呼吸機(jī)相關(guān)事件監(jiān)測(cè)方案

呼吸機(jī)相關(guān)事件監(jiān)測(cè)方案呼吸機(jī)相關(guān)事件監(jiān)測(cè)方案呼吸機(jī)相關(guān)事件監(jiān)測(cè)方案資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月呼吸機(jī)相關(guān)事件監(jiān)測(cè)方案版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)事件多中心監(jiān)測(cè)調(diào)查方案版本號(hào)：2013-02一、調(diào)查目的機(jī)械通氣患者除了可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）外，還可能發(fā)生肺水腫、肺栓塞、氣胸和肺不張等并發(fā)癥，即機(jī)械通氣相關(guān)事件（VAE）。機(jī)械通氣患者的有效改善，并不是以預(yù)防感染為先，而是控制其他通過(guò)監(jiān)測(cè)和干預(yù)能夠控制的并發(fā)癥，比如：呼吸窘迫綜合癥、肺氣腫、肺水腫等。VAP在臨床上難于診斷，現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)不敏感也不準(zhǔn)確，因而造成了VAP監(jiān)測(cè)的缺陷，具體表現(xiàn)為：（1）VAP定義復(fù)雜，診斷耗時(shí)且難于操作；（2）VAP定義涉及較多主觀成分，比如影像學(xué)、分泌物和胸部聽(tīng)診等。這些指標(biāo)均無(wú)特異性，造成了VAP診斷的不統(tǒng)一、混亂。因此應(yīng)尋找客觀的替代監(jiān)測(cè)方法。VAE監(jiān)測(cè)是基于肺部的其它并發(fā)癥，而不僅僅是做醫(yī)院感染防控既往所關(guān)心的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎這一個(gè)并發(fā)癥，因而是一項(xiàng)全新的監(jiān)測(cè)策略。VAE分為四種情況：VAC（呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥）、IVAC（與感染有關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥）、疑診的VAP和擬診的VAP。其中VAC和IVAC的監(jiān)測(cè)依據(jù)客觀指標(biāo)（吸氧濃度、呼吸末正壓、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和抗菌藥物使用），容易操作實(shí)施，比VAP好界定。VAC和IVAC的監(jiān)測(cè)可能是一個(gè)有用的客觀監(jiān)測(cè)工具。本調(diào)查目的是了解監(jiān)測(cè)各類(lèi)VAE是否有價(jià)值和必要，評(píng)價(jià)發(fā)生各類(lèi)VAE的患者和未發(fā)生VAE的患者在ICU留住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物的使用、住院時(shí)間和死亡率等方面有無(wú)差異。盡管VAE的發(fā)生率目前還沒(méi)研究有干預(yù)措施能降低VAE的發(fā)生率，但因VAE（尤其是VAC和IVAC）監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單、易行客觀和與不良預(yù)后一致等，使它成為繼VAP之后，對(duì)于保障機(jī)械通氣患者的護(hù)理安全和質(zhì)量評(píng)價(jià)的一項(xiàng)有前景的指標(biāo)參數(shù)。二、調(diào)查對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下所有3條）：1、使用機(jī)械通氣2天以上；2、入住ICU留置機(jī)械通氣≥48小時(shí)的；3、年齡≥18歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下任意1條）：1、非機(jī)械通氣患者，如非侵入性正壓通氣等；2、高頻通氣或ECMO；3.年齡<18歲；4、機(jī)械通氣后FiO2（吸氧濃度）或PEEP（呼氣末正壓）不斷增加而病情尚沒(méi)有穩(wěn)定的患者。注：使用NO（一氧化氮）進(jìn)行機(jī)械通氣者不是排除標(biāo)準(zhǔn)。三、相關(guān)定義VAE是有目的的識(shí)別留置機(jī)械通氣患者所發(fā)生的顯著的和機(jī)械通氣有關(guān)的事件和相關(guān)并發(fā)癥。其包括四方面：呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥（VAC）、與感染有關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥（IVAC）、疑診的VAP（可能的VAP）和擬診的VAP（很可能的VAP）。（1）VAC是指在病人每日的最低PEEP或FiO2保持穩(wěn)定或逐日降低的狀態(tài)維持2天以上，之后連續(xù)2天以上出現(xiàn)每日最低PEEP升高≥3cmH2O或每日最低FiO2升高≥20%。（2）IVAC是指在機(jī)械通氣的第3天或3天以后，并且在氧合開(kāi)始惡化的前后2天內(nèi)，患者同時(shí)符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1）體溫>38℃或<36℃，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12000個(gè)/mm3；2）開(kāi)使用新的抗菌藥物，且連續(xù)使用時(shí)間≥2天。（3）疑診VAP是指在機(jī)械通氣的第3天或3天后，并且在氧合開(kāi)始惡化的前后2天內(nèi)，符合以下條件之一：1）膿性呼吸道分泌物（來(lái)自一個(gè)或多個(gè)樣本）每低倍鏡視野（放大100倍）中含有≥25中性粒細(xì)胞且≤10鱗狀上皮細(xì)胞。2）痰、氣管抽出物、支氣管肺泡灌洗、肺組織或保護(hù)性毛刷的（定量，半定量-定量或定性）培養(yǎng)為陽(yáng)性。但需除外口咽部的正常菌群、念珠菌或其他酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌。（4）擬診VAP是指在機(jī)械通氣的第3天或3天以后，并且在氧合開(kāi)始惡化的前后2天內(nèi)，符合以下條件之一：1）膿性呼吸道分泌物（來(lái)自一個(gè)或多個(gè)樣本）：氣管抽出物培養(yǎng)陽(yáng)性，≥105CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果；支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)陽(yáng)性，≥104CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果；肺組織培養(yǎng)陽(yáng)性，≥104CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果；保護(hù)性毛刷培養(yǎng)陽(yáng)性，≥103CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果。2）以下任一條（不需要有膿性呼吸道分泌物）：胸水培養(yǎng)（通過(guò)胸穿或者初次安置胸腔引流管時(shí)取樣，而非從留置的胸腔引流管采樣）陽(yáng)性；肺組織病理學(xué)陽(yáng)性；軍團(tuán)菌診斷實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；呼吸道分泌物檢測(cè)流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒或冠狀病毒陽(yáng)性。備注：患者在住院期間可能發(fā)生多次VAE，但從第一次VAE出現(xiàn)第一天起的14天以內(nèi)的其他VAE都不再重復(fù)計(jì)算（也就是僅算為1次VAE）。但在上一次VAE出現(xiàn)第一天起的14天后，如果再次出現(xiàn)VAE，則算為一次新的VAE。四、觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)：VAC、IVAC、疑診VAP和擬診VAP的發(fā)生率和死亡率。評(píng)價(jià)指標(biāo)：調(diào)查對(duì)象在ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總的住院時(shí)間、出ICU時(shí)的預(yù)后（存活、死亡）、出院時(shí)的預(yù)后（存活、死亡）及抗菌藥物使用情況。五、調(diào)查方法（一）前期準(zhǔn)備工作本項(xiàng)目先將通過(guò)華西醫(yī)院倫理中心進(jìn)行倫理審批。調(diào)查開(kāi)始前將調(diào)查的目的和方法與ICU病室主任及微生物室說(shuō)明，取得支持和配合。培訓(xùn)參與項(xiàng)目調(diào)查ICU科室的醫(yī)護(hù)人員，掌握VAC、IVAC、疑診VAP和擬診VAP的定義、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo)，以利于調(diào)查工作順利進(jìn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確收集。（二）調(diào)查方法1、調(diào)查對(duì)象與時(shí)間：2013年3月至2013年5月年齡18歲以上、通氣時(shí)間大于48小時(shí)的患者。2、調(diào)查方法（1）調(diào)查期間所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均列為調(diào)查對(duì)象。（2）調(diào)查表（見(jiàn)附件）可由感控專(zhuān)職人員填寫(xiě)；人員需盡可能固定。（3）記錄患者每日最低FiO2和PEEP；并根據(jù)VAC、IVAC、疑診VAP和擬診VAP的定義判斷是否發(fā)生了VAC、IVAC、疑診VAP和擬診VAP。（4）與VAC、IVAC、疑診VAP和擬診VAP患者相關(guān)的臨床診斷可查看醫(yī)生病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護(hù)士了解患者情況等，以明確與VAC患者相關(guān)的臨床診斷。（5）感控專(zhuān)職人員應(yīng)持續(xù)觀察每一個(gè)被調(diào)查的ICU患者；患者轉(zhuǎn)出ICU后，需繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)。（6）每個(gè)納入的調(diào)查對(duì)象無(wú)論是否發(fā)生VAC，均需填寫(xiě)調(diào)查表。

呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAE）監(jiān)測(cè)方法患者持續(xù)的或逐漸改善的呼吸狀況，F(xiàn)iO2或PEEP穩(wěn)定或逐漸降低的時(shí)間≥2天。↓持續(xù)的或逐漸改善的呼吸狀況，患者至少有以下一項(xiàng)逐漸惡化的氧合指標(biāo)：1）每天的FiO2≥基線周期每日最小FiO2的（20%），并且維持時(shí)間≥2天。2）每天的最小PEEP≥基線周期每日最小PEEP3cmH2O水柱，并且維持時(shí)間≥2天?！粑鼨C(jī)相關(guān)并發(fā)癥（VAC）指在機(jī)械通氣的第3天或3天以后，并且在氧合開(kāi)始惡化的前后2天內(nèi)，患者同時(shí)符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1）體溫>38℃或<36℃，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12000個(gè)/mm3；2）開(kāi)使用新的抗菌藥物，且連續(xù)使用時(shí)間≥2天?！c感染有關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥（IVAC）↓呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者符合VAC和IVAC標(biāo)準(zhǔn)疑診VAP擬診VAP膿性呼吸道分泌物：每低倍鏡視野中含有≥25中性粒細(xì)胞且≤10鱗狀上皮細(xì)胞。膿性呼吸道分泌物且以下任一培養(yǎng)陽(yáng)性氣管抽出物支氣管肺泡灌洗或者肺組織以下任一培養(yǎng)陽(yáng)性保護(hù)性毛刷痰或者氣管抽出物以下任一情況支氣管肺泡灌洗胸水培養(yǎng)陽(yáng)性肺組織肺組織病理學(xué)陽(yáng)性保護(hù)性毛刷軍團(tuán)菌診斷實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性呼吸道分泌物檢測(cè)病毒陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果需除外口咽部的正常菌群、念珠菌或其他酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌。六、調(diào)查數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)1、各率的計(jì)算：使用呼吸機(jī)患者中發(fā)生VAC的人數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥率(VAC)＝×1000‰同期患者使用呼吸機(jī)患者日數(shù)使用呼吸機(jī)患者中發(fā)生IVAC的人數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥率(IVAC)＝×1000‰同期患者使用呼吸機(jī)患者日數(shù)使用呼吸機(jī)患者中肺部感染人數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率(VAP)=×1000‰同期患者使用呼吸機(jī)患者日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)呼吸機(jī)使用率＝患者住院日數(shù)2、調(diào)查期間患者入院總數(shù)，接受機(jī)械通氣人數(shù)及調(diào)查對(duì)象的一般情況；3、調(diào)查對(duì)象基線特征分析、發(fā)生VAE患者病因統(tǒng)計(jì)及從安置機(jī)械通氣到發(fā)生VAE的平均天數(shù)和中位數(shù)；4、發(fā)生VAE和未發(fā)生VAE的患者在ICU的住院時(shí)間、總的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率和抗菌藥物的使用量有無(wú)統(tǒng)計(jì)差異分析；5、統(tǒng)計(jì)分析VAE患者的病原學(xué)情況；調(diào)查對(duì)象抗菌藥物使用種類(lèi)、量統(tǒng)計(jì)分析。

多中心VAE監(jiān)測(cè)調(diào)查表編號(hào)醫(yī)院ICU名稱(chēng)調(diào)查者填表日期月日姓名住院號(hào)性別：男女年齡歲入院日期1年月日入ICU日期1年月日出院日期1年月日在ICU停留天本次住院時(shí)間天APACHEII評(píng)分：入ICU時(shí)分；出ICU時(shí)分出院診斷_____________；_____________；_____________；_____________2.機(jī)械通氣：次數(shù)次；始于月日；停于月日或未停通氣時(shí)間天方式插管切開(kāi)插管后切開(kāi)，切開(kāi)于月日3.VAE：有無(wú)出現(xiàn)于月日發(fā)生地點(diǎn)ICU其他VAE類(lèi)型：VACIVAC疑診VAP擬診VAP診斷依據(jù)：患者每日的最低PEEP或FiO2保持穩(wěn)定或逐日降低狀態(tài)≥2天后VAC：連續(xù)≥2天出現(xiàn)每日最低PEEP↑≥3cmH2O或最低FiO2↑≥20%。IVAC：體溫>38℃或<36℃或白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12000個(gè)/mm3并且使用新的抗菌藥物，且連續(xù)使用時(shí)間≥2天。疑診VAP擬診VAP膿性呼吸道分泌物：每低倍鏡視野中含有≥25中性粒細(xì)胞且≤10鱗狀上皮細(xì)胞。膿性呼吸道分泌物且以下任一培養(yǎng)陽(yáng)性氣管抽出物支氣管肺泡灌洗或者肺組織以下任一培養(yǎng)陽(yáng)性保護(hù)性毛刷痰或者氣管抽出物以下任一情況支氣管肺泡灌洗胸水培養(yǎng)陽(yáng)性肺組織肺組織病理學(xué)陽(yáng)性保護(hù)性毛刷軍團(tuán)菌診斷實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性4.VAP病原學(xué)（填陽(yáng)性結(jié)果）呼吸道分泌物檢測(cè)病毒陽(yáng)性送檢日期1月日；送檢日期2月日；送檢日期3月日標(biāo)本名稱(chēng)1；標(biāo)本名稱(chēng)2；標(biāo)本名稱(chēng)3病原體1；病原體2；病原體35.在ICU期間使用抗菌藥物情況：使用是否；始于1年月日；停于月日或未停；共用天；在診斷VAE兩天前使用是否診斷VAC前后兩天內(nèi)使用新的抗菌藥物是否；新藥物連續(xù)使用最長(zhǎng)天6.預(yù)后：出ICU時(shí)預(yù)后死亡放棄治療（預(yù)后差）存活出院時(shí)預(yù)后死亡放棄治療（預(yù)后差）存活入ICU起30天時(shí)預(yù)后死亡存活死亡于月日死亡與VAE相關(guān)是否

PEEP和FiO2監(jiān)測(cè)記錄日期PEEPcmH2OFiO2(%)VAC(是否)抗菌藥物使用名稱(chēng)、途徑、是否用于VAE微生物標(biāo)本送檢標(biāo)本類(lèi)型、結(jié)果(陰性/菌名)

多中心ICUVAE監(jiān)測(cè)調(diào)查表填寫(xiě)說(shuō)明要求登記調(diào)查期間所有納入的病例，無(wú)論是否發(fā)生VAE均需要填寫(xiě)。編號(hào)：自行編號(hào)，不得重復(fù)如果出院診斷超過(guò)4個(gè)，則在僅寫(xiě)前4個(gè)。機(jī)械通氣情況：機(jī)械通氣是指侵入性機(jī)械通氣，不包括無(wú)創(chuàng)通氣。如果患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)仍在接受機(jī)械通氣則繼續(xù)追蹤直到機(jī)械通氣停止或患者出院或死亡。機(jī)械通氣的次數(shù)：如果患者停止機(jī)械通氣24小時(shí)內(nèi)又再度接受機(jī)械通氣，則算作一次機(jī)械通氣；如果再度通氣的間隔時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，則算作新的一次機(jī)械通氣。切開(kāi)于月日僅在選擇插管后切開(kāi)才需要填寫(xiě)。VAE：選擇VAC、IVAC、疑診VAP和擬診VAP中最嚴(yán)重的一種（嚴(yán)重程度按前面所列順序），如：患者同時(shí)滿足VAC和IVAC時(shí)，選IVAC、VAE診斷地點(diǎn)如在ICU之外，需要注明具體病房。注意：如果患者是在A病房（如ICU）轉(zhuǎn)入B病房的當(dāng)天或第二天發(fā)生VAE，則發(fā)生地點(diǎn)應(yīng)為A病房而非B。疑診和擬診VAP診斷依據(jù)中的標(biāo)本應(yīng)在VAE出現(xiàn)的前后兩天內(nèi)，超出這一時(shí)間段的標(biāo)本不能計(jì)算在內(nèi)。VAP的病原學(xué)：僅填寫(xiě)陽(yáng)性結(jié)果?？咕幬锇拐婢涂辜?xì)菌藥物，但不含抗結(jié)核、抗病毒和抗寄生蟲(chóng)藥物。抗菌藥物使用是指靜脈、肌注、口服或經(jīng)呼吸道（包括經(jīng)鼻咽部或口咽部，如霧化），不包括局部使用（如傷口處使用等）或腹腔注射或使用抗菌藥物封管等。更換如果同時(shí)使用一種以上的新抗菌藥物，計(jì)算連續(xù)使用時(shí)間最長(zhǎng)的那種藥物，將其使用天數(shù)填入格內(nèi)。預(yù)后中放棄治療（預(yù)計(jì)預(yù)后差）是指因?yàn)椴∏閲?yán)重，患者家屬要求自動(dòng)出院放棄治療，預(yù)計(jì)死亡可能性大的情況。如果患者病情好轉(zhuǎn)，但家屬因經(jīng)濟(jì)或其他原因要求自動(dòng)出院，則歸入存活。

PEEP和FiO2監(jiān)測(cè)記錄填寫(xiě)說(shuō)明VAC(是否)：填寫(xiě)是或否.抗菌藥物使用名稱(chēng)、途徑、是否用于VAE：（1）抗菌藥物包括抗真菌和抗細(xì)菌藥物，但不含抗結(jié)核、抗病毒和抗寄生蟲(chóng)藥。（2）抗菌藥物使用是指靜脈、肌注、口服或經(jīng)呼吸道（包括經(jīng)鼻咽部或口咽部，如霧化），不包括局部使用（如傷口處使用）或腹腔注射或使用抗菌藥物封管等。（3）抗菌藥物須填寫(xiě)通用名而非商品名（如泰能應(yīng)為亞胺培南）。（4）途徑：包括：靜脈、肌注、口服和呼吸道。（5）抗菌藥物使用如果是用于VAE則填是，否則為否。（6）患者在同一天可能接受多種抗菌藥物，每個(gè)抗菌藥物均需填寫(xiě)藥名、途徑和是否用于VAE。不同藥物見(jiàn)用分號(hào)分隔。（7）本欄填寫(xiě)舉例：頭孢哌酮/舒巴坦、靜脈、是；米諾環(huán)素、口服、是；萬(wàn)古霉素、靜脈、否。表示靜脈聯(lián)合使用頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素治療VAE，而同時(shí)還在靜脈使用萬(wàn)古霉素用于其他原因。微生物標(biāo)本送檢標(biāo)本類(lèi)型、結(jié)果