2022年醫(yī)學(xué)專題-腦梗死與TIA

腦梗死與TIA

CEREBRALINFARCTIONANDTIADepartmentofNeurologyThirdHospitalofHebeiMedicalUniversityLiuJunyan第一頁，共四十一頁。腦血管病的概念(gàiniàn)和分類

cerebralvasculardisease,CVDDefinition:腦血管本身發(fā)生病變引起(yǐnqǐ)的疾病。Classification:

stroke缺血性卒中出血性卒中

TIA腦梗死(CI)SAH腦栓塞(CE)腦出血(CH)

第二頁，共四十一頁。腦動(dòng)脈(dòngmài)系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(xìtǒng)（前循環(huán)）：眼動(dòng)脈(dòngmài)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈第三頁，共四十一頁。腦動(dòng)脈(dòngmài)系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈(dòngmài)系統(tǒng)（后循環(huán)）基底(jīdǐ)動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈延髓動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈椎動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈第四頁，共四十一頁。腦底動(dòng)脈(dòngmài)環(huán)第五頁，共四十一頁。第六頁，共四十一頁。第七頁，共四十一頁。腦血管病的病因(bìngyīn)

EtiologyofCVD血管壁病變：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈硬化血管炎、發(fā)育異常血液動(dòng)力學(xué)改變(gǎibiàn)：血壓改變、心臟異常、血容量不足低灌流狀態(tài)血液流變學(xué)改變：各種原因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)第八頁，共四十一頁。CVD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

RiskfactorsofCVD可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：HT、DM、HL、CAD、Smoking不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、種族、家族史、CVD史。其他(qítā)：遺傳因素：蛋白S、蛋白C缺陷高半光氨酸血癥口服避孕藥頸動(dòng)脈狹窄第九頁，共四十一頁。CVD的預(yù)防(yùfáng)

預(yù)防的重要性：CI發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高、治療效果不理想。I級(jí)預(yù)防：對(duì)未發(fā)生CVD的HT、DM、HL患者進(jìn)行的預(yù)防。II級(jí)預(yù)防：對(duì)已發(fā)生CVD、血管閉塞性疾病(jíbìng)患者的抗栓治療以防CVD復(fù)發(fā)。第十頁，共四十一頁。短暫(duǎnzàn)腦缺血發(fā)作(TIA)Definition:ICA、VBA系統(tǒng)一過性缺血發(fā)作(fāzuò)，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀。每次持時(shí)數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)，24h內(nèi)完全恢復(fù)，常反復(fù)發(fā)作(fāzuò)。Etiology/pathogenesis:微栓塞、血管痙攣、高凝、血液動(dòng)力學(xué)改變（BP下降、頸部血管受壓)、其他。Characteristics:1).中老年起病；2).突然起??；3).癥狀歷時(shí)短暫，常持續(xù)(chíxù)5-20分鐘，<1h。4).癥狀刻板、反復(fù)發(fā)作，僅限于一固定血管分布區(qū)。5).恢復(fù)后不留后遺癥6).CT、MRI（-）。第十一頁，共四十一頁。TIA的臨床表現(xiàn)：ICA系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、眼動(dòng)脈交叉癱、失語(shīyǔ)。VBA系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：眩暈、平衡障礙、跌倒發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、雙眼視力障礙、吞咽困難、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、交叉性癱瘓、交叉性感覺異常。第十二頁，共四十一頁。TIA的診斷(zhěnduàn)、鑒別診斷(zhěnduàn)和治療診斷：主要依據(jù)病史(bìnɡshǐ)，注意病因診斷。積極發(fā)現(xiàn)潛在血管閉塞性病變，如TCD、MRA、DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄。鑒別診斷：Epilepsy、周圍性眩暈病、啊-斯綜合癥。Treatment:病因治療；預(yù)防藥物治療：1、抗血小板藥物:ASP…2、抗凝藥：heparin、warfarinPrognosis1/3繼續(xù)發(fā)作1/3發(fā)展(fāzhǎn)為CI1/3停止發(fā)作第十三頁，共四十一頁。腦梗死(CerebralInfarction)

腦梗死概念(gàiniàn)：腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局灶性腦組織壞死和軟化。包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、腦栓塞。腦血栓形成概念：腦動(dòng)脈自身病變發(fā)生閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部血流的中斷，引起腦缺血、缺氧以及腦組織軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其病因主要是動(dòng)脈粥樣硬化。第十四頁，共四十一頁。腦梗死的病理變化

PathologyofCI半暗帶（penumbra):<48h，位于梗死(ɡěnɡsǐ)區(qū)周邊壞死區(qū)（necrosisarea）:腦組織軟化、梗死，位于中心區(qū)第十五頁，共四十一頁。CI的病理(bìnglǐ)分期分為(fēnwéi)5期：超早期(zǎoqī)1-6h急性期6-24h壞死期24-48h軟化灶3d-3w恢復(fù)期3-4w第十六頁，共四十一頁。臨床(línchuánɡ)分期和分型

Clinicalphasesandtype臨床分期：1、Superacutestage:<6h2、Acutestage:1-48h3、Recoverystage:<1year臨床類型(lèixíng)：皮層型（cortical）：包括分水嶺區(qū)梗死皮層下型（subcortical):包括內(nèi)分水嶺區(qū)梗死基底節(jié)（basalganglion):包括腔隙性梗死丘腦（thalamus):腦干（brainstem):第十七頁，共四十一頁。腦梗死的時(shí)間(shíjiān)分型完全性卒中（completestroke)：癥狀6h達(dá)高峰。進(jìn)展(jìnzhǎn)性卒中（progressivestroke):發(fā)病6h后癥狀仍在加重?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失（reversibleischemicdeficit,RIND）：癥狀持續(xù)24h以上，3周內(nèi)完全恢復(fù)。第十八頁，共四十一頁。腦梗死的空間(kōngjiān)分型ICA閉塞綜合征：對(duì)側(cè)三偏+失語（優(yōu)勢(shì)半球），特征性表現(xiàn)(biǎoxiàn)：一過性單眼視力障礙。MCA閉塞綜合征：無一過性黑蒙，其他同ICA表現(xiàn)偏側(cè)忽視癥（非優(yōu)勢(shì)半球—頂葉）上肢癱瘓重于下肢。ACA閉塞綜合征：對(duì)側(cè)肢體偏癱+尿便障礙（雙側(cè)受累），精神癥狀，優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)Broca失語和失用。癱瘓下肢重于上肢。第十九頁，共四十一頁。腦梗死的空間(kōngjiān)分型PCA閉塞綜合征：對(duì)側(cè)偏盲、輕度偏癱(piāntān)、感覺異常、丘腦綜合征、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。基底A尖綜合征：眼球和瞳孔異常，意識(shí)障礙，嚴(yán)重記憶障礙，偏盲。小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征（WallenbergSyndrome)：眩暈、復(fù)視、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、同側(cè)Horner征、交叉性感覺異常。小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力障礙。第二十頁，共四十一頁。CI的臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationofCI一般特點(diǎn)（generalcharacteristics)1、老年發(fā)?。?5-59老年前期，》60老年期）2、伴有HT、DM、CAD、HL3、安靜、睡眠狀態(tài)發(fā)病4、1/4患者病前有TIA發(fā)作5、急性(jíxìng)起?。簲?shù)h--數(shù)天癥狀達(dá)高峰6、意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)，少有頭痛。第二十一頁，共四十一頁。病例摘要：女性、68歲突發(fā)意識(shí)不清左側(cè)肢體活動(dòng)(huódòng)受限查體：淺昏迷左側(cè)肢體肌力：上肢0級(jí)下肢3級(jí)左側(cè)Babinskin’ssign(+)第二十二頁，共四十一頁。病例摘要：男性，58歲HT史6年左側(cè)肢體麻木(mámù)無力10小時(shí)。查體：BP：190/100mHg左側(cè)肢體肌力IV級(jí)左Babinskn”ssign+第二十三頁，共四十一頁。病例摘要(zhāiyào)：男性、62歲HT史雙下肢無力伴尿失禁5天查體：雙下肢肌力IV級(jí)病例摘要：女性、43歲HT史、CVD家族史突發(fā)(tūfā)眩暈、四肢癱伴意識(shí)不清查體：第二十四頁，共四十一頁。PCA狹窄(xiázhǎi)丘腦梗死枕葉梗死(ɡěnɡsǐ)第二十五頁，共四十一頁。第二十六頁，共四十一頁。腦干梗死(ɡěnɡsǐ)的表現(xiàn)中腦損傷：Webersyndrome橋腦損傷：面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹+對(duì)側(cè)體癱橋腦基底部：locked-insyndrome橋腦內(nèi)側(cè)：Fovillesyndrome橋腦外側(cè)：Millard-Gubarsyndrome延髓損傷：位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、繩狀體損傷Wallenberg’ssyndrome:眩暈、惡心(ěxīn)、眼震、吞咽困難、軟腭、聲帶麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉性感覺異常、horner’ssyndrome

第二十七頁，共四十一頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

（laboratoryexamination)

血糖(xuètáng)（FBG、PBG、HcA-Hb）血脂：TC、TG、LDA-C、HDL-C。血凝：FIB、PT、APTT、AT-III血液流變學(xué)檢查：血黏度、血小板聚集率等。第二十八頁，共四十一頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

（Imagingexamination)腦CT:低密度MRI：T1：低信號(hào)，T2高信號(hào)TCD：可發(fā)現(xiàn)閉塞或狹窄血管MRA：同TCDDSA：診斷(zhěnduàn)血管閉塞性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ECT、SPECT、PET第二十九頁，共四十一頁。腦梗死的診斷(zhěnduàn)(Diagnosis)中、老年，急性起病，睡眠后出現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀癥狀數(shù)h--數(shù)天癥狀達(dá)高峰神志清楚、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征HT、DM、CAD、HL等動(dòng)脈硬化病史CVD家族史CT、MRI有相應(yīng)的責(zé)任病灶TCD、MRA、DSA有血管閉塞性病變第三十頁，共四十一頁。CI的鑒別(jiànbié)診斷

(Differentialdiagnosis)

TIA：1、癥狀、體征24h內(nèi)消失2、CT、MRI無相應(yīng)責(zé)任(zérèn)病灶CH：1、數(shù)分鐘起病2、發(fā)病當(dāng)時(shí)BP明顯增高3、頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀多見4、多伴意識(shí)障礙5、CSF：可呈血性6、CT：高密度

第三十一頁，共四十一頁。CI的鑒別(jiànbié)診斷

(Differentialdiagnosis)腦栓塞（CE）：1、數(shù)秒鐘起病2、意識(shí)(yìshí)障礙重3、梗死面積大4、有栓子來源：心臟病、大血管病變第三十二頁，共四十一頁。CI的Treatment超急性期治療：溶栓：時(shí)間：<6h（挽救半暗帶）藥物：UK、t-PA、SK劑量：50萬-200萬U/次/UK途徑：靜脈滴注動(dòng)脈(dòngmài)介入接觸溶栓要求3h內(nèi)第三十三頁，共四十一頁。CI的Treatment

溶栓注意事項(xiàng)：1、CT、MRI（-）2、年齡<80歲3、無心、肝、腎功能損傷4、血壓<200/120mmHg5、無DM視網(wǎng)膜脫落(tuōluò)6、無血液系統(tǒng)疾病7、6個(gè)月內(nèi)無CI病史第三十四頁，共四十一頁。CI的Treatment急性期治療：1、一般治療：調(diào)整血壓、控制血糖、血脂、抗感染、防止褥瘡、維持水電解質(zhì)平衡及供能。2、抗血小板聚集：24h內(nèi)應(yīng)用，藥物：ASA噻氯吡啶氯吡格雷3、抗凝：肝素華發(fā)令(fālìnɡ)4、脫水降顱壓：

第三十五頁，共四十一頁。CI的Treatment

5、降纖治療：降解FIB、增強(qiáng)纖溶活性（蛇毒制劑的臨床(línchuánɡ)I、II期實(shí)驗(yàn)結(jié)果待定）6、改善缺血區(qū)血供：擴(kuò)溶治療（706代血漿、脈通）鈣離子拮抗劑（尼莫地平）7、腦保護(hù)劑：鈣拮抗劑、興奮性aa拮抗劑。第三十六頁，共四十一頁。CI的Treatment

8、血管擴(kuò)張藥：大血管病變急性期禁用（產(chǎn)生盜血現(xiàn)象）9、腦細(xì)胞激活劑：腦復(fù)康、胞二磷膽堿等。10、改善(gǎishàn)微循環(huán)藥物：煙酸占替諾、鹽酸丁咯地爾、長春西訂等。11、中藥制劑：三七皂甙、燈盞化、葛根素等第三十七頁，共四十一頁。CI的Treatment

改善微循環(huán)藥物具有下述藥理作用特點(diǎn)：1、血液動(dòng)力學(xué)作用：輕度擴(kuò)張小血管、降壓、增加局部血流量。2、血液流變學(xué)作用：增加RBC的變形能力、降低血黏度、抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。3、神經(jīng)元保護(hù)作用：穩(wěn)定細(xì)胞膜，減輕腦水腫、清除自由基。促進(jìn)缺血組織(zǔzhī)對(duì)氧和葡萄糖的利用，減少神經(jīng)元凋亡。第三十八頁，共四十一頁。