草莓危重癥患者的營養(yǎng)治療

關(guān)于草莓危重癥患者的營養(yǎng)治療第1頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六第一部分第2頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六10%重度營養(yǎng)不良60%30%輕到中度營養(yǎng)不良營養(yǎng)狀況基本正常病人住院病人的營養(yǎng)不良第3頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

45%50%80%85%呼吸道疾病老年病人炎性腸炎惡性腫瘤

70--100%創(chuàng)傷危重第4頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六合成代謝下降4營養(yǎng)不良的原因吸收不良食欲減退122008Thecauseof

malnutrition.

分解代謝增加5丟失增加3第5頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六危重病人營養(yǎng)支持治療的目的1、維護細胞正常代謝2、支持組織器官功能5、修復組織器官結(jié)構(gòu)保證瘦體組織促進病人康復3、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能4、參與機體生理功能維持氮平衡第6頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六6營養(yǎng)不良對患者的影響治療的耐受性降低生活質(zhì)量低下延長住院時間并發(fā)癥增多生存率下降住院病人必須重視營養(yǎng)支持治療√第7頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六危重病人的營養(yǎng)治療應(yīng)盡早開始01需要考慮各受損器官的耐受能力02治療方案個體化，并動態(tài)調(diào)整

03危重病人營養(yǎng)治療的原則第8頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六蛋白質(zhì)10--12%維生素膳食纖維礦物質(zhì)

fatcarbohydratevitaminDietaryfiberproteinMineralsubstance脂肪20—30%碳水化合物55—65%水病人需要什么營養(yǎng)第9頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六危重病人能量補充原則急性應(yīng)激期應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則20—25kcal/kgd應(yīng)激與代謝穩(wěn)定后，能量應(yīng)適當增加30—35kcal/kgd第10頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六基礎(chǔ)能量消耗H-B熱量計算公式女性男性BEE=66.4730+13.7516*體重+5.0033*身高-6.7550*年齡BEE=655.0955+9.5634*體重+1.8496*身高-4.6756*年齡一般需要量采用1.2—1.5×BEE第11頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持?2.營養(yǎng)風險篩查3.營養(yǎng)支持的途徑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估5.制劑的選擇6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第12頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六12第二部分

營養(yǎng)風險篩查第13頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

第14頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

主觀全面評定

（subjectiveglobalassessment，SGA）指標A級B級C級1、近期2周體重改變無/升高減少﹤5%減少﹥5%2、飲食改變無減少不進食/低能量流食3、胃腸道癥狀(持續(xù)2周）無/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴重惡心嘔吐4、活動能力改變無/減退能下床走動臥床5、應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6、肌肉消耗無輕度重度7、三頭肌皮脂厚度正常輕度減少重度減少8、踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C級或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良第15頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六是否是否是否是否

2、患者在過去3個月有體重下降嗎？

3、患者在過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？4、患者有嚴重的疾病嗎？

5、前白蛋白＜0.2g/l一、首次風險篩查，詢問的內(nèi)容并判斷1、BMI（kg/㎡）＜18.5結(jié)果判斷：以上任意問題回答為“是”，則直接進入第二步。如果所有問題答案為“否”，可每周調(diào)查一次。是否NRS2002第16頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六031.沒有0分正常營養(yǎng)狀態(tài)2.輕度1分

3個月內(nèi)體重丟失﹥5%，或前白蛋白0.16—0.2g/l，或食物攝入比正常需要量低25—50%。3中度2分一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失﹥5%，或前白蛋白0.1—0.16g/l，或食物攝入比正常需要量低50—75%124.重度3分

BMI＜18.5且一般情況較差，或1個月體重丟失﹥5%（或3個月體重下降15%），或前白蛋白﹤0.08g/l，或前一周食物攝入比正常需要量低75—100%。二、最終篩查——評分一

營養(yǎng)狀況受損評分NRS2002第17頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六03沒有

0分正常營養(yǎng)需要量輕度1分需要量輕度提高：骨折，慢性疾病急性并發(fā)癥，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者。中度

2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，腦梗死，重度肺炎，血液惡性腫瘤患者12重度3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，ICU患者最終篩查——評分二

疾病嚴重程度評分NRS2002第18頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六最終篩查——評分三NRS2002第19頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六結(jié)果判斷：總分≧3分患者處于營養(yǎng)風險，應(yīng)開始制定營養(yǎng)計劃?？偡蜘?分每周復查營養(yǎng)風險篩查評分一評分三第20頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

營養(yǎng)支持治療是疾病治療中不可缺少的部分第21頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)支持治療的患者（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)支持治療理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r，應(yīng)及時或提前給予。及時補充優(yōu)于事后糾正第22頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)風險篩查?3.營養(yǎng)支持的途徑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估5.制劑的選擇6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第23頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六第三部分

營養(yǎng)支持的途徑第24頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)PN

腸內(nèi)營養(yǎng)EN

第25頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

腸道——正常的生理性途徑腸外——人為的治療性途徑

（非生理性）第26頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六營養(yǎng)支持途徑的選擇腸內(nèi)首選腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)并存腸外→腸外+腸內(nèi)→腸內(nèi)→口服第27頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸外營養(yǎng)的優(yōu)點從腸外供給機體需要的能量與營養(yǎng)素解決了胃腸功能障礙時營養(yǎng)供給的問題第28頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。第29頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

腸外營養(yǎng)制劑更好地吸收，減少管道連接、輸液瓶，減少敗血癥發(fā)生維生素微量元素水電介質(zhì)脂肪乳40—50%Contents碳水化合物50—60%氨基酸/蛋白質(zhì)g/kg?day腸外營養(yǎng)主要營養(yǎng)素最好采用“全和一”方式輸注第30頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸外營養(yǎng)不足之處臟器系統(tǒng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥導管相關(guān)并發(fā)癥1、機械性并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥3、中心靜脈導管拔除意外綜合癥1、糖代謝紊亂、2、脂肪代謝紊亂3、營養(yǎng)不夠全面，電解質(zhì)微量元素缺乏

1、肝膽系統(tǒng)（膽汁淤積性肝功能不全）2、曠置腸道（腸粘膜萎縮失功）

配置復雜，價格昂貴第31頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)第32頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六32腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥1、吞咽和咀嚼困難患者2、意識障礙或昏迷、無進食能力患者3、超高代謝（嚴重燒傷、創(chuàng)傷、感染，多發(fā)骨折等）4、胃腸疾?。ㄎ改c瘺、短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺疾病等）5、結(jié)腸肛腸術(shù)前準備，術(shù)前營養(yǎng)不良6、化療放療患者第33頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動增進門靜脈血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌移位第34頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)的不足早期病人不宜耐受初期管理較繁復第35頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥1、胃腸道完全梗阻或蠕動嚴重減慢的患者。2、小腸廣泛切除術(shù)后6—8周。3、嚴重應(yīng)激、麻痹性腸梗阻、上消化道大出血、頑固性嘔吐及腹瀉急性期，不宜過早給與。4、嚴重吸收不良患者及衰弱患者，應(yīng)先給與一段時期腸外營養(yǎng)，改善小腸酶活動力，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)慎重。第36頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項1、3個月內(nèi)嬰兒不能耐受要素膳。2、短腸綜合征應(yīng)先應(yīng)用腸外營養(yǎng)4—6周后，始能逐漸增加要素膳，使小腸逐漸適應(yīng)。3、胃切除術(shù)后不能耐受高滲液體要素膳，易引起傾倒綜合征，可空腸滴注低濃度要素膳。4、消化道出血患者禁用。5、空腸瘺患者無論在瘺上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因其缺乏足夠的吸收面積。第37頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項6、處于嚴重代謝應(yīng)激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不可過早應(yīng)用要素膳。7、嚴重吸收不良患者，應(yīng)先應(yīng)用腸外營養(yǎng)，以后視病情逐漸增加要素膳。8、糖尿病患者不適用高糖要素膳。9、先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，肝腎衰竭的患者，不宜采用基本治療要素膳，而應(yīng)結(jié)合病情采用特殊治療要素膳。第38頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸粘膜屏障障礙腸粘膜屏障障礙淋巴門靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、細菌易位MODS第39頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

應(yīng)激后腸道是一中心器官

GUT:acentralorganafterstress胃腸道是MODS的發(fā)動機

GIT:the“motor”oftheMODS保護腸粘膜屏障是危重疾病治療措施之一防治細菌易位所導致的繼發(fā)性感染、MODS第40頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

腸粘膜細胞具有需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特點腸外營養(yǎng)不具備這些因此——第41頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)EN營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用,更符生理、費用低廉外，更顯示有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，防止細菌移位的優(yōu)點?？尚邪踩灾С中ЧM用腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)越性對比第42頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

第43頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六鼻胃管術(shù)中胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)術(shù)中空腸造口鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)口服腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑第44頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

第45頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)風險篩查3.營養(yǎng)支持的途徑?4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估5.制劑的選擇6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第46頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六第四部分腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估第47頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到30－45度頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性第48頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度第49頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受第50頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)風險篩查3.營養(yǎng)支持的途徑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估?5.制劑的選擇6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第51頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六第五部分

制劑的選擇第52頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六預消化疾病導向型1預消化配方（短肽+氨基酸）：適用于胃腸道有部分消化功能者，也可用于腸內(nèi)營養(yǎng)開始的過渡，胰腺炎，腸瘺，短腸綜合征等。2、整蛋白配方.

:適用于胃腸道消化功能正常者；勻漿膳：腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能3.組件制劑谷氨酰胺、乳清蛋白、膳食纖維、維生素、微量元素、粉末油脂整蛋白/勻漿膳組件制劑4.疾病導向型腫瘤、肺病、肝衰竭、腎衰竭、膽道、胰腺腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類第53頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六根據(jù)患者胃腸道功能，合理的選用合適的營養(yǎng)配方

01根據(jù)患者疾病或身體狀況要求能量的攝入選擇合理的營養(yǎng)配方02如何選擇配方第54頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六初次使用腸內(nèi)營養(yǎng)使用低脂或短肽型配方更易胃腸道耐受無需消化直接吸收調(diào)節(jié)胃腸道功能維護腸黏膜屏障功能、提高機體免疫力也適合消化道功能不全或受損的患者第55頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)風險篩查3.營養(yǎng)支持的途徑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估5.制劑的選擇?6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第56頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六第六部分腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第57頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法推注法—用注射器將準備好的營養(yǎng)制劑在一定時間內(nèi)（容量＞50ml）緩慢推注。推注的速度不能快于30ml/min。此種方法多用于活動或不想連續(xù)使用喂養(yǎng)泵的患者。間隙滴注法—即24小時循環(huán)滴注，但其間予以休息。如輸注3小時，休息2小時；如此不斷重復。這種方法可讓患者有較大的活動度。連續(xù)性輸注—既不間斷輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，最長可達20小時。最好能用喂養(yǎng)泵輸注，當然沒有條件也可以采用重力滴注法，雖然不是很精確，但依然有效。第58頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六配方選擇或?qū)嵤┎划?；抗生素?yīng)用、細菌的感染等腹瀉返流吸入胃不能將食物排空或下送，食物在腸腔內(nèi)積聚而引起有吸入性肺炎史、不良精神狀態(tài)、神經(jīng)損害、缺乏咳嗽或惡心反射、機械通氣和年齡等。注意體位、抬高床頭，適度喂養(yǎng)可預防喂養(yǎng)時的常見問題過量的葡萄糖或蛋白質(zhì)供給，如伴水分供應(yīng)不充足，可導致體內(nèi)高滲狀態(tài)代謝并發(fā)癥第59頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六

輸注速度過快、營養(yǎng)液氣味難聞、高滲透壓、脂肪比例過高。惡心嘔吐腹脹胃排空延遲便秘特別是老年人胃動力差，易出現(xiàn)營養(yǎng)液胃內(nèi)殘留。

多因高齡、臥床、胃腸道動力差、水分及膳食纖維攝入不足。喂養(yǎng)時常見問題第60頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六喂養(yǎng)過程中常見問題【腹瀉】

定義每天一次水樣便至連續(xù)兩天每天超過500毫升軟便或水樣便。誤區(qū)：患者翻身或咳嗽時不能控制大小便時，不能算作是腹瀉。第61頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腹瀉的原因1、營養(yǎng)液滲透壓過高2、乳糖酶缺乏3、脂肪吸收不良4、營養(yǎng)液溫度過低5、低蛋白血癥（血漿白蛋白低于30g/L）6、綜合因素：如長期使用抗生素，腸道菌群失調(diào)；藥物營養(yǎng)液被污染等。第62頁，共71頁，2022年，5月20日，7點27分，星期六腹瀉的處理處理管飼病人腹瀉的步驟：（1）需排除與喂養(yǎng)無關(guān)的便秘和便失禁的可能性并送檢查。（2）引起腹瀉的藥物(如抗生素)。（3）腹瀉持續(xù)不緩解，應(yīng)停止喂養(yǎng)24小時，并觀察糞便情況。管飼的速度率應(yīng)調(diào)整到病人能夠耐受為止。第63頁，共71頁，20