wy-外科急腹癥的診斷及鑒別診斷課件

急腹癥的診斷及鑒別診斷

武漢協(xié)和醫(yī)院

彭萬勇

1h急腹癥的診斷及鑒別診斷1h急腹癥：

是腹部急性疾病的總稱，是指腹部或盆腔臟器因急性炎癥、穿孔、梗阻、絞窄、內(nèi)出血或血管栓塞等引起，以急性腹痛為突出癥狀，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。主要依靠外科手段處理的急腹癥稱為外科急腹癥

急腹癥的特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重，一旦診斷延誤，治療不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來嚴(yán)重死亡。因此，急腹癥的診斷和鑒別診斷是非常重要的。2h急腹癥：2h外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史，全面而細(xì)致的物理檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查是診斷外科急腹癥的基礎(chǔ)。3h外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史，全面而細(xì)致的物理檢查，急腹癥的定義急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）其特點(diǎn)是：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾患”——《外科學(xué)》第6版“……急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》蕭樹東主編4h急腹癥的定義急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性外科性腹痛婦科性腹痛內(nèi)科性腹痛（包括小兒）急腹癥急性腹痛（廣義急腹癥）5h外科性腹痛婦科性腹痛內(nèi)科性腹痛急腹癥急性腹痛5h外科急腹癥的分類體系

（復(fù)雜、多樣、很難全面涵蓋）按范圍局限性急性闌尾炎急性膽囊炎急性憩室炎彌漫性胃十二指腸潰瘍穿孔外傷性胃腸道或膽道破裂膿腫、結(jié)核、傷寒、克羅恩病、腫瘤等穿孔急性胰腺炎按是否有破裂出血肝破裂脾破裂腸系膜血管破裂按有否有血運(yùn)障礙單純梗阻性膽道結(jié)石泌尿系結(jié)石膽道蛔蟲病單純性腸梗阻血運(yùn)障礙性腸套疊腸扭轉(zhuǎn)閉襻性腸梗阻絞窄性疝腸系膜血管栓塞或血栓形成6h外科急腹癥的分類體系

（復(fù)雜、多樣、很難全面涵蓋）按范圍按有近年來急腹癥病譜變化的特點(diǎn)潰瘍病穿孔減少—PPI的廣泛應(yīng)用膽道疾病增多 飲食結(jié)構(gòu)變化，胰腺疾病增多 膽石病、飲酒、高脂血癥腫瘤病人增多 環(huán)境污染、免疫缺陷血管性疾病增多 動(dòng)脈粥樣硬化7h近年來急腹癥病譜變化的特點(diǎn)潰瘍病穿孔減少—PPI的廣泛應(yīng)用7病變部位及疼痛的體表投影8h病變部位及疼痛的體表投影8h常見的外科5大急腹癥胃十二指腸穿孔潰瘍病穿孔胃癌穿孔急性闌尾炎膽系疾病膽囊炎，膽囊結(jié)石膽管炎，膽總管結(jié)石腸梗阻粘連性梗阻腫瘤性梗阻胰腺炎膽源性胰腺炎酒精性胰腺炎高脂血癥胰腺炎9h常見的外科5大急腹癥胃十二指腸穿孔腸梗阻9h(一)病史1.既往病史：要求系統(tǒng)、詳細(xì)、真實(shí)和重點(diǎn)突出膽總管結(jié)石---黃疸史消化性潰瘍穿孔---胃十二指腸潰瘍病史；急性闌尾炎---右下腹反復(fù)疼痛史；粘連性腸梗阻---腹部手術(shù)史等。10h(一)病史1.既往病史：要求系統(tǒng)、詳細(xì)2.腹痛與分類腹痛是外科急腹癥所有表現(xiàn)中最常見、最重要的癥狀，是診斷外科急腹癥的重要依據(jù)。按神經(jīng)支配和傳導(dǎo)途徑不同可劃分為軀體性腹痛：內(nèi)臟性腹痛：感應(yīng)性腹痛：11h2.腹痛與分類腹痛是外科急腹癥所有表現(xiàn)中最常見、最軀體性腹痛

腹部脊神經(jīng)受刺激痛閾較低、痛覺敏感常伴腹膜刺激征定位明確植物神經(jīng)反射缺如或少見體檢特點(diǎn)：肌緊張、反跳痛12h軀體性腹痛腹部脊神經(jīng)受刺激痛閾較低、痛覺敏感12h內(nèi)臟性腹痛

內(nèi)臟神經(jīng)受刺激痛閾較高，對(duì)針刺和切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血和牽拉敏感疼痛廣而彌散，定位模糊疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)常伴植物神經(jīng)反射體檢特點(diǎn)：壓痛或深壓痛13h內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟神經(jīng)受刺激痛閾較高，對(duì)針刺和切割不敏感，對(duì)炎感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛或放射痛）常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛。該區(qū)域稱為海德氏帶（Head`sZones）14h感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛或放射痛）常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過1)腹痛的誘因詳細(xì)了解腹痛的誘因或發(fā)病時(shí)的情況，對(duì)診斷亦有重要幫助。餐后上腹劇痛---潰瘍急性穿孔的可能；脂餐或酒后腹痛---急性膽囊炎、急性胰腺炎的可能；外傷后腹痛---腹內(nèi)臟器破裂可能等。15h1)腹痛的誘因詳細(xì)了解腹痛的誘因或發(fā)病時(shí)的情況，對(duì)診斷亦有2）腹痛的時(shí)間開始腹痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間盡可能以小時(shí)計(jì)算而不應(yīng)粗略的以天數(shù)表示。潰瘍病穿孔---突發(fā)廣泛的上腹痛，隨后痛及全腹，穿孔８小時(shí)以上往往腹腔污染嚴(yán)重，一般僅作穿孔修補(bǔ)術(shù)；急性闌尾炎合并穿孔---多在２４小時(shí)以后；急性胰腺炎---尿淀粉酶多在發(fā)作后２４小時(shí)內(nèi)開始升高。16h2）腹痛的時(shí)間開始腹痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間盡可能以小時(shí)計(jì)算而不3）疼痛的性質(zhì)和主觀感覺a)陣發(fā)性絞痛：腹痛突發(fā)，迅即達(dá)到高峰，持續(xù)一定時(shí)間后可自行緩解，可反復(fù)發(fā)作---提示空腔臟器痙攣或梗阻，如腸梗阻、膽石癥，泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，是因平滑肌的間歇性強(qiáng)烈收縮而引起。b)持續(xù)性脹痛：持續(xù)不斷的脹感加鈍痛---提示腹內(nèi)臟器炎癥，如急性闌尾炎、盆腔炎、肝膿腫或麻痹性腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等，這種脹痛不伴平滑肌痙攣。c)持續(xù)性鈍痛：持續(xù)劇烈的刀割樣疼痛---多見于消化道潰瘍急性穿孔、急性重癥胰腺炎。d)持續(xù)性擰痛：突發(fā)、持續(xù)不斷劇烈的擰痛---多見于腸扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。17h3）疼痛的性質(zhì)和主觀感覺a)陣發(fā)性絞痛：腹痛突發(fā)，迅即達(dá)3）痛的性質(zhì)e)刺痛：如針刺樣，系發(fā)炎的漿膜互相摩擦而產(chǎn)生的一種疼痛---如腹膜炎、肝脾周圍炎等。f)鉆頂樣疼痛：多見于膽道蛔蟲引起的疼痛，系蛔蟲鉆膽時(shí)引起oddi氏括約肌痙攣所致。g)燒灼樣痛：多為胃酸內(nèi)容物刺激胃十二指腸粘膜所致。18h3）痛的性質(zhì)e)刺痛：如針刺樣，系發(fā)炎的漿膜互4)腹痛的部位和范圍腹痛最初出現(xiàn)的部位或疼痛最重的部位往往即是病變發(fā)生的部位。如果腹痛由局部逐漸蔓延至全腹，多提示炎癥擴(kuò)散，病情加重。如潰瘍病急性穿孔，開始即為上腹部突發(fā)性痛急性膽囊炎為右上腹部痛盆腔炎為下腹部痛。急性闌尾炎由于神經(jīng)傳導(dǎo)的干擾因素，可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛。19h4)腹痛的部位和范圍腹痛最初出現(xiàn)的部位或疼痛最重的部位按引起病變不同部位的分類真性腹痛：腹部本身臟器病變引起非真性腹痛：腹部以外臟器病變引起20h按引起病變不同部位的分類真性腹痛：腹部本身臟器病變引起20h5）腹痛的程度腹痛的程度受病變嚴(yán)重程度、刺激物種類及病人反應(yīng)能力等因素影響。病變輕微，腹痛多不嚴(yán)重，病變加重，腹痛多加重；如刺激物為血、尿等，引起的腹痛多不重；如胃酸性內(nèi)容物、膽汁等，因刺激性強(qiáng)，引起的腹痛多劇烈；年老、衰竭病人的反應(yīng)能力下降，腹痛的程度可能不如正常人。21h5）腹痛的程度腹痛的程度受病變嚴(yán)重程度、刺激物種類及病人反6）腹痛的伴隨癥狀腹腔的急性病變多發(fā)生在消化道，常伴有消化道癥狀，如食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉或不排便等，其中惡心、嘔吐尤為常見；如急腹癥不伴有任何消化道癥狀，應(yīng)考慮腹腔以外病變產(chǎn)生腹痛的可能，其他的伴隨癥狀如發(fā)熱、排尿情況也必須詢問。a)惡心嘔吐：原因有三，腹膜或腸系膜的神經(jīng)末梢受到嚴(yán)重刺激而引起的反射性嘔吐；空腸臟器梗阻而引起的嘔吐；毒素吸收后刺激延髓中樞引起的嘔吐，如腹膜炎的晚期等。22h6）腹痛的伴隨癥狀腹腔的急性病變多發(fā)生在消化道，常伴有消化6）腹痛的伴隨癥狀b)在詢問和分析惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)方面的問題：①外科急腹癥所致嘔吐，多系炎癥刺激所致，因而多出現(xiàn)在腹痛之后。如先嘔吐而后腹痛，或只有嘔吐而無腹痛，則外科急腹癥的可能性不大；②腹部病變輕，可不出現(xiàn)惡心、嘔吐或僅有惡心；如惡心、嘔吐重或出現(xiàn)連續(xù)不斷的干嘔，常常提示病情嚴(yán)重。③嘔吐物的性狀：嘔吐物的性狀常常提示腹腔內(nèi)病變的原因，嘔吐物為胃內(nèi)容物者多提示為反射性嘔吐或胃內(nèi)病變；如含有膽汁多提示高位性腸梗阻；如有糞臭樣物則提示低位性腸梗阻；如含血液或咖啡樣物多為上消化道出血。23h6）腹痛的伴隨癥狀b)在詢問和分析惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)方c)排便情況①便秘：外科急腹癥多伴有便秘。由于腹腔內(nèi)炎癥刺激引起胃腸蠕動(dòng)降低，或由于胃腸道梗阻引起內(nèi)容物通過受阻，導(dǎo)致排便困難；②腹瀉：外科急腹癥出現(xiàn)腹瀉的情況不多，但腸套疊、假膜性腸炎、盆腔炎癥時(shí)可見。③血便：鮮血常見于下消化道出血和痔瘡及肛裂；柏油樣黑便多見于上消化道出血；果醬樣大便可能見于腸套疊等；腸壞死出現(xiàn)的血便在各階段有所不同。24hc)排便情況①便秘：外科急腹癥多伴有便秘。由于腹腔內(nèi)炎癥d)排尿情況血尿---多提示泌尿系疾患；尿痛---多提示泌尿系梗阻或炎癥尿急、尿頻---多提示泌尿系感染；但外科急腹癥時(shí)盆腔有炎癥刺激膀胱亦可引起尿急、尿頻。25hd)排尿情況血尿---多提示泌尿系疾患；25he)發(fā)熱和黃疸外科急腹癥多先有腹痛、而后逐漸體溫上升。膽道感染，特別是急性重癥膽管炎往往在腹痛發(fā)作后很快就有高熱、寒戰(zhàn)。先有高熱，后有腹痛，應(yīng)首先考慮內(nèi)科疾患。如患者伴有黃疸，多提示為肝、膽系統(tǒng)疾病。26he)發(fā)熱和黃疸外科急腹癥多先有腹痛、而后逐漸體溫上升。26體格檢查診斷思維要點(diǎn)：全面系統(tǒng)重點(diǎn)突出腹部檢查順序視觸扣聽肛殖、量穿27h體格檢查診斷思維要點(diǎn)：27h一）、全身檢查1.生命體征：BP、HR、P、R、spO2等，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴(yán)重。2.營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)較差者常常病程較長(zhǎng)，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科基礎(chǔ)上伴發(fā)了外科急腹癥。28h一）、全身檢查1.生命體征：BP、HR、P、R、一）、全身檢查3.神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。4.皮膚、鞏膜：對(duì)水腫、出血、蒼白或黃疸等異常應(yīng)加以關(guān)注。5.體位：腹膜炎患者雙下肢多屈曲靜臥；而機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間歇期可無明顯癥狀。29h一）、全身檢查3.神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷二）、視診1.腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意。2.腹脹：彌漫性腹脹見于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。3.胃腸蠕動(dòng)波：胃腸型蠕動(dòng)波明顯，提示胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能有腸梗阻存在。4.腹壁、皮膚：包括腹壁隆起性包塊、出血斑疹、蜘蛛痣、手術(shù)瘢痕和腹壁靜脈曲張等。5.腹股溝區(qū)：還包括外生殖器和會(huì)陰，該區(qū)域腫塊多提示嵌頓性疝。30h二）、視診1.腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱三）、觸診觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，同時(shí)注意觀察患者的表情反應(yīng)。觸診包括手掌觸診、指尖觸診、滑動(dòng)觸診和雙手觸診法（雙合診）1.腹膜刺激征（三分度法）：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構(gòu)成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重或年老體弱者，因反應(yīng)能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征可能不準(zhǔn)確，應(yīng)全面了解病情，綜合判斷。2.腹部包塊：如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)注意了解其部位、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。3.肝、脾、腎和膀胱：肝脾腫大時(shí)多考慮有無肝硬化、肝膿腫、肝脾腫瘤等；腎區(qū)包塊提示腎積水或囊腫、腫瘤；下腹部隆起提示膀胱尿潴留或膀胱腫瘤。4.液波震顫31h三）、觸診觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，同時(shí)注意四）、叩診了解有無腹脹及性質(zhì)（氣、液、實(shí)性）；有無叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音及肝濁音界變化等情況；腹水：少量（移動(dòng)性濁音1000ml）、大量（蛙狀腹）；叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動(dòng)性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內(nèi)有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等。32h四）、叩診了解有無腹脹及性質(zhì)（氣、液、實(shí)性）；有無叩擊痛，五）、聽診了解腸鳴音、震水音及血管雜音。聽診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)，并在多部位聽。聽診時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以免遺漏有價(jià)值的腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)的同時(shí)常伴有氣過水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴(yán)重時(shí)腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張等。33h五）、聽診了解腸鳴音、震水音及血管雜音。聽診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱六）、肛直腸指檢肛鏡檢查外科急腹癥診斷不明者，應(yīng)常規(guī)肛直腸指診檢查，必要時(shí)行肛鏡檢查。通過直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時(shí)有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。34h六）、肛直腸指檢肛鏡檢查外科急腹癥診斷不明者，應(yīng)常規(guī)肛直七）其它檢查生殖及陰道檢查量診：量肝、脾大小，腹圍大小穿刺：腹腔穿刺與灌洗術(shù)適應(yīng)癥（診斷困難，疑有移動(dòng)性濁音）禁忌癥（嚴(yán)重腹脹或腸麻痹，廣泛腹腔粘連，妊娠后期婦女）穿刺部位（肋弓下腹直肌外側(cè)、臍與髂前上棘連線中外1/3、腋前線與臍水平線交叉、已婚婦女可做陰道后穹窿穿刺）陽性指標(biāo)可以是血液、膽汁、胃內(nèi)容物或尿液；灌洗液鏡下：紅細(xì)胞≥（105mm3）白細(xì)胞≥（5×102/mm3）淀粉酶（索氏）≥100u/L35h七）其它檢查生殖及陰道檢查35h(三)輔助檢查一）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類升高。2.尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石患者尿中可見紅細(xì)胞；尿路感染或腹、盆腔炎癥波及輸尿管、膀胱時(shí)，尿內(nèi)可見膿細(xì)胞、白細(xì)胞等；老年人應(yīng)重視尿糖檢查；梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。3.大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗(yàn)呈陽性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。4.肝功能：總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高，提示膽總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能受損。5.腎功能：如伴有尿素氮及肌酐升高，提示腎功能受損，應(yīng)分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。6.生化檢查：了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。7.淀粉酶：須注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。36h(三)輔助檢查一）、實(shí)驗(yàn)室檢查36h二）、X線檢查1.胸部攝片：對(duì)疑為肺炎、胸膜炎、肺部占位、食管縱膈疾患或氣胸等所致的腹痛可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，以了解胸部疾患。2.腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，X線檢查常見的征象有：①膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，腹部手術(shù)后近期等；②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動(dòng)受限及同側(cè)胸膜炎性反應(yīng)，往往提示膈下膿腫；③胃腸道擴(kuò)張、積氣、積液，常見于腸梗阻患者；④泌尿系結(jié)石，因其密度較高，一般常能顯示；⑤膽囊結(jié)石，約20%的膽囊結(jié)石可顯影，而膽總管結(jié)石因含鈣較少，一般不顯影。3.胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷不十分明顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無梗阻、梗阻的程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結(jié)腸梗阻的部位。腸套疊患者可見杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。37h二）、X線檢查1.胸部攝片：對(duì)疑為肺炎、胸膜炎、肺三）、B超檢查B超檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價(jià)值。B超檢查主要了解以下腹癥：①膽道疾?。杭毙阅懩已住⒛懩医Y(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；②肝臟疾?。焊文撃[、肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊腫等；④泌尿系疾病；⑤婦科疾病：如宮外孕、卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：⑨彩超對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷有重要價(jià)值。38h三）、B超檢查B超檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外四）、診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥的診斷中具有重要意義，在診斷不明時(shí)，可行該項(xiàng)檢查。穿刺或灌洗引出的腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析，或進(jìn)一步化驗(yàn)檢查，以幫助診斷。注意事項(xiàng)：①如患者腹脹嚴(yán)重，應(yīng)避免穿刺，以防損傷腸管；②穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨中線的右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥2—3分鐘；③穿刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；④穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；⑤穿刺先選用細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用18號(hào)針穿刺；⑥腹腔灌洗置管時(shí)，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開側(cè)孔。39h四）、診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外五）、CT或MRI

對(duì)某些急腹癥的診斷有重要價(jià)值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂等。MRCP（磁共振膽胰成像）檢查對(duì)梗阻性黃疸病人有獨(dú)特的診斷價(jià)值。六）腹腔鏡（≥87%急腹癥的診療熒光染色技術(shù)↑）、腹腔動(dòng)脈造影（DSA）、內(nèi)窺鏡（胃十二指腸鏡、結(jié)腸鏡）40h五）、CT或MRI對(duì)某些急腹癥的診斷有重要價(jià)值，如急性胰腺三、診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的診斷是一個(gè)辨證思維、分析歸納的過程。通過對(duì)病史、癥狀的了解，經(jīng)過體格檢查及輔助檢查，外科醫(yī)師獲得了全面而豐富的第一手資料。然而，這些第一手資料是粗糙的，有些甚至可能存在一定的矛盾和假象，所以必須對(duì)這些資料進(jìn)行分析整理，去粗取精,去偽存真,歸納整理,通過縝密推理,最后得出正確診斷41h三、診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的診斷是一個(gè)辨證思維、分析歸急腹癥診斷應(yīng)考慮四個(gè)主要問題一)、有無急腹癥二）、是否為外科急腹癥三）、是哪一類型的外科急腹癥四)是何臟器病變引起的外科急腹癥42h急腹癥診斷應(yīng)考慮四個(gè)主要問題一)、有無急腹癥42h外科急腹癥的特點(diǎn)⑴先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀；⑵腹痛作為主要癥狀，持續(xù)于病程的始終；⑶腹痛伴有停止排便、排氣或伴有黃疸；⑷腹痛部位固定；⑸腹部有固定性壓痛或有腹部包塊；⑹出現(xiàn)腹膜刺激征；⑺腹部有異常濁音區(qū)或短期出現(xiàn)移動(dòng)性濁音并不斷加重；⑻腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲或腸鳴音減弱或消失；⑼腹痛伴休克或進(jìn)行性貧血；⑽X線提示膈下游離氣體、腸梗阻等征象；⑾B超檢查提示膽結(jié)石、腹腔腫塊、腹腔內(nèi)臟器破裂出血等征象；⑿腹腔穿刺有陽性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)上訴癥狀、體征及輔助檢查的特點(diǎn)，通過分析多做出外科急腹癥的診斷。然而，有些患者癥狀、體征不典型，即使作了輔助檢查，一時(shí)難以確診，對(duì)這些病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，反復(fù)檢查，以防漏診，同時(shí)，應(yīng)與其他急腹癥進(jìn)行鑒別。43h外科急腹癥的特點(diǎn)⑴先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀；⑵腹痛作為內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑵腹痛部位不明確，往往無固定性壓痛，一般無腹肌緊張；⑶通過對(duì)癥治療，腹痛多能緩解。44h內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑵腹婦科急腹癥的特點(diǎn)：婦科常見急腹癥有異位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。其特點(diǎn)如下：⑴腹痛多在中下腹，疼痛常向會(huì)陰骶尾部放射；⑵腹痛多與月經(jīng)紊亂或生產(chǎn)史有關(guān)；⑶可伴有腹腔內(nèi)出血或陰道出血；⑷婦科檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)。45h婦科急腹癥的特點(diǎn)：婦科常見急腹癥有異位妊娠破裂，急性盆腔炎小兒內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)常見小兒內(nèi)科急腹癥有急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、腸痙攣等，另外大葉性肺炎、過敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，診斷時(shí)應(yīng)注意。其特點(diǎn)：⑴發(fā)熱先于腹痛；⑵腹痛范圍廣，不固定；⑶常伴有嘔吐、腹瀉；⑷無固定性壓痛，無腹膜刺激征；⑸腹部外疾病引起腹痛者，有原發(fā)病部位表現(xiàn)。然而，小兒不能準(zhǔn)確述說病史，需要醫(yī)生仔細(xì)體檢和嚴(yán)密觀察來推測(cè)患兒的病情，診斷上增加了一定的難度。而且小兒病情變化發(fā)展快，如為外科急腹癥，可很快導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至休克。因而，小兒外科急腹癥的診斷對(duì)醫(yī)生提出了更多的要求。46h小兒內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)常見小兒內(nèi)科急腹癥有急性腸系膜淋巴結(jié)外科急腹癥種類⑴炎癥性急腹癥：①腹痛呈持續(xù)性，并由輕轉(zhuǎn)重，由模糊到明確，如急性闌尾炎等；②常有腹膜刺激征；③可有全身中毒癥狀；④腹腔穿刺、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。⑵穿孔性急腹癥：①突發(fā)性腹痛，呈持續(xù)性，并由局部逐漸蔓延至全腹，如胃十二指腸潰瘍急性穿孔等。如在炎癥發(fā)作的基礎(chǔ)上發(fā)生穿孔，則原來的腹痛可能突然加重,范圍迅速擴(kuò)大,如急性闌尾炎并發(fā)穿孔等;②有明顯的腹膜刺激征;③腸鳴音減弱或消失;④腹腔穿刺或X線檢查有助于診斷。⑶出血性急腹癥:①常有外傷或停經(jīng)史.如外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂、宮外孕破裂等;②腹膜刺激征不明顯,可有移動(dòng)性濁音、腹部膨隆、休克等腹內(nèi)出血征象;③腹穿可抽出不凝血;④B超可探及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)及受損傷的臟器。47h外科急腹癥種類⑴炎癥性急腹癥：①腹痛呈持續(xù)性，并由輕轉(zhuǎn)重，由消化道穿孔超聲所見腹腔游離氣及肝下積液48h消化道穿孔超聲所見腹腔游離氣及肝下積液48h消化道穿孔CT所示膈下氣體及積液49h消化道穿孔CT所示膈下氣體及積液49h常見急腹癥的診斷要點(diǎn)胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹，可伴有消化道癥狀明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失X線檢查膈下有游離氣體超聲、CT動(dòng)態(tài)觀察：高水平超聲可對(duì)穿孔情況做出準(zhǔn)確判斷，能提示腹腔積液變化情況50h常見急腹癥的診斷要點(diǎn)胃十二指腸潰瘍穿孔50h急性膽囊炎油膩飲食史右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有消化道癥狀，發(fā)熱右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影某些結(jié)石在CT檢查上不能顯影51h急性膽囊炎51h急性膽管炎劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥狀右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性B超膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石影MRCP/ERCP可能發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石、腫瘤等52h急性膽管炎52h壺腹癌MRCP及MRI53h壺腹癌MRCP及MRI53h急性胰腺炎暴飲暴食史上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴惡心嘔吐腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張血、尿淀粉酶明顯升高

B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰周滲出54h急性胰腺炎54h急性闌尾炎超聲影像55h急性闌尾炎超聲影像55h急性腸梗阻突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹、停止排氣排便腹膨隆，可見腸型和蠕動(dòng)波，腹部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，可聞及氣過水聲或高調(diào)腸鳴腹部立位平片可見腸管擴(kuò)張積氣和階梯狀氣液平面超聲、CT平掃、增強(qiáng)及三維重建，可提供大量的信息56h急性腸梗阻56h小腸梗阻超聲57h小腸梗阻超聲57h小腸梗阻CT58h小腸梗阻CT58h急性腸扭轉(zhuǎn)CT59h急性腸扭轉(zhuǎn)CT59h腸套疊CT及三維成像60h腸套疊CT及三維成像60h腸系膜上動(dòng)脈血栓形成繼發(fā)絞窄性腸梗阻腹平片、CT及CTA61h腸系膜上動(dòng)脈血栓形成繼發(fā)絞窄性腸梗阻腹平片、CT及CTA61腸系膜血管栓塞CTA62h腸系膜血管栓塞CTA62h小腸壞死CT63h小腸壞死CT63h回結(jié)腸動(dòng)脈栓塞64h回結(jié)腸動(dòng)脈栓塞64h橫結(jié)腸腫瘤梗阻CT及三維重建65h橫結(jié)腸腫瘤梗阻CT及三維重建65h乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)鋇灌腸66h乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)鋇灌腸66h消化道出血DSA67h消化道出血DSA67h外科急腹癥種類⑷梗阻性急腹癥:①腹痛呈陣發(fā)性,多呈絞痛樣.如急性機(jī)械性腸梗阻、尿路結(jié)石、膽石嵌頓;②腹膜刺激征不明顯，如為腸梗阻可有腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲，如膽管梗阻可捫及膽囊腫大,皮膚鞏膜黃染,如為腎、輸尿管結(jié)石,可有腎區(qū)叩痛等;③化驗(yàn)檢查,X線,B超等檢查對(duì)診斷有幫助。68h外科急腹癥種類⑷梗阻性急腹癥:①腹痛呈陣發(fā)性,多呈絞痛樣.如常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑴急性闌尾炎：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常有惡心，嘔吐；②右下腹固定性壓痛及肌緊張，反跳痛；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。⑵急性膽囊炎，膽囊結(jié)石；①常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，并有反復(fù)發(fā)作史；②劍突下或右上腹絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，疼痛可放射至右肩背部，一般無畏寒，發(fā)熱；③右上腹壓痛，肌緊張，Murphy征陽性；④B超檢查對(duì)確診有重要價(jià)值。⑶急性化膿性膽管炎：①右上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，重者可休克；②右上腹壓痛，反跳痛及肌緊張；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高；④B超檢查可見膽總管擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)結(jié)石。69h常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑴急性闌尾炎：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常有惡常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：①多有潰瘍病病史；②突發(fā)性上腹部劇痛，以后疼痛逐漸擴(kuò)散至全腹；③腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失；④白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多⑤X線檢查多見膈下有游離氣體。⑸急性胰腺炎：①發(fā)病前多有暴飲暴食史或膽道疾患史；②突然發(fā)作上腹部劇痛，疼痛區(qū)域呈“腰帶狀”分布，并向背部放射；③腹膜刺激征可顯著，亦可輕微；④血清淀粉酶，尿淀粉酶明顯升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高⑤B超CT檢查對(duì)診斷有重要幫助。70h常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：①多有潰瘍病常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑹機(jī)械性腸梗阻：①腹部陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐，腹脹，停止排便排氣（痛、吐、脹、閉）②腹部膨隆，可見腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)并有氣過水聲；③腹部X線檢查可見腸管擴(kuò)張，氣液平面。⑺尿路結(jié)石：①突發(fā)性一側(cè)腹痛或腰部絞痛，間歇性發(fā)作，疼痛向會(huì)陰部，大腿內(nèi)側(cè)放射；②腰背部可有叩擊痛，同側(cè)腹部可有壓痛，無腹膜刺激征；③肉眼或鏡下血尿④B超X線檢查對(duì)診斷有幫助。⑻異位妊娠破裂：①有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則流血史；②急性下腹部疼痛，短時(shí)間可發(fā)展為全腹痛，重者可出現(xiàn)休克；③有腹膜刺激征；④腹腔或陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。⑼卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：①常有下腹部包塊史；②下腹部突然劇痛，伴惡心，嘔吐；③下腹部或盆腔可觸及包塊，并有腹膜刺激征；④B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊。71h常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑹機(jī)械性腸梗阻：①腹部陣發(fā)性絞痛，惡心急性腹痛的臨床分類一、腹內(nèi)原因（一）胃腸道1、腸道過敏癥和痙攣性絞痛2、消化性潰瘍與穿孔3、腸系膜上動(dòng)脈綜合癥4、闌尾炎5、腸套疊6、腸旋轉(zhuǎn)不良7、腹內(nèi)疝8、Meckel’s憩室9、腸重復(fù)畸形10、痢疾、腸門菌腸炎11、腸息肉72h急性腹痛的臨床分類72h12、腸系膜及大網(wǎng)膜囊腫13、原發(fā)性大網(wǎng)膜炎14．腸梗阻15．腸寄生蟲16．便秘17．急性出血性壞死性腸炎18．潰瘍性結(jié)腸炎19．局限性腸炎20.腸系膜上動(dòng)脈和/或靜脈栓塞73h12、腸系膜及大網(wǎng)膜囊腫73h(二)泌尿系結(jié)石、結(jié)核病、梗阻、炎性狹窄及腫瘤等(三)肝臟及膽囊1．傳染性肝炎2．膽囊炎、膽囊結(jié)石與息肉3．膽道結(jié)石梗阻并感染及膽道占位4．肝膿5．肝的被動(dòng)充血6．膽總管囊腫7．肝腫瘤8．肝靜脈栓塞(Budd—chiadi’syndrome)74h(二)泌尿系結(jié)石、結(jié)核病、梗阻、炎性狹窄及腫瘤等(四)脾臟：梗死、淋巴腫瘤、囊腫(五)胰腺：急慢性胰腺炎，胰腺假性囊腫與腫瘤(六)卵巢與子宮：痛經(jīng)、宮外孕、黃體破裂出血、子宮肌瘤或腺肌癥、卵巢囊腫及蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎與腫瘤(七)原發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎及其它原因?qū)е碌睦^發(fā)性腹膜炎(八)腸系膜淋巴結(jié)炎75h(四)脾臟：梗死、淋巴腫瘤、囊腫75h二、腹外原因(一)腹痛疾病1．肋間神經(jīng)痛2．下葉肺炎并胸膜炎3．心包炎4.心肌梗塞(二)神經(jīng)原性腹痛1．腹型癲癇2．脊柱結(jié)核3．化膿性腦膜炎4．帶狀皰疹(三)血液系統(tǒng)疾病76h二、腹外原因(三)血液系統(tǒng)疾病76h1、各種溶血性貧血2、白血病3、血友病(四)變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織疾病1、腹型過敏性紫癜2、腹型風(fēng)濕熱3、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(五)中毒及代謝障礙疾病1、鉛中毒2、阿狄森病3、糖尿病酸中毒4、急性間歇性卟啉病

5、低血糖77h1、各種溶血性貧血77h78h78h腹部分區(qū)

四分法九分法右、左季肋區(qū)左、右外側(cè)區(qū)腹上區(qū)、臍區(qū)、腹下區(qū)79h腹部分區(qū)79h80h80h注意事項(xiàng)：

1.診斷不明時(shí)禁用止痛藥禁止飲食外傷、血壓不穩(wěn)時(shí)禁止搬動(dòng)

2.診斷明確時(shí)可用止痛藥，但保守治療過程中應(yīng)有疼痛期。

81h注意事項(xiàng)：81h

thankyou!82h82h急腹癥的診斷及鑒別診斷

武漢協(xié)和醫(yī)院

彭萬勇

83h急腹癥的診斷及鑒別診斷1h急腹癥：

是腹部急性疾病的總稱，是指腹部或盆腔臟器因急性炎癥、穿孔、梗阻、絞窄、內(nèi)出血或血管栓塞等引起，以急性腹痛為突出癥狀，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。主要依靠外科手段處理的急腹癥稱為外科急腹癥

急腹癥的特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重，一旦診斷延誤，治療不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來嚴(yán)重死亡。因此，急腹癥的診斷和鑒別診斷是非常重要的。84h急腹癥：2h外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史，全面而細(xì)致的物理檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查是診斷外科急腹癥的基礎(chǔ)。85h外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史，全面而細(xì)致的物理檢查，急腹癥的定義急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）其特點(diǎn)是：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾患”——《外科學(xué)》第6版“……急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》蕭樹東主編86h急腹癥的定義急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性外科性腹痛婦科性腹痛內(nèi)科性腹痛（包括小兒）急腹癥急性腹痛（廣義急腹癥）87h外科性腹痛婦科性腹痛內(nèi)科性腹痛急腹癥急性腹痛5h外科急腹癥的分類體系

（復(fù)雜、多樣、很難全面涵蓋）按范圍局限性急性闌尾炎急性膽囊炎急性憩室炎彌漫性胃十二指腸潰瘍穿孔外傷性胃腸道或膽道破裂膿腫、結(jié)核、傷寒、克羅恩病、腫瘤等穿孔急性胰腺炎按是否有破裂出血肝破裂脾破裂腸系膜血管破裂按有否有血運(yùn)障礙單純梗阻性膽道結(jié)石泌尿系結(jié)石膽道蛔蟲病單純性腸梗阻血運(yùn)障礙性腸套疊腸扭轉(zhuǎn)閉襻性腸梗阻絞窄性疝腸系膜血管栓塞或血栓形成88h外科急腹癥的分類體系

（復(fù)雜、多樣、很難全面涵蓋）按范圍按有近年來急腹癥病譜變化的特點(diǎn)潰瘍病穿孔減少—PPI的廣泛應(yīng)用膽道疾病增多 飲食結(jié)構(gòu)變化，胰腺疾病增多 膽石病、飲酒、高脂血癥腫瘤病人增多 環(huán)境污染、免疫缺陷血管性疾病增多 動(dòng)脈粥樣硬化89h近年來急腹癥病譜變化的特點(diǎn)潰瘍病穿孔減少—PPI的廣泛應(yīng)用7病變部位及疼痛的體表投影90h病變部位及疼痛的體表投影8h常見的外科5大急腹癥胃十二指腸穿孔潰瘍病穿孔胃癌穿孔急性闌尾炎膽系疾病膽囊炎，膽囊結(jié)石膽管炎，膽總管結(jié)石腸梗阻粘連性梗阻腫瘤性梗阻胰腺炎膽源性胰腺炎酒精性胰腺炎高脂血癥胰腺炎91h常見的外科5大急腹癥胃十二指腸穿孔腸梗阻9h(一)病史1.既往病史：要求系統(tǒng)、詳細(xì)、真實(shí)和重點(diǎn)突出膽總管結(jié)石---黃疸史消化性潰瘍穿孔---胃十二指腸潰瘍病史；急性闌尾炎---右下腹反復(fù)疼痛史；粘連性腸梗阻---腹部手術(shù)史等。92h(一)病史1.既往病史：要求系統(tǒng)、詳細(xì)2.腹痛與分類腹痛是外科急腹癥所有表現(xiàn)中最常見、最重要的癥狀，是診斷外科急腹癥的重要依據(jù)。按神經(jīng)支配和傳導(dǎo)途徑不同可劃分為軀體性腹痛：內(nèi)臟性腹痛：感應(yīng)性腹痛：93h2.腹痛與分類腹痛是外科急腹癥所有表現(xiàn)中最常見、最軀體性腹痛

腹部脊神經(jīng)受刺激痛閾較低、痛覺敏感常伴腹膜刺激征定位明確植物神經(jīng)反射缺如或少見體檢特點(diǎn)：肌緊張、反跳痛94h軀體性腹痛腹部脊神經(jīng)受刺激痛閾較低、痛覺敏感12h內(nèi)臟性腹痛

內(nèi)臟神經(jīng)受刺激痛閾較高，對(duì)針刺和切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血和牽拉敏感疼痛廣而彌散，定位模糊疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)常伴植物神經(jīng)反射體檢特點(diǎn)：壓痛或深壓痛95h內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟神經(jīng)受刺激痛閾較高，對(duì)針刺和切割不敏感，對(duì)炎感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛或放射痛）常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛。該區(qū)域稱為海德氏帶（Head`sZones）96h感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛或放射痛）常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過1)腹痛的誘因詳細(xì)了解腹痛的誘因或發(fā)病時(shí)的情況，對(duì)診斷亦有重要幫助。餐后上腹劇痛---潰瘍急性穿孔的可能；脂餐或酒后腹痛---急性膽囊炎、急性胰腺炎的可能；外傷后腹痛---腹內(nèi)臟器破裂可能等。97h1)腹痛的誘因詳細(xì)了解腹痛的誘因或發(fā)病時(shí)的情況，對(duì)診斷亦有2）腹痛的時(shí)間開始腹痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間盡可能以小時(shí)計(jì)算而不應(yīng)粗略的以天數(shù)表示。潰瘍病穿孔---突發(fā)廣泛的上腹痛，隨后痛及全腹，穿孔８小時(shí)以上往往腹腔污染嚴(yán)重，一般僅作穿孔修補(bǔ)術(shù)；急性闌尾炎合并穿孔---多在２４小時(shí)以后；急性胰腺炎---尿淀粉酶多在發(fā)作后２４小時(shí)內(nèi)開始升高。98h2）腹痛的時(shí)間開始腹痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間盡可能以小時(shí)計(jì)算而不3）疼痛的性質(zhì)和主觀感覺a)陣發(fā)性絞痛：腹痛突發(fā)，迅即達(dá)到高峰，持續(xù)一定時(shí)間后可自行緩解，可反復(fù)發(fā)作---提示空腔臟器痙攣或梗阻，如腸梗阻、膽石癥，泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，是因平滑肌的間歇性強(qiáng)烈收縮而引起。b)持續(xù)性脹痛：持續(xù)不斷的脹感加鈍痛---提示腹內(nèi)臟器炎癥，如急性闌尾炎、盆腔炎、肝膿腫或麻痹性腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等，這種脹痛不伴平滑肌痙攣。c)持續(xù)性鈍痛：持續(xù)劇烈的刀割樣疼痛---多見于消化道潰瘍急性穿孔、急性重癥胰腺炎。d)持續(xù)性擰痛：突發(fā)、持續(xù)不斷劇烈的擰痛---多見于腸扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。99h3）疼痛的性質(zhì)和主觀感覺a)陣發(fā)性絞痛：腹痛突發(fā)，迅即達(dá)3）痛的性質(zhì)e)刺痛：如針刺樣，系發(fā)炎的漿膜互相摩擦而產(chǎn)生的一種疼痛---如腹膜炎、肝脾周圍炎等。f)鉆頂樣疼痛：多見于膽道蛔蟲引起的疼痛，系蛔蟲鉆膽時(shí)引起oddi氏括約肌痙攣所致。g)燒灼樣痛：多為胃酸內(nèi)容物刺激胃十二指腸粘膜所致。100h3）痛的性質(zhì)e)刺痛：如針刺樣，系發(fā)炎的漿膜互4)腹痛的部位和范圍腹痛最初出現(xiàn)的部位或疼痛最重的部位往往即是病變發(fā)生的部位。如果腹痛由局部逐漸蔓延至全腹，多提示炎癥擴(kuò)散，病情加重。如潰瘍病急性穿孔，開始即為上腹部突發(fā)性痛急性膽囊炎為右上腹部痛盆腔炎為下腹部痛。急性闌尾炎由于神經(jīng)傳導(dǎo)的干擾因素，可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛。101h4)腹痛的部位和范圍腹痛最初出現(xiàn)的部位或疼痛最重的部位按引起病變不同部位的分類真性腹痛：腹部本身臟器病變引起非真性腹痛：腹部以外臟器病變引起102h按引起病變不同部位的分類真性腹痛：腹部本身臟器病變引起20h5）腹痛的程度腹痛的程度受病變嚴(yán)重程度、刺激物種類及病人反應(yīng)能力等因素影響。病變輕微，腹痛多不嚴(yán)重，病變加重，腹痛多加重；如刺激物為血、尿等，引起的腹痛多不重；如胃酸性內(nèi)容物、膽汁等，因刺激性強(qiáng)，引起的腹痛多劇烈；年老、衰竭病人的反應(yīng)能力下降，腹痛的程度可能不如正常人。103h5）腹痛的程度腹痛的程度受病變嚴(yán)重程度、刺激物種類及病人反6）腹痛的伴隨癥狀腹腔的急性病變多發(fā)生在消化道，常伴有消化道癥狀，如食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉或不排便等，其中惡心、嘔吐尤為常見；如急腹癥不伴有任何消化道癥狀，應(yīng)考慮腹腔以外病變產(chǎn)生腹痛的可能，其他的伴隨癥狀如發(fā)熱、排尿情況也必須詢問。a)惡心嘔吐：原因有三，腹膜或腸系膜的神經(jīng)末梢受到嚴(yán)重刺激而引起的反射性嘔吐；空腸臟器梗阻而引起的嘔吐；毒素吸收后刺激延髓中樞引起的嘔吐，如腹膜炎的晚期等。104h6）腹痛的伴隨癥狀腹腔的急性病變多發(fā)生在消化道，常伴有消化6）腹痛的伴隨癥狀b)在詢問和分析惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)方面的問題：①外科急腹癥所致嘔吐，多系炎癥刺激所致，因而多出現(xiàn)在腹痛之后。如先嘔吐而后腹痛，或只有嘔吐而無腹痛，則外科急腹癥的可能性不大；②腹部病變輕，可不出現(xiàn)惡心、嘔吐或僅有惡心；如惡心、嘔吐重或出現(xiàn)連續(xù)不斷的干嘔，常常提示病情嚴(yán)重。③嘔吐物的性狀：嘔吐物的性狀常常提示腹腔內(nèi)病變的原因，嘔吐物為胃內(nèi)容物者多提示為反射性嘔吐或胃內(nèi)病變；如含有膽汁多提示高位性腸梗阻；如有糞臭樣物則提示低位性腸梗阻；如含血液或咖啡樣物多為上消化道出血。105h6）腹痛的伴隨癥狀b)在詢問和分析惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)方c)排便情況①便秘：外科急腹癥多伴有便秘。由于腹腔內(nèi)炎癥刺激引起胃腸蠕動(dòng)降低，或由于胃腸道梗阻引起內(nèi)容物通過受阻，導(dǎo)致排便困難；②腹瀉：外科急腹癥出現(xiàn)腹瀉的情況不多，但腸套疊、假膜性腸炎、盆腔炎癥時(shí)可見。③血便：鮮血常見于下消化道出血和痔瘡及肛裂；柏油樣黑便多見于上消化道出血；果醬樣大便可能見于腸套疊等；腸壞死出現(xiàn)的血便在各階段有所不同。106hc)排便情況①便秘：外科急腹癥多伴有便秘。由于腹腔內(nèi)炎癥d)排尿情況血尿---多提示泌尿系疾患；尿痛---多提示泌尿系梗阻或炎癥尿急、尿頻---多提示泌尿系感染；但外科急腹癥時(shí)盆腔有炎癥刺激膀胱亦可引起尿急、尿頻。107hd)排尿情況血尿---多提示泌尿系疾患；25he)發(fā)熱和黃疸外科急腹癥多先有腹痛、而后逐漸體溫上升。膽道感染，特別是急性重癥膽管炎往往在腹痛發(fā)作后很快就有高熱、寒戰(zhàn)。先有高熱，后有腹痛，應(yīng)首先考慮內(nèi)科疾患。如患者伴有黃疸，多提示為肝、膽系統(tǒng)疾病。108he)發(fā)熱和黃疸外科急腹癥多先有腹痛、而后逐漸體溫上升。26體格檢查診斷思維要點(diǎn)：全面系統(tǒng)重點(diǎn)突出腹部檢查順序視觸扣聽肛殖、量穿109h體格檢查診斷思維要點(diǎn)：27h一）、全身檢查1.生命體征：BP、HR、P、R、spO2等，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴(yán)重。2.營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)較差者常常病程較長(zhǎng)，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科基礎(chǔ)上伴發(fā)了外科急腹癥。110h一）、全身檢查1.生命體征：BP、HR、P、R、一）、全身檢查3.神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。4.皮膚、鞏膜：對(duì)水腫、出血、蒼白或黃疸等異常應(yīng)加以關(guān)注。5.體位：腹膜炎患者雙下肢多屈曲靜臥；而機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間歇期可無明顯癥狀。111h一）、全身檢查3.神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷二）、視診1.腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意。2.腹脹：彌漫性腹脹見于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。3.胃腸蠕動(dòng)波：胃腸型蠕動(dòng)波明顯，提示胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能有腸梗阻存在。4.腹壁、皮膚：包括腹壁隆起性包塊、出血斑疹、蜘蛛痣、手術(shù)瘢痕和腹壁靜脈曲張等。5.腹股溝區(qū)：還包括外生殖器和會(huì)陰，該區(qū)域腫塊多提示嵌頓性疝。112h二）、視診1.腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱三）、觸診觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，同時(shí)注意觀察患者的表情反應(yīng)。觸診包括手掌觸診、指尖觸診、滑動(dòng)觸診和雙手觸診法（雙合診）1.腹膜刺激征（三分度法）：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構(gòu)成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重或年老體弱者，因反應(yīng)能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征可能不準(zhǔn)確，應(yīng)全面了解病情，綜合判斷。2.腹部包塊：如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)注意了解其部位、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。3.肝、脾、腎和膀胱：肝脾腫大時(shí)多考慮有無肝硬化、肝膿腫、肝脾腫瘤等；腎區(qū)包塊提示腎積水或囊腫、腫瘤；下腹部隆起提示膀胱尿潴留或膀胱腫瘤。4.液波震顫113h三）、觸診觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，同時(shí)注意四）、叩診了解有無腹脹及性質(zhì)（氣、液、實(shí)性）；有無叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音及肝濁音界變化等情況；腹水：少量（移動(dòng)性濁音1000ml）、大量（蛙狀腹）；叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動(dòng)性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內(nèi)有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等。114h四）、叩診了解有無腹脹及性質(zhì)（氣、液、實(shí)性）；有無叩擊痛，五）、聽診了解腸鳴音、震水音及血管雜音。聽診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)，并在多部位聽。聽診時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以免遺漏有價(jià)值的腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)的同時(shí)常伴有氣過水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴(yán)重時(shí)腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張等。115h五）、聽診了解腸鳴音、震水音及血管雜音。聽診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱六）、肛直腸指檢肛鏡檢查外科急腹癥診斷不明者，應(yīng)常規(guī)肛直腸指診檢查，必要時(shí)行肛鏡檢查。通過直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時(shí)有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。116h六）、肛直腸指檢肛鏡檢查外科急腹癥診斷不明者，應(yīng)常規(guī)肛直七）其它檢查生殖及陰道檢查量診：量肝、脾大小，腹圍大小穿刺：腹腔穿刺與灌洗術(shù)適應(yīng)癥（診斷困難，疑有移動(dòng)性濁音）禁忌癥（嚴(yán)重腹脹或腸麻痹，廣泛腹腔粘連，妊娠后期婦女）穿刺部位（肋弓下腹直肌外側(cè)、臍與髂前上棘連線中外1/3、腋前線與臍水平線交叉、已婚婦女可做陰道后穹窿穿刺）陽性指標(biāo)可以是血液、膽汁、胃內(nèi)容物或尿液；灌洗液鏡下：紅細(xì)胞≥（105mm3）白細(xì)胞≥（5×102/mm3）淀粉酶（索氏）≥100u/L117h七）其它檢查生殖及陰道檢查35h(三)輔助檢查一）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類升高。2.尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石患者尿中可見紅細(xì)胞；尿路感染或腹、盆腔炎癥波及輸尿管、膀胱時(shí)，尿內(nèi)可見膿細(xì)胞、白細(xì)胞等；老年人應(yīng)重視尿糖檢查；梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。3.大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗(yàn)呈陽性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。4.肝功能：總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高，提示膽總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能受損。5.腎功能：如伴有尿素氮及肌酐升高，提示腎功能受損，應(yīng)分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。6.生化檢查：了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。7.淀粉酶：須注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。118h(三)輔助檢查一）、實(shí)驗(yàn)室檢查36h二）、X線檢查1.胸部攝片：對(duì)疑為肺炎、胸膜炎、肺部占位、食管縱膈疾患或氣胸等所致的腹痛可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，以了解胸部疾患。2.腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，X線檢查常見的征象有：①膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，腹部手術(shù)后近期等；②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動(dòng)受限及同側(cè)胸膜炎性反應(yīng)，往往提示膈下膿腫；③胃腸道擴(kuò)張、積氣、積液，常見于腸梗阻患者；④泌尿系結(jié)石，因其密度較高，一般常能顯示；⑤膽囊結(jié)石，約20%的膽囊結(jié)石可顯影，而膽總管結(jié)石因含鈣較少，一般不顯影。3.胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷不十分明顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無梗阻、梗阻的程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結(jié)腸梗阻的部位。腸套疊患者可見杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。119h二）、X線檢查1.胸部攝片：對(duì)疑為肺炎、胸膜炎、肺三）、B超檢查B超檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價(jià)值。B超檢查主要了解以下腹癥：①膽道疾?。杭毙阅懩已住⒛懩医Y(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；②肝臟疾病：肝膿腫、肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊腫等；④泌尿系疾?。虎輯D科疾?。喝鐚m外孕、卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：⑨彩超對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷有重要價(jià)值。120h三）、B超檢查B超檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外四）、診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥的診斷中具有重要意義，在診斷不明時(shí)，可行該項(xiàng)檢查。穿刺或灌洗引出的腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析，或進(jìn)一步化驗(yàn)檢查，以幫助診斷。注意事項(xiàng)：①如患者腹脹嚴(yán)重，應(yīng)避免穿刺，以防損傷腸管；②穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨中線的右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥2—3分鐘；③穿刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；④穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；⑤穿刺先選用細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用18號(hào)針穿刺；⑥腹腔灌洗置管時(shí)，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開側(cè)孔。121h四）、診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外五）、CT或MRI

對(duì)某些急腹癥的診斷有重要價(jià)值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂等。MRCP（磁共振膽胰成像）檢查對(duì)梗阻性黃疸病人有獨(dú)特的診斷價(jià)值。六）腹腔鏡（≥87%急腹癥的診療熒光染色技術(shù)↑）、腹腔動(dòng)脈造影（DSA）、內(nèi)窺鏡（胃十二指腸鏡、結(jié)腸鏡）122h五）、CT或MRI對(duì)某些急腹癥的診斷有重要價(jià)值，如急性胰腺三、診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的診斷是一個(gè)辨證思維、分析歸納的過程。通過對(duì)病史、癥狀的了解，經(jīng)過體格檢查及輔助檢查，外科醫(yī)師獲得了全面而豐富的第一手資料。然而，這些第一手資料是粗糙的，有些甚至可能存在一定的矛盾和假象，所以必須對(duì)這些資料進(jìn)行分析整理，去粗取精,去偽存真,歸納整理,通過縝密推理,最后得出正確診斷123h三、診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的診斷是一個(gè)辨證思維、分析歸急腹癥診斷應(yīng)考慮四個(gè)主要問題一)、有無急腹癥二）、是否為外科急腹癥三）、是哪一類型的外科急腹癥四)是何臟器病變引起的外科急腹癥124h急腹癥診斷應(yīng)考慮四個(gè)主要問題一)、有無急腹癥42h外科急腹癥的特點(diǎn)⑴先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀；⑵腹痛作為主要癥狀，持續(xù)于病程的始終；⑶腹痛伴有停止排便、排氣或伴有黃疸；⑷腹痛部位固定；⑸腹部有固定性壓痛或有腹部包塊；⑹出現(xiàn)腹膜刺激征；⑺腹部有異常濁音區(qū)或短期出現(xiàn)移動(dòng)性濁音并不斷加重；⑻腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲或腸鳴音減弱或消失；⑼腹痛伴休克或進(jìn)行性貧血；⑽X線提示膈下游離氣體、腸梗阻等征象；⑾B超檢查提示膽結(jié)石、腹腔腫塊、腹腔內(nèi)臟器破裂出血等征象；⑿腹腔穿刺有陽性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)上訴癥狀、體征及輔助檢查的特點(diǎn)，通過分析多做出外科急腹癥的診斷。然而，有些患者癥狀、體征不典型，即使作了輔助檢查，一時(shí)難以確診，對(duì)這些病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，反復(fù)檢查，以防漏診，同時(shí)，應(yīng)與其他急腹癥進(jìn)行鑒別。125h外科急腹癥的特點(diǎn)⑴先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀；⑵腹痛作為內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑵腹痛部位不明確，往往無固定性壓痛，一般無腹肌緊張；⑶通過對(duì)癥治療，腹痛多能緩解。126h內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑵腹婦科急腹癥的特點(diǎn)：婦科常見急腹癥有異位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。其特點(diǎn)如下：⑴腹痛多在中下腹，疼痛常向會(huì)陰骶尾部放射；⑵腹痛多與月經(jīng)紊亂或生產(chǎn)史有關(guān)；⑶可伴有腹腔內(nèi)出血或陰道出血；⑷婦科檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)。127h婦科急腹癥的特點(diǎn)：婦科常見急腹癥有異位妊娠破裂，急性盆腔炎小兒內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)常見小兒內(nèi)科急腹癥有急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、腸痙攣等，另外大葉性肺炎、過敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，診斷時(shí)應(yīng)注意。其特點(diǎn)：⑴發(fā)熱先于腹痛；⑵腹痛范圍廣，不固定；⑶常伴有嘔吐、腹瀉；⑷無固定性壓痛，無腹膜刺激征；⑸腹部外疾病引起腹痛者，有原發(fā)病部位表現(xiàn)。然而，小兒不能準(zhǔn)確述說病史，需要醫(yī)生仔細(xì)體檢和嚴(yán)密觀察來推測(cè)患兒的病情，診斷上增加了一定的難度。而且小兒病情變化發(fā)展快，如為外科急腹癥，可很快導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至休克。因而，小兒外科急腹癥的診斷對(duì)醫(yī)生提出了更多的要求。128h小兒內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)常見小兒內(nèi)科急腹癥有急性腸系膜淋巴結(jié)外科急腹癥種類⑴炎癥性急腹癥：①腹痛呈持續(xù)性，并由輕轉(zhuǎn)重，由模糊到明確，如急性闌尾炎等；②常有腹膜刺激征；③可有全身中毒癥狀；④腹腔穿刺、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。⑵穿孔性急腹癥：①突發(fā)性腹痛，呈持續(xù)性，并由局部逐漸蔓延至全腹，如胃十二指腸潰瘍急性穿孔等。如在炎癥發(fā)作的基礎(chǔ)上發(fā)生穿孔，則原來的腹痛可能突然加重,范圍迅速擴(kuò)大,如急性闌尾炎并發(fā)穿孔等;②有明顯的腹膜刺激征;③腸鳴音減弱或消失;④腹腔穿刺或X線檢查有助于診斷。⑶出血性急腹癥:①常有外傷或停經(jīng)史.如外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂、宮外孕破裂等;②腹膜刺激征不明顯,可有移動(dòng)性濁音、腹部膨隆、休克等腹內(nèi)出血征象;③腹穿可抽出不凝血;④B超可探及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)及受損傷的臟器。129h外科急腹癥種類⑴炎癥性急腹癥：①腹痛呈持續(xù)性，并由輕轉(zhuǎn)重，由消化道穿孔超聲所見腹腔游離氣及肝下積液130h消化道穿孔超聲所見腹腔游離氣及肝下積液48h消化道穿孔CT所示膈下氣體及積液131h消化道穿孔CT所示膈下氣體及積液49h常見急腹癥的診斷要點(diǎn)胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹，可伴有消化道癥狀明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失X線檢查膈下有游離氣體超聲、CT動(dòng)態(tài)觀察：高水平超聲可對(duì)穿孔情況做出準(zhǔn)確判斷，能提示腹腔積液變化情況132h常見急腹癥的診斷要點(diǎn)胃十二指腸潰瘍穿孔50h急性膽囊炎油膩飲食史右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有消化道癥狀，發(fā)熱右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影某些結(jié)石在CT檢查上不能顯影133h急性膽囊炎51h急性膽管炎劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥狀右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性B超膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石影MRCP/ERCP可能發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石、腫瘤等134h急性膽管炎52h壺腹癌MRCP及MRI135h壺腹癌MRCP及MRI53h急性胰腺炎暴飲暴食史上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴惡心嘔吐腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張血、尿淀粉酶明顯升高

B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰周滲出136h急性胰腺炎54h急性闌尾炎超聲影像137h急性闌尾炎超聲影像55h急性腸梗阻突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹、停止排氣排便腹膨隆，可見腸型和蠕動(dòng)波，腹部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，可聞及氣過水聲或高調(diào)腸鳴腹部立位平片可見腸管擴(kuò)張積氣和階梯狀氣液平面超聲、CT平掃、增強(qiáng)及三維重建，可提供大量的信息138h急性腸梗阻56h小腸梗阻超聲139h小腸梗阻超聲57h小腸梗阻CT140h小腸梗阻CT58h急性腸扭轉(zhuǎn)CT141h急性腸扭轉(zhuǎn)CT59h腸套疊CT及三維成像142h腸套疊CT及三維成像60h腸系膜上動(dòng)脈血栓形成繼發(fā)絞窄性腸梗阻腹平片、CT及CTA143h腸系膜上動(dòng)脈血栓形成繼發(fā)絞窄性腸梗阻腹平片、CT及CTA61腸系膜血管栓塞CTA144h腸系膜血管栓塞CTA62h小腸壞死CT145h小腸壞死