以腹部體征為主6.重癥可因繼發(fā)化膿性腹膜炎、感染中毒性休克危及生命。往往需外科方法緊急處理第33頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷三、常見內(nèi)科、婦科、泌尿科急性腹痛癥的診斷病名腹痛特點(diǎn)臨床特征急性胃腸炎上腹部、臍周圍或全腹陣發(fā)性絞痛常有不潔飲食史，伴惡心或腹瀉，腹軟，無(wú)固定壓痛及腹膜刺激征，腸鳴音活躍亢進(jìn)，糞檢有大量白細(xì)胞腸蛔蟲癥臍周圍陣發(fā)性絞痛，部位不固定多見于兒童和農(nóng)民，常反復(fù)發(fā)作，可有便蟲史，面部蟲斑，腹軟，無(wú)固定壓痛區(qū)，有時(shí)可捫及條索狀物，解痙劑治療有效膽道蛔蟲癥上腹劍突下陣發(fā)性劇烈絞痛，有鉆頂樣感，有明顯間歇期，可放射到背部及右肩胛部多見于農(nóng)民和青少年、兒童，可吐出蛔蟲，早期無(wú)發(fā)熱，黃疸少見，腹軟，上腹壓痛與劇烈腹痛不相符合腸系膜淋巴結(jié)炎臍周或右下腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇兒童多見，有上呼吸道感染史，先發(fā)熱后腹痛，腹軟，臍右方或右下腹有不局限的壓痛區(qū)，腹部體征之輕微與較高的體溫不符合第34頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷病名腹痛特點(diǎn)臨床特征腸系膜動(dòng)脈急性梗塞發(fā)生急驟，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，程度劇烈，廣泛放射老年人多見，多伴心肌、心瓣膜病變及動(dòng)脈硬化癥，常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部膨隆、壓痛和肌緊張，腸鳴音減弱或消失，大量解痙劑或鎮(zhèn)痛劑治療無(wú)效，動(dòng)脈造影可確診肺炎、胸膜炎上腹部疼痛，深呼吸時(shí)疼痛加劇有呼吸道感染癥狀，早期即有高熱，肺部有濕羅音或管狀呼吸音或胸膜摩擦音，上腹有不局限的輕度壓痛，無(wú)腹膜刺激征，X線檢查可見胸部病變冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）胸骨后陣發(fā)性或劇烈持久的壓榨樣痛放射至心前區(qū)與肩臂部，少數(shù)可波及劍突下區(qū)多見于中老年人，有高血壓、動(dòng)脈硬化病史，常于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，心肌梗塞時(shí)常有血壓下降，發(fā)生休克，心電圖可見ST段和T波改變，舌下含硝酸甘油可緩解疼痛第35頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷病名腹痛特點(diǎn)臨床特征宮外孕破裂腹痛以下腹部為重，向全腹擴(kuò)散，腹痛為持久性有停經(jīng)及陰道流血史，常有出血性休克的系列表現(xiàn)，下腹部為主的壓痛、反跳痛，腹肌緊張較輕，婦檢有宮頸抬舉痛，腹穿或后穹隆穿刺有不凝固血液吸出卵巢濾泡或黃體破裂一側(cè)下腹部突然發(fā)生腹痛14~30歲女性多見，腹痛發(fā)生在兩次月經(jīng)的中期（排卵期），出血量多時(shí)血壓可降低，腹部壓痛點(diǎn)位置較低，較廣泛，肌緊張不明顯卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)突然發(fā)生一側(cè)下腹部劇烈持續(xù)性疼痛痛側(cè)下腹部有壓痛、反跳痛，陰道雙合診或腹部檢查可觸及明顯觸痛的腫塊泌尿系結(jié)石一側(cè)腰腹部突發(fā)劇烈絞痛，向會(huì)陰部及腰部放射腹部無(wú)固定壓痛，或沿輸尿管輕度壓痛，腰部有叩擊痛，尿檢鏡下有大量紅細(xì)胞，腹部平片多可見陽(yáng)性結(jié)石，超聲檢查可了解結(jié)石大小及部位第36頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷四、常見外科急腹癥的鑒別鑒別要點(diǎn)發(fā)病急腹痛消化道癥狀發(fā)熱腹膜刺激征特殊體征輔助檢查急性闌尾炎+++轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛有輕度惡心、嘔吐早期不發(fā)熱或低熱，重癥高熱右下腹固定壓痛、肌緊張結(jié)腸逆行充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，腰大肌和閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)可陽(yáng)性血象升高消化道潰瘍病穿孔++++上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，可蔓延右下腹或全腹有較重惡心、嘔吐早期不明顯，12小時(shí)后高熱右上腹及上腹部最為顯著，常波及全腹，呈板狀腹肝濁音界縮小或消失X線檢查可見膈下游離氣體急性膽囊炎、膽管炎+~+++右上腹持續(xù)性痛或伴陣發(fā)性加重，可放射右肩胛部有輕中度惡心、嘔吐單純性不發(fā)熱或低熱，化膿性高熱，或出現(xiàn)charcot三聯(lián)征右上腹壓痛，可有肌緊張莫菲（murphy）征陽(yáng)性，上腹可觸及腫大膽囊，重癥膽管炎黃疸明顯尿膽紅素可陽(yáng)性，超聲檢查可見膽囊或膽總管結(jié)石，膽囊腫大或膽總管擴(kuò)張第37頁(yè)，共53頁(yè)。常見急腹癥的鑒別診斷鑒別要點(diǎn)發(fā)病急腹痛消化道癥狀發(fā)熱腹膜刺激征特殊體征輔助檢查腸梗阻+~++絞窄型++++多位于臍周部或絞窄所處部位，陣發(fā)性脹痛，絞窄型為持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加重有中重度惡心、嘔吐，停止排氣排便，低位絞窄性可排血便不發(fā)熱，腸壞死穿孔時(shí)發(fā)熱一般僅有不固定壓痛，絞窄型或伴腸壞死壓痛、肌緊張明顯可見腸型、蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，高調(diào)金屬音，或腸鳴音減弱、消失X線檢查可見腸腔積氣、積液，腸管擴(kuò)張急性胰腺炎+~++重癥+++上腹或左上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，可有陣發(fā)性加重，放射到腰背部有輕中度惡心、嘔吐輕癥不發(fā)熱或低熱，重癥高熱上腹或左上腹壓痛、肌緊張少數(shù)伴有膽總管下端病變可發(fā)生黃疸血、尿淀粉酶升高，超聲、CT檢查可見胰腺炎癥改變第38頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治一、中西醫(yī)結(jié)合診斷西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合1.辨病與辨證分型結(jié)合：是對(duì)同一類急腹癥的橫向區(qū)分。西醫(yī)診斷屬于同一類疾病，由于局部病理變化和機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)的不同，在中醫(yī)辨證上可能屬于不同的病機(jī)與證候分型。常見有氣滯型、濕熱型、膿毒型等。第39頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治2.辨病與中醫(yī)分期結(jié)合:是對(duì)同一病人在疾病不同發(fā)展階段的特點(diǎn)進(jìn)行縱的區(qū)分。總的分為初、中、后三個(gè)階段。初期：正盛邪輕期。中期：正盛邪實(shí)或正邪交爭(zhēng)期。后期：邪卻正復(fù)或正虛邪陷期。第40頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治二、中西醫(yī)結(jié)合治療原則分為三類，分別采用不同的治療原則第一類：病情較輕，病人周身情況好，對(duì)該病已經(jīng)積累了較為成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，首選中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法。包括：急性單純性及輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫；年紀(jì)較輕、病史較短、腹腔污染不重的潰瘍病急性穿孔；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的膽道蛔蟲癥；大多數(shù)膽道感染；輕型急性胰腺炎；單純性、機(jī)械性或動(dòng)力性腸梗阻等。第41頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治第二類：病理?yè)p害較重，病情變化較快，但病人周身情況尚好，可在嚴(yán)密觀察及做好手術(shù)準(zhǔn)備的條件下，試用非手術(shù)療法。包括：局限性闌尾炎性腹膜炎；有并發(fā)癥的膽道蛔蟲癥；有絞窄趨勢(shì)的機(jī)型機(jī)械性腸梗阻；膽管結(jié)石引起的急性化膿性膽管炎等。第42頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治第三類：凡病變嚴(yán)重、病情復(fù)雜及周身情況不佳者，均應(yīng)在經(jīng)過(guò)必要的術(shù)前準(zhǔn)備后，及時(shí)采用手術(shù)治療。具體情況有以下三種：1.感染及中毒癥狀明顯，已有休克或先兆休克表現(xiàn)的急腹癥，如各種原因引起的腹膜炎，絞窄性腸梗阻、重癥胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等2.局部病理改變難于用非手術(shù)療法治愈者，如各種外疝與先天性畸形所致梗阻、腫瘤所致急腹癥、膽囊結(jié)石引起的梗阻性或壞疽性膽囊炎、膽總管下端結(jié)石引起的梗阻性黃疸及膽道感染等3.局部病變雖不嚴(yán)重，但由于反復(fù)發(fā)作，需經(jīng)手術(shù)切除病變防止復(fù)發(fā)者，如復(fù)發(fā)性闌尾炎、反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石等第43頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治對(duì)于暫時(shí)診斷不清的急腹癥，除繼續(xù)收集臨床資料和?？茣?huì)診，以期盡快明確診斷外，可根據(jù)局部與周身情況，采用不同的治療對(duì)策：1.凡病變局限，周身情況好，在治療觀察過(guò)程中病情無(wú)明顯進(jìn)展者，可試用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法2.如非手術(shù)治療病情好轉(zhuǎn)可繼續(xù)治療及觀察，如病情惡化則及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)3.凡局部病變較嚴(yán)重，有進(jìn)展的趨勢(shì)，周身情況不佳者，則應(yīng)列入第三類范圍，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查，根據(jù)手術(shù)所見進(jìn)行妥善處理第44頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治三、中西醫(yī)結(jié)合治療方法（一）一般治療1.體位：常用半臥位2.禁食與胃腸減壓3.輸液輸血：維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，防治休克4.解痙止痛：診斷未明禁用麻醉鎮(zhèn)痛藥5.抗生素的應(yīng)用：預(yù)防和治療細(xì)菌感染性疾病6.激素及其他藥物應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素、止血藥、制酸藥、酶抑制劑等7.病情監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)觀察：癥狀、體征及檢查變化第45頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治（二）手術(shù)治療1.病灶切除：如闌尾切除、壞死腸段切除、胃大部切除、膽囊切除等2.修補(bǔ)病變：如腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、嵌頓疝修補(bǔ)術(shù)3.減壓造瘺：如膽囊造瘺、膽總管引流、胃造瘺、腸造瘺等4.腹腔引流：引出腹腔積液、積血、膿液第46頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治（三）中藥治療可采用中藥內(nèi)服、胃管注入、外敷、保留灌腸等給藥方式。常用治法：1.通里攻下法：代表方為大承氣湯、大柴胡湯2.清熱解毒法：代表方為黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯3.活血化瘀法：代表方為桃紅四物湯、大黃蟅蟲丸第47頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治（四）針刺療法常用的有體針、耳針、電針、穴位注射等療法具有簡(jiǎn)單、療效迅速、副作用少等優(yōu)點(diǎn)具有解痙止痛、抗炎消腫、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及穿孔閉合等作用可根據(jù)不同的病癥辨證取穴第48頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治急腹癥常用針刺穴位疾病種類主穴配穴備注急性單純性闌尾炎兩側(cè)闌尾穴或足三里附近壓痛點(diǎn)惡心嘔吐加上脘、內(nèi)關(guān)主要療法潰瘍病急性穿孔（第一期）足三里、中脘、梁門、天樞、內(nèi)關(guān)主要療法急性單純性腸梗阻中脘、天樞、足三里、內(nèi)庭腹脹重者加次髎、大腸俞輔助治療急性膽道感染陽(yáng)陵泉、足三里、期門、章門、中脘輔助治療膽管結(jié)石膽俞、期門、日月中脘、梁門用于排石治療膽道蛔蟲癥足三里、曲池、至陽(yáng)疼痛發(fā)作時(shí)針迎香透四白主要或輔助治療輕型急性胰腺炎足三里、下巨虛、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉地機(jī)穴附近的壓痛點(diǎn)主要或輔助治療第49頁(yè)，共53頁(yè)。急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合診治急腹癥常用耳針穴位病名主穴備穴急性單純性闌尾炎闌尾、神門、交感、大腸潰瘍病急性穿孔胃、腹、神門、交感、十二指腸皮質(zhì)下單純性腸梗阻大腸、小腸、神