結(jié)核病健康管理服務規(guī)范歸納課件

結(jié)核病患者健康管理服務規(guī)范中國疾控中心結(jié)核病預防控制中心劉小秋結(jié)核病患者健康管理服務規(guī)范中國疾控中心結(jié)核病預防控制中心《規(guī)范》文件下發(fā)文件《關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務項目的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號）結(jié)核病患者健康管理服務：開展可疑者推介轉(zhuǎn)診，對患者進行隨訪管理《關(guān)于印發(fā)結(jié)核病患者健康管理服務規(guī)范的通知》國衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號規(guī)范撰寫依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)規(guī)范》—社區(qū)結(jié)核病病例管理《基層醫(yī)生結(jié)核病防治手冊》（2010年）加強國家基本公共衛(wèi)生服務項目中結(jié)核病防治工作的研究

（2013年衛(wèi)計委醫(yī)防合作課題）經(jīng)驗：蓋茨—寧夏項目可疑者癥狀篩查經(jīng)驗、全球基金項目耐多藥患者管理《規(guī)范》文件下發(fā)文件主要內(nèi)容一個服務對象兩項工作職責篩查及推介轉(zhuǎn)診患者管理兩個考核指標主要內(nèi)容一個服務對象一個服務對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者一個服務對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者兩項工作職責篩查及推介轉(zhuǎn)診可疑者癥狀篩查，初步鑒別診斷推薦轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)，“雙向轉(zhuǎn)診單”1周內(nèi)電話隨訪，確?；颊咔巴驮\兩項工作職責篩查及推介轉(zhuǎn)診鑒別診斷（癥狀）鑒別診斷（癥狀）雙向轉(zhuǎn)診單（通用版）雙向轉(zhuǎn)診單（通用版）幾點補充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者目前國家《指南》規(guī)劃的轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)）依然有效繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者幾點補充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）兩項工作職責治療管理第一次入戶隨訪督導服藥/隨訪管理結(jié)案評估兩項工作職責治療管理第一次入戶隨訪接到通知后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬對患者的居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應等異常情況時，要及時就診若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告第一次入戶隨訪患者居住環(huán)境評估患者居住環(huán)境評估督導員的選擇原則原則上應由醫(yī)務人員進行督導。耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導家庭成員督導管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。督導員的選擇原則肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）督導服藥醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥；服藥后，醫(yī)生按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行服藥后，家屬按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況督導服藥隨訪管理/評估隨訪頻次對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果對于由家庭成員督導的患者，要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次管理/評估內(nèi)容是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診。對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況，治療過程中的癥狀等隨訪管理/評估隨訪管理/評估分類干預對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥?；颊呶窗瘁t(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診隨訪管理/評估隨訪管理流程隨訪管理流程結(jié)案評估（當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估）記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估；2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。結(jié)案評估肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）幾點補充（治療管理）原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強隨訪，頻次不低于對家屬督導患者的頻次。對于中斷服藥的肺結(jié)核患者，要及時追訪，并將追訪結(jié)果上報上級專業(yè)機構(gòu)。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。幾點補充（治療管理）兩個考核指標肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子（已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)）：轄區(qū)內(nèi)確診的患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”兩個考核指標肺結(jié)核患者管理率兩個考核指標肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡兩個考核指標肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率兩個考核指標國家的考核要求針對兩個指標，現(xiàn)場考核得分；縣級上報考核數(shù)據(jù)與現(xiàn)場復核數(shù)據(jù)的符合度/誤差；現(xiàn)場了解數(shù)據(jù)真實性情況：隨機抽取患者（10例）進行訪談兩個考核指標國家的考核要求謝謝謝謝結(jié)核病患者健康管理服務規(guī)范中國疾控中心結(jié)核病預防控制中心劉小秋結(jié)核病患者健康管理服務規(guī)范中國疾控中心結(jié)核病預防控制中心《規(guī)范》文件下發(fā)文件《關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務項目的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號）結(jié)核病患者健康管理服務：開展可疑者推介轉(zhuǎn)診，對患者進行隨訪管理《關(guān)于印發(fā)結(jié)核病患者健康管理服務規(guī)范的通知》國衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號規(guī)范撰寫依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)規(guī)范》—社區(qū)結(jié)核病病例管理《基層醫(yī)生結(jié)核病防治手冊》（2010年）加強國家基本公共衛(wèi)生服務項目中結(jié)核病防治工作的研究

（2013年衛(wèi)計委醫(yī)防合作課題）經(jīng)驗：蓋茨—寧夏項目可疑者癥狀篩查經(jīng)驗、全球基金項目耐多藥患者管理《規(guī)范》文件下發(fā)文件主要內(nèi)容一個服務對象兩項工作職責篩查及推介轉(zhuǎn)診患者管理兩個考核指標主要內(nèi)容一個服務對象一個服務對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者一個服務對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者兩項工作職責篩查及推介轉(zhuǎn)診可疑者癥狀篩查，初步鑒別診斷推薦轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)，“雙向轉(zhuǎn)診單”1周內(nèi)電話隨訪，確?；颊咔巴驮\兩項工作職責篩查及推介轉(zhuǎn)診鑒別診斷（癥狀）鑒別診斷（癥狀）雙向轉(zhuǎn)診單（通用版）雙向轉(zhuǎn)診單（通用版）幾點補充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者目前國家《指南》規(guī)劃的轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)）依然有效繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者幾點補充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）兩項工作職責治療管理第一次入戶隨訪督導服藥/隨訪管理結(jié)案評估兩項工作職責治療管理第一次入戶隨訪接到通知后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬對患者的居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應等異常情況時，要及時就診若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告第一次入戶隨訪患者居住環(huán)境評估患者居住環(huán)境評估督導員的選擇原則原則上應由醫(yī)務人員進行督導。耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導家庭成員督導管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。督導員的選擇原則肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）督導服藥醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥；服藥后，醫(yī)生按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行服藥后，家屬按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況督導服藥隨訪管理/評估隨訪頻次對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果對于由家庭成員督導的患者，要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次管理/評估內(nèi)容是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診。對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況，治療過程中的癥狀等隨訪管理/評估隨訪管理/評估分類干預對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥?；颊呶窗瘁t(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診隨訪管理/評估隨訪管理流程隨訪管理流程結(jié)案評估（當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估）記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估；2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。結(jié)案評估肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）幾點補充（治療管理）原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強隨訪，頻次不低于對家屬督導患者的頻次。對于中斷服藥的肺結(jié)核患者，要及時追訪，并將追訪結(jié)果上報上級專業(yè)機構(gòu)。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。幾點補充（治療管理）兩個考核指標肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子（已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)）：轄區(qū)內(nèi)確診的患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”兩個考核指標肺結(jié)核患者管理率兩個