腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀課件

2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀

CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)潘宏銘

2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀

CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀Halpern-SilveiraD,etal.SupportCareCancer.2010;18(5):617-625;2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.ArtificialNutritionSupportinClinicalPractice.2nd

ed.London:GMM;639-680;4.NationalCancerInstitute.NutritioninCancerCare./cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1.5.DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7惡性腫瘤確診時(shí)，約半數(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良在某些腫瘤，高達(dá)85%的患者可在治療過(guò)程中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和體重降低營(yíng)養(yǎng)不良和體重降低在腫瘤患者是常見(jiàn)現(xiàn)象腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀Halpern-SilveiraD,TheImpactofNutritionalStatus,NutritionalRisk,andNutritionalTreatmentonClinicalOutcomeof2248HospitalizedCancerPatients:AMulti-Center,ProspectiveCohortStudyinChineseTeachingHospitalsHongmingPana,SanjunCaib,JiafuJic,ZhiweiJiangd,HoujieLiange,FengLinf&XiyongLiugNutrCancer.2013;65(1):62-70.住院腫瘤患者接受抗腫瘤治療后(入院時(shí))存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的比例分別為40.2%(26.4%)和28.0%(11.6%)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)率最高的分別為治療后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）雖然營(yíng)養(yǎng)治療率為42.3%，但約一半為單瓶輸注，其中有大于50%的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者未予營(yíng)養(yǎng)治療其中高齡（≥70歲）、III-IV期患者及消化道腫瘤患者發(fā)生基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)不良的比例更高NRS2002≥3分患者較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在抗癌治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率更高（23.6%vs.15.5%）TheImpactofNutritionalStat中國(guó)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國(guó)住院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為40.2%營(yíng)養(yǎng)不足率為28.0%營(yíng)養(yǎng)不足率相關(guān)因素：消化道累及和中晚分期營(yíng)養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注>50%有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者未予營(yíng)養(yǎng)治療PanHongming,etal.NutrCancer.2013;65(1):62-70中國(guó)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國(guó)住院腫瘤患者PMultifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatients.MarínCaroMM,etal.ClinNutr.2007;26(3):289-301.體重下降骨骼肌丟失腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因Multifactorialetiologiesfor營(yíng)養(yǎng)不良影響臨床結(jié)局腫瘤患者體重下降生存時(shí)間縮短約20%腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良僅5%的非主觀體重丟失也會(huì)導(dǎo)致生存率的降低機(jī)體免疫力下降對(duì)抗腫瘤治療的耐受性降低營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者的5年生存率顯著低于沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者營(yíng)養(yǎng)不良影響臨床結(jié)局腫瘤患者體重下降約20%腫瘤患者直接死于Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)andvalidationcohort(n=2963)Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancersite,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WLtooverallsurvivalwereexaminedJCO2015;33(1)：90-9Canada/Europeadvancedcance基于體重丟失和BMI的生存分級(jí)系統(tǒng)證實(shí)了基于體重指數(shù)（BMI）的體重丟失量可獨(dú)立于年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期和體力狀態(tài)等因素，預(yù)測(cè)腫瘤患者的生存Differentcolorsdenotep<0.001adjustedforage,sex,site,stageandPerformanceStatusN=8160N=150-750ineachof25cells腫瘤類型分級(jí)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)P所有腫瘤20.9

14.6

10.8

7.6

4.3<0.001結(jié)直腸28.3

22.8

21.6

17.3

7.30.002胃食管18.4

12.8

10.3

7.6

4.40.003頭頸部77.9?

66.4?

67.0

36.2

6.1<0.001呼吸道11.3

9.9

8.2

5.6

4.2<0.001?中位生存期未達(dá)到基于體重丟失和BMI的生存分級(jí)系統(tǒng)證實(shí)了基于體重指數(shù)（BMI68歲，女性，左乳腺切除術(shù)后2年，胃癌術(shù)后1年。68歲，女性，2000-2010年460個(gè)研究中心4400萬(wàn)住院成年病人的診斷及費(fèi)用數(shù)據(jù)，此數(shù)據(jù)庫(kù)中有724027名患者接受了ONS，總體來(lái)說(shuō)，在ONS上每花費(fèi)1美元，將節(jié)約開(kāi)支2.56美元Philipson,T.J.,J.T.Snider,D.N.Lakdawalla,etal.2013.Impactoforalnutritionalsupplementationonhospitaloutcomes.Am.J.Manag.Care19:121–128.TomasPhilipson(UniversityofChicago)研究2000-2010年460個(gè)研究中心4400萬(wàn)住院成年病人的指南特點(diǎn)：緊跟前沿、簡(jiǎn)明實(shí)用、接軌國(guó)際、結(jié)合國(guó)情有利于指導(dǎo)腫瘤領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)生的臨床實(shí)踐！指南特點(diǎn)：緊跟前沿、簡(jiǎn)明實(shí)用、接軌國(guó)際、結(jié)合國(guó)情有利于指導(dǎo)腫腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀課件腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀課件腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀課件營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良篩查和評(píng)估生命終點(diǎn)∮………腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤幸存者腫瘤患者*死亡腫瘤治愈抗腫瘤治療……抗腫瘤治療….抗腫瘤治療抗腫瘤治療支持性干預(yù)和姑息治療進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良*治愈緩解∮生命終點(diǎn)：僅對(duì)癥治療腫瘤幸存者應(yīng)注意保持體育鍛煉并謹(jǐn)慎飲食腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何階段通常是漸進(jìn)性的所有腫瘤患者應(yīng)定期接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的篩查進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)臨終期的治療主要是對(duì)癥支持治療，包括緩解饑餓和口渴，而額外的營(yíng)養(yǎng)支持可能弊大于利2017ESPENguidelines適用人群：

惡性腫瘤患者&惡性腫瘤生存者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良篩查和評(píng)估生命終點(diǎn)∮……綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CRP/白蛋白等體力狀態(tài)評(píng)估機(jī)體體重及組成成分測(cè)定骨骼肌進(jìn)一步綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體力狀態(tài)評(píng)估機(jī)體體重及組成營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）1994年，南非攝影家凱文·卡特拍攝了一張即將餓死的非洲兒童照片，上面的小孩子皮包骨頭，后面一只專吃尸體的禿鷲緊緊盯著孩子。營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）1994年，南非攝影腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀課件男友直播漏斗灌食，每天吃八千卡路里！六百斤女孩要做最胖女王營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（overnutrition）男友直播漏斗灌食，每天吃八千卡路里！六百斤女孩要做最胖女王營(yíng)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的費(fèi)用差A(yù)maralTF,MatosLC,TavaresMM,etal.Theeconomicimpactofdisease-relatedmalnutritionathospitaladmission.ClinNutr.2007;26(6):778-84.NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的費(fèi)用差A(yù)ma疾病嚴(yán)重程度評(píng)分※若患者診斷不在無(wú)上述疾病名稱范圍內(nèi)則向類似的情況靠攏※所以參加研究者小組中必需要有臨床醫(yī)師在內(nèi)臨床醫(yī)師熟悉疾病的診斷評(píng)分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥：肝硬化、COPD、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤2分腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤3分顱腦損傷、骨髓移植、APACHE＞10分的ICU患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)分評(píng)分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計(jì)算到小數(shù)點(diǎn)后1位※體重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精確到0.2kg※身高：免鞋，要求至少精確到0.5cm※ 因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，應(yīng)屬于不適合NRS2002的病例，在普外科病房腫瘤患者中比例很低。如患者肝腎功能正常，可用白蛋白替代（＜30g/L，3分），但白蛋白不是營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，要在病例記錄表中要說(shuō)明此情況。評(píng)分體重下降＞5%1周內(nèi)進(jìn)食量減少BMI1分3個(gè)月內(nèi)25%～50%2分2個(gè)月內(nèi)50%～75%＜20.53分1個(gè)月內(nèi)75%～100%＜18.5營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計(jì)算到年齡評(píng)分年齡≥70歲：1分年齡評(píng)分年齡≥70歲：1分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估應(yīng)貫穿腫瘤治療全程PG-SGA定性C級(jí)建議住院期間每周評(píng)估NRS2002評(píng)分≥5分未發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者初次評(píng)估PG-SGA定量≥9分每周評(píng)估直至營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變隨訪期間：每3個(gè)月-6個(gè)月評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估應(yīng)貫穿腫瘤治療全程PG-SGA定性C級(jí)建議營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的流程腸功能嚴(yán)重障礙：放射性腸炎腸梗阻短腸綜合征腹膜癌或乳糜胸如經(jīng)EN仍不足時(shí)（低于需要量的60%超過(guò)3天-5天），建議聯(lián)合補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)EN不可行時(shí)，包括不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或消化道功能不全時(shí)，可選擇全腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的流程腸功能嚴(yán)重障礙：如經(jīng)EN仍不足時(shí)（低于需要量的維持或改善膳食攝入減輕代謝紊亂維持骨骼肌肌量，維持體能狀態(tài)降低抗腫瘤治療過(guò)程中劑量減低或治療中斷的風(fēng)險(xiǎn)改善生活質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)維持或改善膳食攝入營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)腫瘤手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)治療HendryPO,etal.BrJSurg.2009Feb;96(2):197-205.LjungqvistO.JPENJParenterEnteralNutr.2012Jul;36(4):389-98.術(shù)后應(yīng)以術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）方案進(jìn)行管理1目標(biāo)應(yīng)該為提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率1該方案實(shí)施的關(guān)鍵：最少的阿片類藥物控制疼痛，

盡早活動(dòng)，

盡快的胃腸道功能恢復(fù)，

盡可能實(shí)施微創(chuàng)外科2腫瘤手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)治療HendryPO,etal.B圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)治療適宜人群存在以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：如6個(gè)月內(nèi)，體重下降>10-15%BMI<18.5kg/m2SGAC或NRS2002>5分白蛋白<30g/L（無(wú)肝腎功能不全）2006年ESPEN定義ESPENguideline:Clinicalnutritioninsurgery.ClinicalNutrition36(2017)623-650嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)醫(yī)生預(yù)計(jì)圍手術(shù)期超過(guò)5天不能進(jìn)食攝入量不足需要量的50%超過(guò)7天圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)治療適宜人群存在以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：ESPENg腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療指征對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，推薦在住院期間及出院后都進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)圍手術(shù)期已經(jīng)接受營(yíng)養(yǎng)治療，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足營(yíng)養(yǎng)素需求的患者，出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療和進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)隨訪腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療指征對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估應(yīng)在腫瘤診斷時(shí)及化放療期間進(jìn)行并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評(píng)估①營(yíng)養(yǎng)攝入、體重變化、BMI以及全面的臨床綜合評(píng)估，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、處理并發(fā)癥，早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；

②了解營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂的原因及嚴(yán)重程度，

制定合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估應(yīng)在腫瘤診斷時(shí)及化放療已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，建議營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)攝入不足是啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療的重要時(shí)機(jī)①每日攝入能量低于需要量60%超過(guò)1~2周，②預(yù)計(jì)患者將有7天及以上不能進(jìn)食，③因攝入不足導(dǎo)致患者體重下降時(shí)④對(duì)口服攝入較低的患者，給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)±ONS，

確保充分的營(yíng)養(yǎng)攝入化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，建議營(yíng)養(yǎng)治療化放療患者營(yíng)養(yǎng)干頭頸部腫瘤合并吞咽困難、嚴(yán)重口腔黏膜炎患者，攝入不足時(shí)，管飼比口服更有效，建議盡早管飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。需要長(zhǎng)期管飼時(shí)（>4周），建議行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺（PEG）等對(duì)接受高劑量化療和造血干細(xì)胞移植的患者，入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，并每周評(píng)估，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，盡早開(kāi)始包括營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)、ONS、EN和/或PN的營(yíng)養(yǎng)治療，保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征頭頸部腫瘤合并吞咽困難、嚴(yán)重口腔黏膜炎患者，攝入不足時(shí)，管飼注重對(duì)惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干預(yù)；采取各種措施改善進(jìn)食，如使用胰酶促進(jìn)消化、使用延緩胃腸道快速蠕動(dòng)的藥物以促進(jìn)腸吸收不伴嚴(yán)重代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)受損經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后易于糾正；

伴有嚴(yán)重代謝紊亂的患者，營(yíng)養(yǎng)治療可減輕其嚴(yán)重程度，但難以完全逆轉(zhuǎn)這些變化，建議給予多學(xué)科綜合治療化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征注重對(duì)惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，維持體重營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，惡病質(zhì)前期惡病質(zhì)期難治期體重下降≤5%并存在厭食或代謝改變6個(gè)月內(nèi)體重下降>5%基礎(chǔ)BMI<18.5者體重下降>2%

肌肉減少癥且體重下降>2%抗腫瘤治療無(wú)反應(yīng)，體力狀態(tài)評(píng)分低，預(yù)期生存期<3個(gè)月正常死亡惡液質(zhì)分期LancetOncol.2011;12(5):489-95.腫瘤惡液質(zhì)最好的治療方法是有效的抗腫瘤治療若無(wú)有效抗腫瘤治療，則難治期的病情難以逆轉(zhuǎn)不同的惡病質(zhì)期應(yīng)采用不同的治療方案；惡液質(zhì)前期和惡病質(zhì)期是比較有效的治療窗惡病質(zhì)前期惡病質(zhì)期難治期體重下降≤5%并存在厭食或代謝改變6終末期患者常伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì)惡液質(zhì)定義：以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持完全緩解，逐步導(dǎo)致功能損傷的多因素綜合征FearonK,etal.LancetOncol.2011;12(5):489-495.CurrOpinPharmacol.2015;22:100-6營(yíng)養(yǎng)不良肌肉減少癥惡液質(zhì)慢性病癌癥COPD心臟病慢性感染老齡化惡液質(zhì)肌肉減少癥重度炎癥反應(yīng)慢性炎癥刺激骨骼肌功能障礙骨骼肌量肌力骨骼肌收縮力線粒體功能障礙，合成代謝減弱，胰島素抵抗蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換能力改變，凋亡，再生障礙合并癥疲勞，免疫障礙，骨質(zhì)疏松，肺功能障礙，心功能障礙，運(yùn)動(dòng)障礙死亡率終末期患者常伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì)惡液質(zhì)定義：以持續(xù)性骨骼肌丟失終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療宿主腫瘤相互作用炎癥因子增加體重減輕早飽、嘔吐食欲減退便秘、腹瀉可經(jīng)口進(jìn)食NSAID魚(yú)油糖皮質(zhì)激素甲地孕酮監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡放寬飲食限制避免強(qiáng)制飲食促動(dòng)力藥對(duì)癥治療為主的綜合治療不強(qiáng)求正氮平衡或氮平衡非藥物治療家庭支持保持適量的體力活動(dòng)心理治療臨終的大部分患者僅需少量的食物和水來(lái)減少饑渴感終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療宿主炎癥因子增加早飽、嘔吐可經(jīng)口進(jìn)食NS

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)

飲食、口服營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充(ONS)、管飼腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)(EN+PPN)經(jīng)口攝入或管飼無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)

EN耐受差或

GI功能不全營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.Bozzettietal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2009,28:445-454AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500腫瘤患者的三階梯營(yíng)養(yǎng)治療策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)營(yíng)營(yíng)Ar脂肪蛋白質(zhì)碳水化合物應(yīng)超過(guò)1g/(kg·d),建議達(dá)到1.5g~2.0g/(kg·d)供能占總能量55%～65%能量：25～30kcal/(kg·d)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)素需求對(duì)于存在胰島素抵抗，體重減輕腫瘤患者，推薦增加脂肪供能比例補(bǔ)充每日所需的維生素和微量元素全腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)1周則必須補(bǔ)充維生素和微量元素標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方選擇特殊營(yíng)養(yǎng)配方脂肪蛋白質(zhì)碳水化合物應(yīng)超過(guò)1g/(kg·d),供能占總能量5免疫營(yíng)養(yǎng)素免疫營(yíng)養(yǎng)素免疫營(yíng)養(yǎng)素是指富含特定營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，有助于改善免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的一類特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)常用的免疫營(yíng)養(yǎng)素包括：核苷酸、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸（n-3polyunsaturatedfattyacid，n-3PUFA）對(duì)存在體重減輕風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的晚期腫瘤化療患者，推薦魚(yú)油或n-3PUFAs來(lái)穩(wěn)定或改善患者食欲、體重、瘦體重免疫營(yíng)養(yǎng)素免疫營(yíng)養(yǎng)素免疫營(yíng)養(yǎng)素是指富含特定營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑營(yíng)養(yǎng)治療路徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療途徑指征ONS首選管飼口服不足或不能者PEG、PEJ需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療且食管通暢者PRG、NCJ手術(shù)胃、空腸造瘺需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療且食管梗阻者維護(hù)腸屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、腸道組織的康復(fù)調(diào)控免疫功能能改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善肝膽功能應(yīng)用方便、感染性并發(fā)癥少、費(fèi)用低、依從性較好提高患者生活質(zhì)量EN治療優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)治療路徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療途徑指征ONS首選管飼口服不足總結(jié)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，并與不良預(yù)后相關(guān)；全程定期動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結(jié)局；滿足患者的目標(biāo)需要量，要求能量及蛋白質(zhì)雙達(dá)標(biāo)；推薦營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合；住院、出院患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的連續(xù)性；建立NST，參與腫瘤MDT?？傊x謝！THANKS謝謝！THANKS

2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀

CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)潘宏銘

2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀

CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀Halpern-SilveiraD,etal.SupportCareCancer.2010;18(5):617-625;2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.ArtificialNutritionSupportinClinicalPractice.2nd

ed.London:GMM;639-680;4.NationalCancerInstitute.NutritioninCancerCare./cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1.5.DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7惡性腫瘤確診時(shí)，約半數(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良在某些腫瘤，高達(dá)85%的患者可在治療過(guò)程中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和體重降低營(yíng)養(yǎng)不良和體重降低在腫瘤患者是常見(jiàn)現(xiàn)象腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀Halpern-SilveiraD,TheImpactofNutritionalStatus,NutritionalRisk,andNutritionalTreatmentonClinicalOutcomeof2248HospitalizedCancerPatients:AMulti-Center,ProspectiveCohortStudyinChineseTeachingHospitalsHongmingPana,SanjunCaib,JiafuJic,ZhiweiJiangd,HoujieLiange,FengLinf&XiyongLiugNutrCancer.2013;65(1):62-70.住院腫瘤患者接受抗腫瘤治療后(入院時(shí))存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的比例分別為40.2%(26.4%)和28.0%(11.6%)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)率最高的分別為治療后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）雖然營(yíng)養(yǎng)治療率為42.3%，但約一半為單瓶輸注，其中有大于50%的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者未予營(yíng)養(yǎng)治療其中高齡（≥70歲）、III-IV期患者及消化道腫瘤患者發(fā)生基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)不良的比例更高NRS2002≥3分患者較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在抗癌治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率更高（23.6%vs.15.5%）TheImpactofNutritionalStat中國(guó)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國(guó)住院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為40.2%營(yíng)養(yǎng)不足率為28.0%營(yíng)養(yǎng)不足率相關(guān)因素：消化道累及和中晚分期營(yíng)養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注>50%有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者未予營(yíng)養(yǎng)治療PanHongming,etal.NutrCancer.2013;65(1):62-70中國(guó)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國(guó)住院腫瘤患者PMultifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatients.MarínCaroMM,etal.ClinNutr.2007;26(3):289-301.體重下降骨骼肌丟失腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因Multifactorialetiologiesfor營(yíng)養(yǎng)不良影響臨床結(jié)局腫瘤患者體重下降生存時(shí)間縮短約20%腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良僅5%的非主觀體重丟失也會(huì)導(dǎo)致生存率的降低機(jī)體免疫力下降對(duì)抗腫瘤治療的耐受性降低營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者的5年生存率顯著低于沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者營(yíng)養(yǎng)不良影響臨床結(jié)局腫瘤患者體重下降約20%腫瘤患者直接死于Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)andvalidationcohort(n=2963)Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancersite,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WLtooverallsurvivalwereexaminedJCO2015;33(1)：90-9Canada/Europeadvancedcance基于體重丟失和BMI的生存分級(jí)系統(tǒng)證實(shí)了基于體重指數(shù)（BMI）的體重丟失量可獨(dú)立于年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期和體力狀態(tài)等因素，預(yù)測(cè)腫瘤患者的生存Differentcolorsdenotep<0.001adjustedforage,sex,site,stageandPerformanceStatusN=8160N=150-750ineachof25cells腫瘤類型分級(jí)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)P所有腫瘤20.9

14.6

10.8

7.6

4.3<0.001結(jié)直腸28.3

22.8

21.6

17.3

7.30.002胃食管18.4

12.8

10.3

7.6

4.40.003頭頸部77.9?

66.4?

67.0

36.2

6.1<0.001呼吸道11.3

9.9

8.2

5.6

4.2<0.001?中位生存期未達(dá)到基于體重丟失和BMI的生存分級(jí)系統(tǒng)證實(shí)了基于體重指數(shù)（BMI68歲，女性，左乳腺切除術(shù)后2年，胃癌術(shù)后1年。68歲，女性，2000-2010年460個(gè)研究中心4400萬(wàn)住院成年病人的診斷及費(fèi)用數(shù)據(jù)，此數(shù)據(jù)庫(kù)中有724027名患者接受了ONS，總體來(lái)說(shuō)，在ONS上每花費(fèi)1美元，將節(jié)約開(kāi)支2.56美元Philipson,T.J.,J.T.Snider,D.N.Lakdawalla,etal.2013.Impactoforalnutritionalsupplementationonhospitaloutcomes.Am.J.Manag.Care19:121–128.TomasPhilipson(UniversityofChicago)研究2000-2010年460個(gè)研究中心4400萬(wàn)住院成年病人的指南特點(diǎn)：緊跟前沿、簡(jiǎn)明實(shí)用、接軌國(guó)際、結(jié)合國(guó)情有利于指導(dǎo)腫瘤領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)生的臨床實(shí)踐！指南特點(diǎn)：緊跟前沿、簡(jiǎn)明實(shí)用、接軌國(guó)際、結(jié)合國(guó)情有利于指導(dǎo)腫腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀課件腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀課件腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀課件營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良篩查和評(píng)估生命終點(diǎn)∮………腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤幸存者腫瘤患者*死亡腫瘤治愈抗腫瘤治療……抗腫瘤治療….抗腫瘤治療抗腫瘤治療支持性干預(yù)和姑息治療進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良*治愈緩解∮生命終點(diǎn)：僅對(duì)癥治療腫瘤幸存者應(yīng)注意保持體育鍛煉并謹(jǐn)慎飲食腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何階段通常是漸進(jìn)性的所有腫瘤患者應(yīng)定期接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的篩查進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)臨終期的治療主要是對(duì)癥支持治療，包括緩解饑餓和口渴，而額外的營(yíng)養(yǎng)支持可能弊大于利2017ESPENguidelines適用人群：

惡性腫瘤患者&惡性腫瘤生存者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良篩查和評(píng)估生命終點(diǎn)∮……綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CRP/白蛋白等體力狀態(tài)評(píng)估機(jī)體體重及組成成分測(cè)定骨骼肌進(jìn)一步綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體力狀態(tài)評(píng)估機(jī)體體重及組成營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）1994年，南非攝影家凱文·卡特拍攝了一張即將餓死的非洲兒童照片，上面的小孩子皮包骨頭，后面一只專吃尸體的禿鷲緊緊盯著孩子。營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）1994年，南非攝影腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀課件男友直播漏斗灌食，每天吃八千卡路里！六百斤女孩要做最胖女王營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（overnutrition）男友直播漏斗灌食，每天吃八千卡路里！六百斤女孩要做最胖女王營(yíng)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的費(fèi)用差A(yù)maralTF,MatosLC,TavaresMM,etal.Theeconomicimpactofdisease-relatedmalnutritionathospitaladmission.ClinNutr.2007;26(6):778-84.NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的費(fèi)用差A(yù)ma疾病嚴(yán)重程度評(píng)分※若患者診斷不在無(wú)上述疾病名稱范圍內(nèi)則向類似的情況靠攏※所以參加研究者小組中必需要有臨床醫(yī)師在內(nèi)臨床醫(yī)師熟悉疾病的診斷評(píng)分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥：肝硬化、COPD、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤2分腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤3分顱腦損傷、骨髓移植、APACHE＞10分的ICU患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)分評(píng)分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計(jì)算到小數(shù)點(diǎn)后1位※體重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精確到0.2kg※身高：免鞋，要求至少精確到0.5cm※ 因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，應(yīng)屬于不適合NRS2002的病例，在普外科病房腫瘤患者中比例很低。如患者肝腎功能正常，可用白蛋白替代（＜30g/L，3分），但白蛋白不是營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，要在病例記錄表中要說(shuō)明此情況。評(píng)分體重下降＞5%1周內(nèi)進(jìn)食量減少BMI1分3個(gè)月內(nèi)25%～50%2分2個(gè)月內(nèi)50%～75%＜20.53分1個(gè)月內(nèi)75%～100%＜18.5營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計(jì)算到年齡評(píng)分年齡≥70歲：1分年齡評(píng)分年齡≥70歲：1分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估應(yīng)貫穿腫瘤治療全程PG-SGA定性C級(jí)建議住院期間每周評(píng)估NRS2002評(píng)分≥5分未發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者初次評(píng)估PG-SGA定量≥9分每周評(píng)估直至營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變隨訪期間：每3個(gè)月-6個(gè)月評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估應(yīng)貫穿腫瘤治療全程PG-SGA定性C級(jí)建議營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的流程腸功能嚴(yán)重障礙：放射性腸炎腸梗阻短腸綜合征腹膜癌或乳糜胸如經(jīng)EN仍不足時(shí)（低于需要量的60%超過(guò)3天-5天），建議聯(lián)合補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)EN不可行時(shí)，包括不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或消化道功能不全時(shí)，可選擇全腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的流程腸功能嚴(yán)重障礙：如經(jīng)EN仍不足時(shí)（低于需要量的維持或改善膳食攝入減輕代謝紊亂維持骨骼肌肌量，維持體能狀態(tài)降低抗腫瘤治療過(guò)程中劑量減低或治療中斷的風(fēng)險(xiǎn)改善生活質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)維持或改善膳食攝入營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)腫瘤手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)治療HendryPO,etal.BrJSurg.2009Feb;96(2):197-205.LjungqvistO.JPENJParenterEnteralNutr.2012Jul;36(4):389-98.術(shù)后應(yīng)以術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）方案進(jìn)行管理1目標(biāo)應(yīng)該為提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率1該方案實(shí)施的關(guān)鍵：最少的阿片類藥物控制疼痛，

盡早活動(dòng)，

盡快的胃腸道功能恢復(fù)，

盡可能實(shí)施微創(chuàng)外科2腫瘤手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)治療HendryPO,etal.B圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)治療適宜人群存在以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：如6個(gè)月內(nèi)，體重下降>10-15%BMI<18.5kg/m2SGAC或NRS2002>5分白蛋白<30g/L（無(wú)肝腎功能不全）2006年ESPEN定義ESPENguideline:Clinicalnutritioninsurgery.ClinicalNutrition36(2017)623-650嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)醫(yī)生預(yù)計(jì)圍手術(shù)期超過(guò)5天不能進(jìn)食攝入量不足需要量的50%超過(guò)7天圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)治療適宜人群存在以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：ESPENg腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療指征對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，推薦在住院期間及出院后都進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)圍手術(shù)期已經(jīng)接受營(yíng)養(yǎng)治療，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足營(yíng)養(yǎng)素需求的患者，出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療和進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)隨訪腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療指征對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估應(yīng)在腫瘤診斷時(shí)及化放療期間進(jìn)行并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評(píng)估①營(yíng)養(yǎng)攝入、體重變化、BMI以及全面的臨床綜合評(píng)估，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、處理并發(fā)癥，早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；

②了解營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂的原因及嚴(yán)重程度，

制定合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估應(yīng)在腫瘤診斷時(shí)及化放療已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，建議營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)攝入不足是啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療的重要時(shí)機(jī)①每日攝入能量低于需要量60%超過(guò)1~2周，②預(yù)計(jì)患者將有7天及以上不能進(jìn)食，③因攝入不足導(dǎo)致患者體重下降時(shí)④對(duì)口服攝入較低的患者，給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)±ONS，

確保充分的營(yíng)養(yǎng)攝入化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，建議營(yíng)養(yǎng)治療化放療患者營(yíng)養(yǎng)干頭頸部腫瘤合并吞咽困難、嚴(yán)重口腔黏膜炎患者，攝入不足時(shí)，管飼比口服更有效，建議盡早管飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。需要長(zhǎng)期管飼時(shí)（>4周），建議行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺（PEG）等對(duì)接受高劑量化療和造血干細(xì)胞移植的患者，入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，并每周評(píng)估，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，盡早開(kāi)始包括營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)、ONS、EN和/或PN的營(yíng)養(yǎng)治療，保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征頭頸部腫瘤合并吞咽困難、嚴(yán)重口腔黏膜炎患者，攝入不足時(shí)，管飼注重對(duì)惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干預(yù)；采取各種措施改善進(jìn)食，如使用胰酶促進(jìn)消化、使用延緩胃腸道快速蠕動(dòng)的藥物以促進(jìn)腸吸收不伴嚴(yán)重代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)受損經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后易于糾正；

伴有嚴(yán)重代謝紊亂的患者，營(yíng)養(yǎng)治療可減輕其嚴(yán)重程度，但難以完全逆轉(zhuǎn)這些變化，建議給予多學(xué)科綜合治療化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征注重對(duì)惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，維持體重營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，惡病質(zhì)前期惡病質(zhì)期難治期體重下降≤5%并存在厭食或代謝改變6個(gè)月內(nèi)體重下降>5%基礎(chǔ)BMI<18.5者體重下降>2%

肌肉減少癥且體重下降>2%抗腫瘤治療無(wú)反應(yīng)，體力狀態(tài)評(píng)分低，預(yù)期生存期<3個(gè)月正常死亡惡液質(zhì)分期LancetOncol.2011;12(5):489-95.腫瘤惡液質(zhì)最好的治療方法是有效的抗腫瘤治療若無(wú)有效抗腫瘤治療，則難治期的病情難以逆轉(zhuǎn)不同的惡病質(zhì)期應(yīng)采用不同的治療方案；惡液質(zhì)前期和惡病質(zhì)期是比較有效的治療窗惡病質(zhì)前期惡病質(zhì)期難治期體重下降≤5%并存在厭食或代謝改變6終末期患者常伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì)惡液質(zhì)定義：以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持