PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例課件

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)一科

王植榮王立新*楊靜PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂大出血休克搶救成功一例一般情況李**、男性、58歲、ID:0000422966主訴：發(fā)作性胸痛17年（1997年起?。?，加重2.5月于2014-4-14入院。現(xiàn)病史患者源于17年前出現(xiàn)勞力性心前區(qū)疼痛，休息緩解，曾診斷冠心病，間斷服用魯南欣康、阿司匹林、辛伐他汀等治療。5年前（2009年2月出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)疼痛，疼痛劇烈，向左肩臂放散，伴大汗，持續(xù)1小時(shí)不緩解，就診于我市中心醫(yī)院，）患“急性下壁心肌梗死”，當(dāng)時(shí)行冠脈造影示三支病變，右冠100%閉塞、回旋支95%狹窄，前降支70%狹窄；分別于右冠植入2枚支架，回旋支植入1枚支架。期間因泛影葡胺嚴(yán)重過(guò)敏休克搶救成功。術(shù)后病情尚穩(wěn)定，能從事一般工作，無(wú)心絞痛發(fā)作。2014年2月（入院前2.5月）開(kāi)始再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛癥狀（活動(dòng)耐量?jī)H為步行100余米）。發(fā)作頻繁，一天由2、3次發(fā)展至5、6次，持續(xù)時(shí)間由2、3分鐘逐漸增至10余分鐘經(jīng)含服硝酸甘油緩解，嚴(yán)重時(shí)出大汗，瀕危感。個(gè)人史吸煙史20年，一天1-2包，已戒17年。飲酒史20年，一天2、3兩，已戒17年。入院查體BP140/80mmHg雙肺呼吸音稍低，未聞及細(xì)濕啰音。心界不大，心率84次/分，律齊，心音低鈍，A2>P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致，無(wú)明顯減弱。心電圖（2014-04-14）UCG（2014-04-14）LVEDD46mmLVEF63%未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常藥物治療方案阿司匹林腸溶片0.1QD氯吡咯雷片75mgQD阿托伐他汀鈣20mgQn倍他樂(lè)克片25mgBid貝那普利10mgQd硝酸異山梨酯片20mgBid低分子肝素5000uBid阿卡波糖50mgTid二甲雙胍0.5TidCAG+PCI（2014-04-15）術(shù)后心電圖血糖監(jiān)測(cè)記錄術(shù)后無(wú)胸痛再次發(fā)作！感覺(jué)良好!術(shù)后第3天家屬要求出院，我們阻止了。2014-04-18（D+3）下午災(zāi)難來(lái)了災(zāi)難來(lái)了！2014-04-18：16:30（D+3）患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛不適，隨即出現(xiàn)明顯暗紅色至鮮紅色血樣便，半小時(shí)內(nèi)共排鮮血便約2500ml-3000ml。血壓70/40mmHg心率65次/分面色蒼白，周身濕冷，大汗，瀕死感隨即出現(xiàn)明顯胸痛不適搶救方案停止使用所有抗血小板、抗凝藥物輸注紅細(xì)胞8U積極補(bǔ)液5%碳酸氫鈉250ml靜滴糾酸擴(kuò)容多巴胺5ug/min/Kg-20ug/min/Kg維持血壓，仍偏低，且出現(xiàn)劇烈心前區(qū)疼痛反復(fù)嗎啡靜注緩解胸痛患者處境極其危險(xiǎn)怎么辦？立即請(qǐng)消化科、普外科、、血管外科、介入科會(huì)診。會(huì)診結(jié)果：患者出血迅速，出血量大，失血性休克診斷明確，考慮腸系膜動(dòng)脈破裂出血，最后決定行介入檢查明確診斷以及采取相應(yīng)的止血治療。積極輸血、補(bǔ)液并腸系膜動(dòng)脈造影準(zhǔn)備介入封堵治療將介入鋼絲進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，此時(shí)發(fā)生了腸系膜動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，出血破口“消失”。觀察1小時(shí)痙攣無(wú)緩解，無(wú)出血，終止手術(shù)。積極搶救8小時(shí)后生命體征逐漸平穩(wěn)血壓穩(wěn)定于120-140/70-80mmHg心率70-90次/分肢體溫暖、神志清楚美中不足仍有反復(fù)的胸痛及呼吸困難發(fā)作，大汗CK-MB173u/LTnT0.38ug/LBNP1663pg/ml心電圖V2-4持續(xù)抬高再次出現(xiàn)狀況2014-04-2015:10患者訴心慌、憋氣，不能平臥（40度斜坡臥位），有汗。心電監(jiān)護(hù)示：快速房顫，心室率波動(dòng)于150-180次/分。心電圖示:廣泛ST段抬高（V1-5導(dǎo)聯(lián)）給予：倍他樂(lè)克12.5mg舌下含服，西地蘭0.2mg緩慢靜注。觀察30分鐘，房顫未能轉(zhuǎn)復(fù)。給予可達(dá)龍150mg稀釋后緩慢靜注，仍未轉(zhuǎn)復(fù)，可達(dá)龍維持靜點(diǎn)，約6小時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律。繼續(xù)維持可達(dá)龍靜點(diǎn)。UCG（2014-04-23）LVEDD54mm（入院時(shí)46mm）LVEF40%（入院時(shí)63%）前間壁、左室前壁、心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，室壁變薄。少量心包積液左上肢、左下肢靜脈炎并血栓形成進(jìn)一步調(diào)整治療方案2014-04-23患者已5天無(wú)明顯血便，3天大便成形為黃色，便潛血陰性。討論后加用氯吡格雷75mgQD、通脈養(yǎng)心丸、水蛭膠囊、益氣復(fù)脈通脈養(yǎng)心、活血化瘀治療。硝酸甘油13ug/min新活素呋塞米40mg每日1-2次（據(jù)血壓及出入量）亞安培南及莫西沙星控制感染白細(xì)胞監(jiān)測(cè)血紅蛋白監(jiān)測(cè)BNP監(jiān)測(cè)血小板監(jiān)測(cè)血栓彈力圖（2014-4-30）AA抑制率40%ADP抑制率52%策略氯吡格雷150mgQD（1個(gè)月后復(fù)查血栓彈力圖）復(fù)查UCG（2014-05-02）LVEDD50mm（46mm、54mm、50mm)LVEF48%(63%、40%、48%)前間壁、左室前壁、心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)幅度略減低，室壁變薄。左上肢、左下肢血管彩超血栓附壁并機(jī)化出院（2014-05-03）氯吡咯雷片150mgQD阿托伐他汀鈣20mgQn倍他樂(lè)克片25mgBid貝那普利10mgQd硝酸異山梨酯片20mgBid門(mén)冬胰島素50早26u午10u晚24u通脈養(yǎng)心丸40丸Bid水蛭膠囊2粒Tid下消化道出血原因消化道出血在消化內(nèi)科領(lǐng)域極為常見(jiàn)，是消化內(nèi)科的常見(jiàn)急癥。在其他各個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域，消化道出血?jiǎng)t常以并發(fā)癥的形式出現(xiàn)。因此，如何正確診斷和處理消化道出血，關(guān)系到能否及時(shí)挽救患者生命、將有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的醫(yī)療效用等一系列的重要問(wèn)題。消化道出血可因消化道本身的炎癥，機(jī)械性損傷，血管病變，腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。此患者造影明確腸系膜動(dòng)脈破裂出血臨床上腸系膜動(dòng)脈瘤(mesentericaneurysm)破裂出血發(fā)生率為13%。此患者未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。此患者大出血原因我們考慮：曾有闌尾炎手術(shù)史（機(jī)械性損傷），術(shù)后繼發(fā)腹腔膿腫，本身嚴(yán)重血管病變，可能導(dǎo)致腸系膜動(dòng)脈某些部位結(jié)構(gòu)薄弱或退變而致。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)并發(fā)癥與合并癥需要時(shí)刻警惕臨床判斷需要快速、正確搶救不能猶豫術(shù)后出現(xiàn)下消化道