高血壓合理用藥課件

高血壓合理用藥

高血壓合理用藥

高血壓新定義高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素

ASH，2005.5.16

VHPVasculardiseaseHypertensionPrevention高血壓新定義高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于ASH，20降壓治療的核心理念：降壓達(dá)標(biāo),減少事件降壓達(dá)標(biāo)減少事件根本關(guān)鍵目的收益降壓治療的核心理念：降壓達(dá)標(biāo),減少事件降壓減少根本關(guān)鍵目的1、高血壓治療四大目標(biāo)

長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡——循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量1、高血壓治療四大目標(biāo)長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平血壓目標(biāo)

所有患者<140/90<140/90糖尿病/腎病<130/80(DM)<130/80冠心?。?30/80mmHg

(2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140可適當(dāng)靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150mmHg以下血壓目標(biāo)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害2007歐洲高血壓指南高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，O

降壓治療與心血管危險(xiǎn)控制基本觀點(diǎn)

臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期有效降壓治療能減少30%-50%心腦血管病發(fā)生率。降壓治療的益處主要來(lái)自血壓降低本身，也存在降壓外作用（10-15%？）。益處大小受患者心血管危險(xiǎn)程度、血壓控制目標(biāo)水平、藥物的不利作用的影響。降壓治療與心血管危險(xiǎn)控制臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期有效降壓治療能2、治療策略（中國(guó)）幾周內(nèi)逐漸降血壓至目標(biāo),更長(zhǎng)/更短期間？推薦長(zhǎng)效藥物制劑，持續(xù)24小時(shí)、T/P>50%，Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合制定個(gè)性化方案：2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法2、治療策略（中國(guó)）

治療策略啟動(dòng)高血壓的治療條件

2005年高血壓指南檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷低危

觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療

中危如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周由醫(yī)生決定何時(shí)開(kāi)始藥物治療高危、很高危

立即藥物治療

所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療治療策略2005年高血壓指南檢查病人、危險(xiǎn)3、藥物治療戰(zhàn)略理念3-1用藥模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

3、藥物治療戰(zhàn)略理念3-1用藥模式：3-2常用五類(lèi)藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利)ARB(沙坦)鈣拮抗劑：CCB(地平等)利尿劑(噻嗪等)Beta阻滯劑：BB(洛爾等)3-2常用五類(lèi)藥物及其配方：ESC/ESH指南推薦聯(lián)合ESC/ESH2003ESC/ESH2007實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類(lèi)藥物有益。實(shí)線代表推薦的組合ESC/ESH指南推薦聯(lián)合ESC/ESH2003ESC/E3-32007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合:

①噻嗪類(lèi)利尿劑與ACEI，②噻嗪類(lèi)利尿劑與ARB，③鈣拮抗劑與ACEI，④鈣拮抗劑與ARB，⑤鈣拮抗劑與噻嗪類(lèi)利尿劑，⑥β-受體阻滯劑與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。

3-32007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合:4特殊人群用藥：4-1強(qiáng)適應(yīng)證（2003JNC7）

利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心衰

O MI后 O O O

CAD高危 O

ODM

O慢性腎病 O O

O O預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) O O

O O4特殊人群用藥：4-2、2007歐洲高血壓指南:

長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑：沒(méi)有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。

4-2、2007歐洲高血壓指南:中國(guó)高血壓人群臨床特點(diǎn)約1/10男性患者有嗜酒行為最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)老年人所占比例很高中國(guó)高血壓人群臨床特點(diǎn)約1/10男性患者有嗜酒行為最主要的心中國(guó)大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273百分比(%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0中國(guó)大陸人群高血壓控制率ReynoldsK,etal.中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人群高血壓控制率

(2003年抽樣調(diào)查資料)知曉率治療率控制率59%79%47%64%21%29%百分比(%)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人群高血壓控制率知曉率治療率控制率59%79%4CCB:中國(guó)人群使用最多的降壓藥種類(lèi)imschpa2007q2mat香港大陸臺(tái)灣CCB:中國(guó)人群使用最多的降壓藥種類(lèi)imsc鈣拮抗劑治療高血壓的長(zhǎng)處

老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體抗炎藥不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動(dòng)脈粥樣硬化作用強(qiáng)效降壓鈣拮抗劑治療高血壓的長(zhǎng)處老年和低腎素活性患者有較好降壓療效CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿劑存在類(lèi)效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”2007AHA高血壓冠心病降壓治療的建議

---不同CCB差別很大CliveRosendorffetal.Circul苯磺酸氨氯地平:臨床研究和循證證據(jù)

最豐富的CCB苯磺酸氨氯地平硝苯地平控釋片非洛地平緩釋片PUBMED索引文獻(xiàn)數(shù)量***ESH/ESC高血壓指南*檢索關(guān)鍵詞：分別用amlodipine、nifedipinegits、felodipineextendedrelease在PubMed檢索；檢索日期：2008年3月12日252923813640處8處11處苯磺酸氨氯地平研究硝苯地平控釋片研究非洛地平緩釋片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平臨床研究高達(dá)40處ESH/ESC高血壓指南苯磺酸氨氯地平:臨床研究和循證證據(jù)

最豐富的CCB苯磺酸硝苯苯磺酸氨氯地平:不同的國(guó)家，共同的選擇應(yīng)用比例0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美國(guó)德國(guó)法國(guó)意大利日本韓國(guó)苯磺酸氨氯地平硝苯地平控釋片非洛地平緩釋片IMS2007Q4MAT苯磺酸氨氯地平:不同的國(guó)家，共同的選擇應(yīng)用比例0.0%24-2、2007歐洲高血壓指南:

ACEI：ACEI優(yōu)先適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等4-2、2007歐洲高血壓指南:ACEI類(lèi)藥物的絕對(duì)禁忌證妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACEI類(lèi)藥物的絕對(duì)禁忌證妊娠4-3：特殊人群的降壓治療

冠心病和心衰患者的降壓治療對(duì)心梗存活患者早期應(yīng)用受體阻滯劑．ＡＣＥ抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ＡＲＢＳ）可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率．伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進(jìn)行降壓治療也可獲益．不同藥物及聯(lián)合用藥（包括鈣拮抗劑）的益處可能與血壓下降程度有關(guān)有研究顯示，最初血壓＜140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低時(shí)具有一定益處．舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見(jiàn)，預(yù)后不良．目前尚無(wú)證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢(shì)．4-3：特殊人群的降壓治療

冠心病和心衰患者的降壓治療對(duì)心梗糖尿病人的降壓治療血糖控制對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要．在這些患者中，糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)為血漿空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血紅蛋白<6.5%.糖尿病人的降壓治療血糖控制糖尿病人的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，２型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入．目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg,而血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療．為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物．常需聯(lián)用２種或２種以上的降壓藥物．現(xiàn)有證據(jù)顯示，降壓對(duì)腎臟具有保護(hù)效應(yīng)－－延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進(jìn)展．糖尿病人的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥糖尿病人的降壓治療ARB應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類(lèi)藥物單藥治療既可達(dá)標(biāo)，則首選此療法．出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療．ARB具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物．治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，包括使用他汀類(lèi)藥物．因?yàn)榛颊甙l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓．糖尿病人的降壓治療ARB應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類(lèi)藥物單腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)．防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求：－嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg,若尿蛋白>1g/d，則應(yīng)更低）；－降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常．

為了達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）．腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)腦血管病患者的降壓治療在有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者中,降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率,也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn).降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值個(gè)體均有益.目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg.臨床試驗(yàn)證實(shí)，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓．目前在ＡＣＥ抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用利尿劑和常規(guī)治療或在這些治療基礎(chǔ)之上應(yīng)用方面獲得了較多的臨床試驗(yàn)資料．腦血管病患者的降壓治療在有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者中老年人的降壓治療在年齡≥60歲,存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)表明,降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率.起始藥物可以選擇噻嗪類(lèi)利尿劑,鈣拮抗劑,血管緊張素受體拮抗劑,ACE抑制劑和受體阻滯劑,這與通用指南一致.起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應(yīng)較緩慢,因?yàn)槔夏耆顺霈F(xiàn)不良反應(yīng)的可能性較大,尤其是高齡和體弱的患者.老年人的降壓治療在年齡≥60歲,存在收縮期-舒張期高血壓或單老年人的降壓治療降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即<140/90mmHg或更低水平（如能耐受）許多老年患者需使用２種或２種以上的藥物控制血壓，而實(shí)現(xiàn)收縮壓降至140mmHg以下可能有難度.應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素,靶器官損害以及老年人中常見(jiàn)的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物.鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓.降壓治療是否有益于年齡≥80歲的人群尚無(wú)定論,然而當(dāng)患者達(dá)80歲時(shí),若原有的治療有效且耐受性良好,則不應(yīng)中斷.老年人的降壓治療降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即<140/90mm相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療抗血小板治療有心血管事件病史的高血壓患者，若無(wú)過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療（特別是低劑量的阿司匹林治療）５０歲以上，無(wú)心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療．經(jīng)研究證實(shí)，在上述各種情況下，這種干預(yù)治療均有良好的獲益／風(fēng)險(xiǎn)比（心梗發(fā)生率的下降大于出血風(fēng)險(xiǎn)）為了將出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，應(yīng)在血壓控制良好后開(kāi)始抗血小板治療．相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療抗血小板治療ACC2008年會(huì)絡(luò)活喜全新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)震撼揭幕ACC2008年會(huì)結(jié)論（1）在研究進(jìn)展到60%時(shí),提前到達(dá)預(yù)先設(shè)定的有效性指標(biāo),因此研究提前中止.平均研究觀察30個(gè)月后,總體血壓控制率從37%

增加到80%平均SBP從145

下降到<130mmHg50%

患者只用單藥復(fù)方治療控制血壓.經(jīng)過(guò)平均39月的隨訪,CCB+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑CV發(fā)病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一級(jí)硬終點(diǎn)(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)結(jié)論（1）在研究進(jìn)展到60%時(shí),提前到達(dá)預(yù)先設(shè)定的有效性絡(luò)活喜/ACEI聯(lián)合治療更顯著降低心血管發(fā)病率和死亡率KennethJamersonetal.57thannualscientificsessionofACC

至首發(fā)CV事件的時(shí)間(天)主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率；中期數(shù)據(jù)2008年3月累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5733)ACEI/絡(luò)活喜(n=5713)650526P=0.0002.00.02.04.06.08.10.12.14.160200400600800100012001400危險(xiǎn)降低20%2008絡(luò)活喜/ACEI聯(lián)合治療更顯著降低心血管發(fā)病率和死亡率Ken結(jié)論（2）ACCOMPLISH研究采用的治療方案達(dá)到了非常卓越的血壓控制率，為成千上萬(wàn)高血壓患者的治療帶來(lái)了新的選擇ACCOMPLISH研究結(jié)果挑戰(zhàn)現(xiàn)有指南中以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案

DHP-CCB（如絡(luò)活喜）會(huì)被推薦為高血壓治療策略中必不可少的一部分結(jié)論（2）ACCOMPLISH研究采用的治療方案達(dá)到了非常降壓效果----關(guān)注血壓降低本身降壓質(zhì)量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降壓效果高質(zhì)量降壓的內(nèi)涵降壓效果----關(guān)注血壓降低本身降壓降壓的持久性降壓的MorningPeakPhenomenaofHBP

高血壓“晨峰現(xiàn)象”TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983MorningPeakPhenomenaofHBP

1Mulcahyetal.Lancet.1988;2:755–759;2Tayloretal.AmHeartJ.1989;118:1098–1099;

3Marleretal.Stroke.1989;20:473–476;4Ogawaetal.Circulation.1989;80:1617–1626;Oshchepkovaetal.TerArkh2000;72:47–51猝死1急性心肌梗死1典型心絞痛s2靜息性心肌缺血1總?cè)毖?fù)荷1缺血性卒中3變異性心絞痛(02:00-04:00)4血小板聚集55、血壓晨峰現(xiàn)象06:00-12:00與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間一致1Mulcahyetal.Lancet.1988;2MorningpeakcrisisofBP&heartevents

血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險(xiǎn)”心肌缺血myocardialischemia心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心源性猝死Cardiogenicsuddendeath中風(fēng)strokeElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S清晨!MorningpeakcrisisofBP&he舉例：用藥配伍不當(dāng)病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120mmHg，正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg,Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時(shí)明顯，在160-150/100-90mmHg范圍；心超示左心室肥厚:IVS及PW均為13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒。舉例：用藥配伍不當(dāng)病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年診斷：高血壓3級(jí)、極高危。診斷：調(diào)整藥物治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg左右，隨訪1年平穩(wěn)。同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。調(diào)整藥物治療：病例分析與點(diǎn)評(píng)：

（1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦--最長(zhǎng)效的ARB和CCB、療效24小時(shí)、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代謝。

近年，沙坦（ARB）類(lèi)藥物對(duì)心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級(jí)預(yù)防等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。病例分析與點(diǎn)評(píng)：病例分析與點(diǎn)評(píng)：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對(duì)血糖和血脂的影響很小。

但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用。

前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。病例分析與點(diǎn)評(píng)：謝謝謝謝高血壓合理用藥

高血壓合理用藥

高血壓新定義高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素

ASH，2005.5.16

VHPVasculardiseaseHypertensionPrevention高血壓新定義高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于ASH，20降壓治療的核心理念：降壓達(dá)標(biāo),減少事件降壓達(dá)標(biāo)減少事件根本關(guān)鍵目的收益降壓治療的核心理念：降壓達(dá)標(biāo),減少事件降壓減少根本關(guān)鍵目的1、高血壓治療四大目標(biāo)

長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡——循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量1、高血壓治療四大目標(biāo)長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平血壓目標(biāo)

所有患者<140/90<140/90糖尿病/腎病<130/80(DM)<130/80冠心?。?30/80mmHg

(2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140可適當(dāng)靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150mmHg以下血壓目標(biāo)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害2007歐洲高血壓指南高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，O

降壓治療與心血管危險(xiǎn)控制基本觀點(diǎn)

臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期有效降壓治療能減少30%-50%心腦血管病發(fā)生率。降壓治療的益處主要來(lái)自血壓降低本身，也存在降壓外作用（10-15%？）。益處大小受患者心血管危險(xiǎn)程度、血壓控制目標(biāo)水平、藥物的不利作用的影響。降壓治療與心血管危險(xiǎn)控制臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期有效降壓治療能2、治療策略（中國(guó)）幾周內(nèi)逐漸降血壓至目標(biāo),更長(zhǎng)/更短期間？推薦長(zhǎng)效藥物制劑，持續(xù)24小時(shí)、T/P>50%，Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合制定個(gè)性化方案：2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法2、治療策略（中國(guó)）

治療策略啟動(dòng)高血壓的治療條件

2005年高血壓指南檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷低危

觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療

中危如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周由醫(yī)生決定何時(shí)開(kāi)始藥物治療高危、很高危

立即藥物治療

所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療治療策略2005年高血壓指南檢查病人、危險(xiǎn)3、藥物治療戰(zhàn)略理念3-1用藥模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

3、藥物治療戰(zhàn)略理念3-1用藥模式：3-2常用五類(lèi)藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利)ARB(沙坦)鈣拮抗劑：CCB(地平等)利尿劑(噻嗪等)Beta阻滯劑：BB(洛爾等)3-2常用五類(lèi)藥物及其配方：ESC/ESH指南推薦聯(lián)合ESC/ESH2003ESC/ESH2007實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類(lèi)藥物有益。實(shí)線代表推薦的組合ESC/ESH指南推薦聯(lián)合ESC/ESH2003ESC/E3-32007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合:

①噻嗪類(lèi)利尿劑與ACEI，②噻嗪類(lèi)利尿劑與ARB，③鈣拮抗劑與ACEI，④鈣拮抗劑與ARB，⑤鈣拮抗劑與噻嗪類(lèi)利尿劑，⑥β-受體阻滯劑與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。

3-32007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合:4特殊人群用藥：4-1強(qiáng)適應(yīng)證（2003JNC7）

利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心衰

O MI后 O O O

CAD高危 O

ODM

O慢性腎病 O O

O O預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) O O

O O4特殊人群用藥：4-2、2007歐洲高血壓指南:

長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑：沒(méi)有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。

4-2、2007歐洲高血壓指南:中國(guó)高血壓人群臨床特點(diǎn)約1/10男性患者有嗜酒行為最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)老年人所占比例很高中國(guó)高血壓人群臨床特點(diǎn)約1/10男性患者有嗜酒行為最主要的心中國(guó)大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273百分比(%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0中國(guó)大陸人群高血壓控制率ReynoldsK,etal.中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人群高血壓控制率

(2003年抽樣調(diào)查資料)知曉率治療率控制率59%79%47%64%21%29%百分比(%)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人群高血壓控制率知曉率治療率控制率59%79%4CCB:中國(guó)人群使用最多的降壓藥種類(lèi)imschpa2007q2mat香港大陸臺(tái)灣CCB:中國(guó)人群使用最多的降壓藥種類(lèi)imsc鈣拮抗劑治療高血壓的長(zhǎng)處

老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體抗炎藥不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動(dòng)脈粥樣硬化作用強(qiáng)效降壓鈣拮抗劑治療高血壓的長(zhǎng)處老年和低腎素活性患者有較好降壓療效CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿劑存在類(lèi)效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”2007AHA高血壓冠心病降壓治療的建議

---不同CCB差別很大CliveRosendorffetal.Circul苯磺酸氨氯地平:臨床研究和循證證據(jù)

最豐富的CCB苯磺酸氨氯地平硝苯地平控釋片非洛地平緩釋片PUBMED索引文獻(xiàn)數(shù)量***ESH/ESC高血壓指南*檢索關(guān)鍵詞：分別用amlodipine、nifedipinegits、felodipineextendedrelease在PubMed檢索；檢索日期：2008年3月12日252923813640處8處11處苯磺酸氨氯地平研究硝苯地平控釋片研究非洛地平緩釋片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平臨床研究高達(dá)40處ESH/ESC高血壓指南苯磺酸氨氯地平:臨床研究和循證證據(jù)

最豐富的CCB苯磺酸硝苯苯磺酸氨氯地平:不同的國(guó)家，共同的選擇應(yīng)用比例0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美國(guó)德國(guó)法國(guó)意大利日本韓國(guó)苯磺酸氨氯地平硝苯地平控釋片非洛地平緩釋片IMS2007Q4MAT苯磺酸氨氯地平:不同的國(guó)家，共同的選擇應(yīng)用比例0.0%24-2、2007歐洲高血壓指南:

ACEI：ACEI優(yōu)先適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等4-2、2007歐洲高血壓指南:ACEI類(lèi)藥物的絕對(duì)禁忌證妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACEI類(lèi)藥物的絕對(duì)禁忌證妊娠4-3：特殊人群的降壓治療

冠心病和心衰患者的降壓治療對(duì)心梗存活患者早期應(yīng)用受體阻滯劑．ＡＣＥ抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ＡＲＢＳ）可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率．伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進(jìn)行降壓治療也可獲益．不同藥物及聯(lián)合用藥（包括鈣拮抗劑）的益處可能與血壓下降程度有關(guān)有研究顯示，最初血壓＜140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低時(shí)具有一定益處．舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見(jiàn)，預(yù)后不良．目前尚無(wú)證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢(shì)．4-3：特殊人群的降壓治療

冠心病和心衰患者的降壓治療對(duì)心梗糖尿病人的降壓治療血糖控制對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要．在這些患者中，糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)為血漿空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血紅蛋白<6.5%.糖尿病人的降壓治療血糖控制糖尿病人的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，２型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入．目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg,而血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療．為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物．常需聯(lián)用２種或２種以上的降壓藥物．現(xiàn)有證據(jù)顯示，降壓對(duì)腎臟具有保護(hù)效應(yīng)－－延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進(jìn)展．糖尿病人的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥糖尿病人的降壓治療ARB應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類(lèi)藥物單藥治療既可達(dá)標(biāo)，則首選此療法．出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療．ARB具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物．治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，包括使用他汀類(lèi)藥物．因?yàn)榛颊甙l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓．糖尿病人的降壓治療ARB應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類(lèi)藥物單腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)．防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求：－嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg,若尿蛋白>1g/d，則應(yīng)更低）；－降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常．

為了達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）．腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)腦血管病患者的降壓治療在有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者中,降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率,也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn).降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值個(gè)體均有益.目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg.臨床試驗(yàn)證實(shí)，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓．目前在ＡＣＥ抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用利尿劑和常規(guī)治療或在這些治療基礎(chǔ)之上應(yīng)用方面獲得了較多的臨床試驗(yàn)資料．腦血管病患者的降壓治療在有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者中老年人的降壓治療在年齡≥60歲,存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)表明,降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率.起始藥物可以選擇噻嗪類(lèi)利尿劑,鈣拮抗劑,血管緊張素受體拮抗劑,ACE抑制劑和受體阻滯劑,這與通用指南一致.起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應(yīng)較緩慢,因?yàn)槔夏耆顺霈F(xiàn)不良反應(yīng)的可能性較大,尤其是高齡和體弱的患者.老年人的降壓治療在年齡≥60歲,存在收縮期-舒張期高血壓或單老年人的降壓治療降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即<140/90mmHg或更低水平（如能耐受）許多老年患者需使用２種或２種以上的藥物控制血壓，而實(shí)現(xiàn)收縮壓降至140mmHg以下可能有難度.應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素,靶器官損害以及老年人中常見(jiàn)的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物.鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓.降壓治療是否有益于年齡≥80歲的人群尚無(wú)定論,然而當(dāng)患者達(dá)80歲時(shí),若原有的治療有效且耐受性良好,則不應(yīng)中斷.老年人的降壓治療降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即<140/90mm相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療抗血小板治療有心血管事件病史的高血壓患者，若無(wú)過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療（特別是低劑量的阿司匹林治療）５０歲以上，無(wú)心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療．經(jīng)研究證實(shí)，在上述各種情況下，這種干預(yù)治療均有良好的獲益／風(fēng)險(xiǎn)比（心梗發(fā)生率的下降大于出血風(fēng)險(xiǎn)）為了將出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，應(yīng)在血壓控制良好后開(kāi)始抗血小板治療．相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療抗血小板治療ACC2008年會(huì)絡(luò)活喜全新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)震撼揭幕ACC2008年會(huì)結(jié)論（1）在研究進(jìn)展到60%時(shí),提前到達(dá)預(yù)先設(shè)定的有效性指標(biāo),因此研究提前中止.平均研究觀察30個(gè)月后,總體血壓控制率從37%

增加到80%平均SBP從145

下降到<130mmHg50%

患者只用單藥復(fù)方治療控制血壓.經(jīng)過(guò)平均39月的隨訪,CCB+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑CV發(fā)病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一級(jí)硬終點(diǎn)(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)結(jié)論（1）在研究進(jìn)展到60%時(shí),提前到達(dá)預(yù)先設(shè)定的有效性絡(luò)活喜/ACEI聯(lián)合治療更顯著降低心血管發(fā)病率和死亡率KennethJamersonetal.57thannualscientificsessionofACC

至首發(fā)CV事件的時(shí)間(天)主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率；中期數(shù)據(jù)2008年3月累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5733)ACEI/絡(luò)活喜(n=5713)650526P=0.0002.00.02.04.06.08.10.12.14.160200400600800100012001400危險(xiǎn)降低20%2008絡(luò)活喜/ACEI聯(lián)合治療更顯著降低心血管發(fā)病率和死亡率Ken結(jié)論（2）ACCOMPLISH研究采用的治療方案達(dá)到了非常卓越的血壓控制率，為成千上萬(wàn)高血壓患者的治療帶來(lái)了新的選擇ACCOMPLISH研究結(jié)果挑戰(zhàn)現(xiàn)有指南中以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案

DHP-CCB（如絡(luò)活喜）會(huì)被推薦為高血壓治療策略中必不可少的一部分結(jié)論（2）ACCOMPLISH研究采用的治療方案達(dá)到了非常降壓效果----關(guān)注血壓降低本身降壓質(zhì)量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降壓效果高質(zhì)量降壓的內(nèi)涵降壓效果----關(guān)注血壓降低本身降壓降壓的持久性降壓的MorningPeakPhenomenaofHBP

高血壓