合理用血,成分省廳會(huì)議輸血科人員課件

科學(xué)合理用血華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院輸血科

魏晴

近代輸血醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)不斷提高輸血療效成分輸血科學(xué)合理用血血液細(xì)胞的體外誘導(dǎo)、修飾不斷降低輸血風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)層面發(fā)展經(jīng)血傳播病原體及免疫血液學(xué)檢測(cè)技術(shù)發(fā)展血液病原體滅活、白細(xì)胞濾除、γ-射線照射等血液處理技術(shù)2.管理層面實(shí)施無(wú)償獻(xiàn)血，根除利益驅(qū)動(dòng)性供血實(shí)施體系化質(zhì)量管理，最大限度杜絕失誤事件的發(fā)生臨床合理用血原則“不可替代時(shí)選擇”原則滿足生理需要原則風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則紅細(xì)胞制品的適應(yīng)證慢性貧血患者急性貧血患者急性失血患者的紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥①血紅蛋白>100g/L,可以不輸。② 血紅蛋白<70g/L，或血紅蛋白<60g/L,應(yīng)考慮輸注。③血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3（手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南）急性失血患者紅細(xì)胞輸注指征及劑量小量失血中度失血大量失血重癥失血估計(jì)失血量（ml）＜10001000-20002000-4000＞4000占全身血量（%）＜2020-4040-80＞80

輸血指征－＋＋＋RBC輸注劑量（200ml/單位）3-5單位5-15單位15單位其它制品晶體溶液晶體溶液膠體溶液晶體＋膠體FFP、冷沉淀、血小板晶體＋膠體FFP、冷沉淀、血小板慢性貧血患者的紅細(xì)胞輸血指征只需要將血紅蛋白水平提高到能保持足夠的組織供氧就可以了，不需要通過(guò)紅細(xì)胞輸血將血紅蛋白水平恢復(fù)到正常水平。廣泛接受的觀點(diǎn)是，患者的血紅蛋白水平降至正常的50％以下時(shí)，才是輸注紅細(xì)胞的指征。慢性貧血紅細(xì)胞輸注指征及劑量用量核算：

Wt×V×（期望Hb值－輸注前Hb值）輸注紅細(xì)胞單位數(shù)＝每單位紅細(xì)胞Hb總量注：Wt患者體重（Kg）

V每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg.

BW，嬰幼兒0.08L/Kg.

BW每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)（200ml全血制備）。

紅細(xì)胞輸注療效的評(píng)估輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)核查患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)值Wt×V×（輸注后Hb值－輸血前Hb值）

血紅蛋白恢復(fù)率＝×100%

輸入Hb總量療效評(píng)估

血紅蛋白恢復(fù)率＞80%

顯效血紅蛋白恢復(fù)率＞50－79%有效血紅蛋白恢復(fù)率20－49%效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率＜20%無(wú)效臨床存在的問(wèn)題適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)輸血量過(guò)多,Hb提升過(guò)高與血漿搭配使用與輸血科溝通不夠新鮮冰凍血漿的輸注FFP含有全部凝血因子,特別是不穩(wěn)定的凝血因子(Ⅴ因子和Ⅷ因子)FFP的適應(yīng)癥

臨床上少數(shù)情況需要輸注FFP補(bǔ)充多種凝血因子缺乏肝臟疾病大量輸血，輸血量＞1.5倍血容量

PT和APTT＞正常對(duì)照1.5倍以上DICTTP凝血因子的生物學(xué)數(shù)據(jù)凝血因子血漿濃度生物學(xué)的半衰期止血的濃度

mg/mlt1/2(小時(shí)) 凝血因子Ⅴ0.06812-3610-30%凝血因子Ⅹ0.0123310-40%凝血因子Ⅶ0.0005510-20%凝血因子Ⅷ0.0002413±330-100%凝血因子Ⅸ0.00523±220-60%凝血因子Ⅺ0.0063120-30%凝血因子ⅩⅢ0.02928210%纖維蛋白原2.899±31mg/ml凝血酶原0.1373±740-50%vWF凝血因子0.00620-4020-50%

體內(nèi)凝血因子的特征30%凝血因子水平，凝血功能可維持正常水平置換量達(dá)1倍,2倍,3倍全身血液總量時(shí),體內(nèi)保留原來(lái)的血液量為37%,15%,5%輸注FFP的不良反應(yīng)傳播病毒性疾病的風(fēng)險(xiǎn)變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)國(guó)內(nèi)外新鮮冰凍血漿使用情況英國(guó)核實(shí)患者相關(guān)的檢查結(jié)果獲血液學(xué)專家的批準(zhǔn)德國(guó)我國(guó)冷沉淀的主要成分主要含有豐富的Ⅷ因子(200ml新鮮冰凍血漿制備:≥80IU)

纖維蛋白原(100ml新鮮冰凍血漿制備:≥150mg)血管性血友病因子(vWF)、纖維結(jié)合蛋白以及因子ⅩⅢ。冷沉淀的適應(yīng)癥輕型血友病A、血管性血友病、先天性或獲得性纖維蛋白缺乏癥及ⅩⅢ因子缺乏的患者；也可用于手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷及DIC等患者的替代治療。輸注時(shí)的注意事項(xiàng)原則：

ABO同型

O→OA→AB→BAB→ABABO血型相容OABAA→OB→OB

Rh血型問(wèn)題輸注FFP、冷沉淀注意事項(xiàng)融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快輸注.因故融化后未能及時(shí)輸注的新鮮冰凍血漿，可在4℃儲(chǔ)血冰箱暫時(shí)保存，但不超過(guò)24小時(shí)，更不可再冰凍保存.

融化后冷沉淀盡快輸注,6小時(shí)內(nèi)輸注完畢.濃縮血小板輸注輸注血小板制品的劑量1個(gè)人份的血小板數(shù)為2-3×1011個(gè)，將其輸給體重70㎏的患者（血容量5.6L）時(shí)，理論上循環(huán)中血小板應(yīng)上升35.7×109/L，循環(huán)中血小板含量>20-50×109/L時(shí)，出血一般可得以控制。（2×1011個(gè)）÷5.6L＝35.7×109/L輸注血小板注意事項(xiàng)ABO血型血小板上有A,B抗原

ABO不同型輸注所產(chǎn)生的輸注無(wú)效機(jī)率明顯高于ABO同型(69%與8%；P=.001)一般

同型輸注；特殊相容輸注Rh血型血小板上無(wú)Rh抗原，但血小板制品中含有的微量紅細(xì)胞足以使機(jī)體致敏⑴輸注前要輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起；⑵從輸血科取來(lái)的血小板應(yīng)盡快輸注；⑶用輸血器以受者可以耐受的最快速度輸入；⑷若因故未能即時(shí)輸注，則應(yīng)在室溫下（22℃-25℃）放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動(dòng)血袋（防止血小板聚集），不能放入4℃冰箱暫存。血小板的輸注方法血小板輸注無(wú)效

定義：連續(xù)兩次輸注ABO同型的血小板沒(méi)有達(dá)到合適的CCI值。原因：1.非免疫學(xué)原因主要腫瘤和血液病人非免疫因素為72-88%，HLA抗體為25-39%。2.免疫學(xué)原因與HLA抗體聯(lián)系較強(qiáng)，與血小板特異性抗體聯(lián)系較弱3.血小板質(zhì)量不合格血小板輸注無(wú)效非免疫學(xué)的原因臨床因素藥物病人情況脾臟腫大兩性霉素性別感染萬(wàn)古霉素身高發(fā)熱環(huán)丙沙星體重出血肝素DIC血小板輸注無(wú)效免疫學(xué)的原因（抗體）HLA抗體血小板特異性抗體紅細(xì)胞抗體血小板輸注無(wú)效處理措施免疫因素所致輸注無(wú)效的處理措施：1．

選擇HLA相配的供者。2．選擇血小板交叉配合相合的血小板（受者血清+供者血小板）

白細(xì)胞輸注適應(yīng)證

輸注的劑量

注意的問(wèn)題白細(xì)胞適應(yīng)癥

1.中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5×109/L

2.嚴(yán)重的細(xì)菌感染3.強(qiáng)有力的抗生素治療48小時(shí)無(wú)效白細(xì)胞輸注劑量輸注的劑量要大于1×1010/L，每天輸注，連續(xù)4-5天

白細(xì)胞輸注的療效判斷白細(xì)胞輸注后粘附于血管壁或移動(dòng)至炎癥部位，因此輸注效果不是看白細(xì)胞記數(shù)是否升高，而是看體溫是否下降，感染是否好轉(zhuǎn)急性出血和大量輸血

大量輸血的定義機(jī)體對(duì)急性失血的反應(yīng)人體對(duì)各種血液成分丟失的耐受情況機(jī)體的生理學(xué)代償機(jī)制

急性大量失血治療步驟輸血原則

大量輸血的并發(fā)癥大量輸血定義24小時(shí)內(nèi)輸入血液>

全身血量3小時(shí)內(nèi)輸入血液>

1/2全身血量注：體重70kg成人血容量約5000毫升適應(yīng)癥大血管創(chuàng)傷性斷裂外科手術(shù)及手術(shù)意外產(chǎn)后出血機(jī)體對(duì)急性失血的反應(yīng)手術(shù)或外傷等急性失血時(shí)，

人體對(duì)各種血液成分的耐受情況

血容量10%紅細(xì)胞20%血漿蛋白40%凝血因子65%血小板75%

大量失血的救治程序首要目標(biāo)：維持循環(huán)容量第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)1997容量復(fù)蘇晶體液或膠體液7000例病人用生理鹽水與4%人體白蛋白進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)兩種補(bǔ)液方法有同樣的臨床效果（Finfer等，2004）血液成分的輸注

——血小板大量輸血的病人，血小板低是凝血功能紊亂最常見(jiàn)的原因。血小板計(jì)數(shù)達(dá)50,000/μL能維持機(jī)體正常的止血功能，大量出血的病人，血小板計(jì)數(shù)>75,000/μL(Stehling1996)。大量輸血的并發(fā)癥⑴凝血功能異常⑵低體溫⑶酸中毒⑷低鈣血癥并發(fā)癥之一止血、

凝血功能異常

血小板減少最常見(jiàn)原因①稀釋性②消耗性凝血因子減少并發(fā)癥之二低體溫

低體溫對(duì)機(jī)體影響①心肌收縮力下降，心臟功能降低②影響血小板和凝血因子的功能③增加了血紅蛋白與O2的親