抗菌藥物合理應用PPT

抗菌藥物的合理使用藥劑科臨床藥學室石景瑜CONTENTS目錄1

背景與政策3抗菌藥物的分級管理4相關監(jiān)控指標2簡述各類抗菌藥物1背景與政策抗菌藥物的發(fā)展導致了細菌耐藥性的變遷

細菌耐藥性的變遷推動了抗菌藥物的發(fā)展當前MDR致病菌感染已成為全球關注的焦點

耐藥菌株全球廣泛流行2010年超級細菌“NDM-1”在英美印度等國家小規(guī)模爆發(fā)2011年世界衛(wèi)生日

—控制細菌耐藥性“今天不采取行動，明天就無藥可用”2011年2012年2015年2016年2018年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（38號文）出臺《抗菌藥物臨床應用管理辦法》國家衛(wèi)生計生委等14部門聯合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃》修訂并重新頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)生部開展為期3年的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯合發(fā)布《抗菌藥物臨床應用指導原則》2020年衛(wèi)健委發(fā)布《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》2009年2004年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知相關背景和政策2簡述各類抗菌藥物天然青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗PA青霉素（一）青霉素類青霉素G青霉素V普魯卡因青霉素芐星青霉素甲氧西林苯唑西林氟氯西林雙氯西林氨芐西林阿莫西林羧芐西林替卡西林哌拉西林美洛西林磺芐西林抗菌譜幾乎一致，但各有特點臨床使用較少口服吸收好，抗菌譜廣，臨床應用較多抗菌譜更廣，抗PA和腸桿菌科效果強共性：對鏈球菌、敏感葡萄球菌有效；對MRSA在內的甲氧西林耐藥的葡萄球菌均無效。抗菌譜：對G+球菌（鏈球菌、敏感葡萄球菌、糞腸球菌)有效對G-球菌（腦膜炎球菌）作用強對白喉桿菌、李斯特菌、螺旋體和部分擬桿菌有作用藥動學：t1/2普遍短，時間依賴性，一日多次給藥；大部分原型經腎臟排出，中重度腎功能不全酌情減量

青霉素G可透過血腦屏障(BBB)臨床應用：敏感菌所致的上下呼吸道感染、皮膚軟組織感染等

鉤端螺旋體病、梅毒等首選藥物不良反應：胃腸道反應、過敏反應◆青霉素G可用于草綠色鏈球菌和敏感腸球菌引起的心內膜炎◆青霉素V對酸穩(wěn)定，可口服，適于敏感菌所致輕癥感染◆普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素G相同，能明顯緩解肌注疼痛◆芐星青霉素可用于預防風濕熱發(fā)作、反復風濕熱急性發(fā)作的治療肌注、長效共性個性天然青霉素抗菌譜：對G+球菌、G-球菌、對白喉桿菌、李斯特菌、螺旋體和部分擬桿菌有效

對敏感糞腸球菌效果強對G-桿菌（大腸埃希菌、奇異變形桿菌等）有作用對沙眼衣原體有效藥動學：t1/2短，建議一日多次給藥；大部分原型經腎臟排出，中重度腎功能不全酌情減量

氨芐西林、阿莫西林可透過BBB臨床應用：敏感菌所致的上下呼吸道感染、泌尿道感染等不良反應：胃腸道反應、過敏反應(皮疹多見）、二重感染等◆阿莫西林抗Hp一線用藥，口服吸收率高達80%◆阿莫西林是成人/兒童急性細菌性扁桃體感染和急性細菌性鼻竇炎的一線治療◆對李斯特菌敏感性，氨芐西林強于阿莫西林，作為首選共性個性廣譜青霉素抗菌譜：對G+球菌（MSSA、鏈球菌、敏感糞腸球菌）、G-球菌（腦膜炎奈瑟菌）作用好；對G+桿菌（白喉桿菌、李斯特菌）有效對G-桿菌（流感嗜血桿菌、腸桿菌科、抗銅綠假單胞菌）效果好藥動學：t1/2短，建議一日多次給藥；大部分原型經腎臟排出，中重度腎功能不全酌情減量臨床應用：產酶腸桿菌科所致的泌尿道感染，單純/復雜皮膚軟組織感染等多種細菌混合感染；銅綠假單胞菌所致的呼吸、消化、生殖、泌尿等多系統感染不良反應：胃腸道反應多見、過敏反應(皮疹多見）、二重感染等◆抗銅綠作用：哌拉西林＞美洛西林、替卡西林＞羧芐西林◆臨床常用：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸的復合制劑共性個性抗假單胞菌青霉素對青霉素G或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品?！吨腥A人民共和國藥典臨床用藥須知》2015版：使用前均需做青霉素皮試《青霉素皮膚試驗專家共識》2017版：無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應用前均應進行皮試。治療老年患者感染時宜適當減量應用。注意事項（二）頭孢菌素抗菌作用強，對MRSA、腸球菌效果差；組織分布廣，部分可透過血腦屏障。共性抗菌譜：抗G+菌活性強（如MSSA、鏈球菌等）抗少數G-桿菌（少部分敏感腸桿菌）藥動學：t1/2短；大部分原型經腎臟排出；不用于中樞神經系統感染臨床應用：適用于輕、中度呼吸道/尿路/皮膚及軟組織等感染不良反應：胃腸道反應；劑量過大時腎毒性明顯，甚至頭孢菌素腦??；避免與氨基糖苷類、強利尿劑合用個性◆口服頭孢(拉定、氨芐)作用效果差，僅用于敏感菌致的輕中度呼吸、尿路、皮膚感染◆一代頭孢推薦圍手術期預防用藥，有循證醫(yī)學證據的是頭孢唑啉◆頭孢硫脒：非主流一代頭孢，并沒有很好的證據表明該藥比頭孢唑啉更具優(yōu)勢，使用時需持謹慎態(tài)度第1代頭孢菌素共性抗菌譜：G+菌較第一代略差；對金葡菌抗菌作用較頭孢唑啉差G-菌較第一代強，對多數敏感腸桿菌有較好活性藥動學：t1/2短；大部分原型經腎臟排出，腎毒性小于1代，部分可過血腦屏障臨床應用：敏感菌所致的皮膚軟組織、上下呼吸道等感染不良反應：胃腸道反應個性◆口服頭孢通常用于輕度感染或作為序貫治療大多生物利用度低◆頭孢呋辛：能透過炎性血腦屏障

推薦圍手術期預防用藥，有循證醫(yī)學證據◆頭孢替安：非主流品種，二代頭孢(頭孢呋辛）備選。第2代頭孢菌素抗菌譜：

G+抗菌活性較第1、2代弱G-菌抗菌活性強，厭氧菌感染需聯合使用部分有強抗銅綠作用，頭孢他啶>頭孢哌酮對β-內酰胺酶穩(wěn)定性高，但對ESBLs無效臨床應用：用于G-菌感染的經驗性治療不良反應：胃腸道反應共性第3代頭孢菌素第3代頭孢菌素代表藥物抗菌活性藥動學特點不良反應與注意事項鏈球菌屬銅綠假單胞菌頭孢曲松+++—蛋白結合率高、t1/2長50%-60%以原形分泌于尿液中，40%-50%以原形分泌于膽汁中。膽汁、腦脊液濃度高警惕頭孢曲松和含鈣溶液的配伍FDA:建議不得在48小時內同時使用頭孢曲松和鈣劑頭孢噻肟/唑肟+++—腦脊液濃度高大部分腎臟排出頭孢他啶++++炎性腦膜炎可達有效濃度大部分腎臟排出頭孢哌酮++++在體內不代謝，主經膽汁排泄，膽汁濃度高不易透過血腦屏障（BBB）關注凝血功能（用藥期間觀察出血癥狀、關注監(jiān)測PT、APTT、INR等凝血功能指標），需要時應另外補充維生素K1抗菌譜：對G+菌、G-菌、厭氧菌均有效對G+菌抗菌活性較第3代強對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，但對ESBLs效果不佳藥動學：t1/2短，組織分布廣，大部分原型經腎排出，對腎基本無毒性。臨床應用：用于院內重癥感染不良反應：胃腸道反應，CKD者警惕CNS不良反應共性第4代頭孢菌素抗MRSA頭孢菌素01030204對β內酰胺酶尤其是超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定對大多數耐藥G+菌、G-菌及厭氧菌有效，對銅綠、不動桿菌活性差無腎毒性第5代頭孢菌素特點關注雙硫侖反應阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦（三）β-內酰胺類抗生素/β-內酰胺酶抑制劑合劑經典β-內酰胺類抗生素/β-內酰胺酶抑制劑合劑抗菌作用差異注：++++示很強作用，+++示強作用，++示較強作用，+示有作用，—示無作用特殊人群常用藥物相互作用作用特點不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應避免飲酒以免發(fā)生雙硫侖樣反應頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾頭孢替坦1.與頭孢菌素區(qū)別：抗脆弱桿菌等厭氧菌的作用好2.對β-內酰胺酶穩(wěn)定；

部分ESBLs穩(wěn)定

一般適用于產ESBLs的輕中度感染或降階梯治療中的應用3.該類藥物通常對綠膿桿菌、腸球菌和陰溝桿菌等耐藥。（四）頭霉素類特點頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾抗需氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋抗脆弱擬桿菌＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋抗其他厭氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋透過血腦屏障（BBB）不易難難常用頭霉素類藥物比較頭霉素類藥物可推薦用于需覆蓋厭氧菌的圍手術期預防用藥。45459株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）%耐藥率來源：CHINET2020年細菌耐藥監(jiān)測結果抗菌譜廣：G+G-厭氧菌對ESBL穩(wěn)定010203組織濃度高，易透過BBB對凝血功能有影響（五）拉氧頭孢亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南厄他培南抗非發(fā)酵菌不抗非發(fā)酵菌（六）碳青霉烯類抗菌譜廣，抗菌活性強，對G+、G-（含產ESBLs腸桿菌、產Ampc酶細菌）及厭氧菌均有抗菌作用MRSA、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥該類藥物不宜用于輕癥感染，更不可作為預防用藥。特例：厄他培南可用于直結腸擇期手術的預防用藥。應根據腎功能減退程度減量用藥，具體劑量可參考《熱病》注意CNS的不良反應，尤其是有癲癇史的患者，尤其使用亞胺培南能明顯降低丙戊酸的血藥濃度123456碳青霉烯類藥物共同點654321半衰期長，可一天一次給藥對厭氧菌效果好，對產ESBLs的G-菌有效主要用于腹腔感染、CAP、盆腔感染、泌尿系感染等高蛋白結合率95%，80%經腎排泄對銅綠假單胞菌、不動桿菌無效使用后不增加細菌對碳青霉烯類的耐藥性厄他培南特點亞胺培南美羅培南比阿培南帕尼培南腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯合用藥加酶抑制劑西司他丁無須用無須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米隆抗G+菌+++～++++++～+++抗銅綠假單胞菌++～+++++++++++抗厭氧菌++++++++++++比阿培南用于重癥感染臨床證據有限治療多重耐藥菌、重癥膿毒癥等，增加劑量、頻次、延長輸注時間，可延長該類藥物在體內的PK，使獲得更長的T＞MIC時間常見抗非發(fā)酵菌的碳青霉烯類藥物比較通常不單用于G+球菌治療，需要與β-內酰胺類聯合。G+菌G-菌厭氧菌其他病原體?對大多數腸桿菌科細菌敏感?部分對銅綠假單胞菌敏感?通常不覆蓋鮑曼不動桿菌（除阿米卡星）通常不敏感覆蓋結核、非結核分枝桿菌、諾卡菌、布魯菌等抗菌譜（七）氨基糖苷類鏈霉素慶大霉素阿米卡星依替米星目前通常用于結核治療。對G+球菌作用更好，聯合治療的證據較多氨基糖苷中的“佼佼者”?腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌的敏感性顯著高于其他氨基糖苷?對鮑曼不動桿菌敏感性優(yōu)于其他氨基糖苷無藥敏數據，不建議重癥患者使用同類藥品差異前庭功能障礙、耳毒性腎毒性、神經肌肉阻滯重要不良反應萬古霉素、1代頭孢、呋塞米、非甾體抗炎藥、順鉑等克林霉素、多粘菌素、肌松藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等注意藥物相互作用的安全性注意一日1次與一日多次的監(jiān)測方法不同血藥濃度監(jiān)測有助于提高安全性及療效34安全性

因為安全性問題，通常不單藥治療?與β內酰胺類等其他藥物聯合用于重癥、耐藥菌感染等情況沿用大環(huán)內酯類紅霉素麥迪霉素乙酰麥迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素交沙霉素阿奇霉素克拉霉素

羅紅霉素

新型大環(huán)內酯類G+球菌：對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金葡菌耐藥率高，腸球菌不敏感G-菌：對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌敏感（紅霉素除外），腸桿菌科通常不敏感非典型病原體：軍團菌、支原體、衣原體其他病原體：非結核分枝桿菌、白喉、百日咳、空腸彎曲菌及性傳播病原體等

（八）大環(huán)內酯類抗菌譜窄（不覆蓋流感嗜血桿菌等），目前較少用大環(huán)內酯類中抗G+球菌代表藥是CYP3A4強抑制劑，注意藥物間相互作用紅霉素對流感嗜血桿菌作用強于克拉霉素用于某些性傳播疾?。ㄉ逞垡略w、梅毒密螺旋體、淋球菌、杜克嗜血桿菌）藥物間相互作用少阿奇霉素可用于幽門螺旋桿菌感染非結核分枝桿菌感染時首選的大環(huán)內酯類藥物是CYP3A4強抑制劑，注意藥物間相互作用同類藥品間差異克拉霉素?肺炎（注意肺鏈和支原體耐藥率高）?流感嗜血桿菌相關（鼻竇炎、中耳炎，慢性支氣管炎急性加重）?非結核分枝桿菌感染（克拉霉素、阿奇霉素）?性傳播疾?。ò⑵婷顾兀┡R床應用?抗菌以外作用：囊性纖維化、支氣管擴張(超說明書)惡心、腹瀉、厭食、便秘、消化不良是導致停藥的主要原因胃腸道不良反應QT間期延長等心律失常心血管不良反應38安全性注意阿奇霉素的輸注時間2mg/ml（0.5g/250ml）：1h1mg/ml（0.5g/500ml）：3h抗菌譜G+球菌厭氧菌其他病原體金葡菌敏感（包括CA-MRSA）鏈球菌目前耐藥高腸球菌固有耐藥作用強，但脆弱擬桿菌耐藥率高丙酸痤瘡桿菌有效耶氏肺孢子菌的治療（與伯氨喹聯合）39（九）林可酰胺類——克林霉素0102030405頭孢菌素過敏患者外科手術預防用藥皮膚軟組織感染（金葡菌或痤瘡）骨關節(jié)感染金葡菌、化膿性鏈球菌引起的中毒休克綜合征婦科感染（局部用藥多）臨床應用40臨床應用安全性：引起艱難梭菌腹瀉的風險較高快速給藥可能引起神經肌肉阻滯，嚴重時可導致呼吸驟停。藥物濃度低于6mg/ml，輸注速度低于1.2g/h，不得加藥入壺或推注代表藥物藥動學特點抗菌譜抗菌強度臨床應用現狀第一代萘啶酸、吡咯酸血藥濃度低組織濃度低大多數G－菌＋泌尿道感染已淘汰第二代吡哌酸、西諾沙星血藥濃度低尿藥濃度高大多數G－菌、部分G＋菌、銅綠＋＋腸道感染尿路感染較少應用第三代諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依諾沙星血藥濃度高組織分布廣半衰期長G－、G＋、銅綠、衣原體、支原體、軍團菌、分枝桿菌＋＋＋廣泛廣泛應用第四代莫西沙星、吉米沙星、加替沙星吸收快組織分布廣半衰期長G－、G＋、銅綠、衣原體、支原體、軍團菌、分枝桿菌、厭氧菌＋＋＋＋廣泛廣泛應用（十）喹諾酮類環(huán)丙沙星通常不用于社區(qū)獲得性呼吸道感染臨床應用由于疾病自限性及喹諾酮的安全性問題，不推薦喹諾酮用于以下疾病的一線治療：急性細菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、單純性尿路感染呼吸道、胃腸、尿路、腹腔、皮膚軟組織等部位的感染莫西沙星不用于尿路感染肌肉：肌痛、肌無力、肌腱炎、肌腱斷裂骨骼：影響軟骨發(fā)育肝腎損害神經：暈厥、癲癇、周圍神經病變精神：興奮、焦慮、激越、躁動、幻覺等局部：靜脈炎安全性皮膚：嚴重過敏、光過敏胃腸道：惡心、腹瀉味覺障礙心血管：QT間期延長等心律失常，主動脈夾層內分泌：血糖異常、血脂異常、尿酸升高不良反應較多，涉及多個系統避免聯合其他延長QT間期的藥物唑類抗真菌大環(huán)內酯胺碘酮多潘立酮等避免與鎂、鋁等高價陽離子接觸左氧氟沙星用藥前或用藥后2小時以莫西沙星用藥前4小時或用藥后8小時以上輸注時間環(huán)丙沙星：60分鐘左氧氟沙星：0.5g60分鐘，0.75g90分鐘莫西沙星：90分鐘注意事項兒童用藥18歲以下禁用在利大于弊時可使用喹諾酮類藥物抗菌譜010203040506G+球菌金葡菌敏感，包括CA-MRSA鏈球菌耐藥率高腸球菌天然耐藥G-桿菌腸桿菌存在不同程度的耐藥問題厭氧菌不覆蓋李斯特菌等其他諾卡菌首選耶氏肺孢子菌菌首選

非發(fā)酵菌嗜麥芽窄食單胞菌，洋蔥伯克霍爾德菌敏感鮑曼不動桿菌部分敏感（十一）磺胺類01耶氏肺孢子菌肺炎（舊稱卡氏肺孢子菌肺炎，PCP）02金葡菌引起的皮膚軟組織感染（包括CA-MRSA）03嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、諾卡菌首選04大腸埃希菌、志賀菌、沙門菌等引起的旅行者腹瀉05弓形蟲腦炎臨床應用藥代動力學：生物利用度好，通?？诜梢蕴娲o脈廣泛分布組織與體液中，包括腦脊液SMZ和TMP部分經肝臟代謝，原型和代謝物主要經腎臟排泄注意事項：用藥期間需保證充足飲水，避免形成結晶尿損傷腎臟因可替代藥有限，磺胺藥物過敏是PCP治療中最棘手的問題（十二）四環(huán)素及甘氨酰環(huán)素類抗菌譜多西環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素G+MSSA＋＋＋CA-MRSA＋＋＋HA-MRSA＋＋＋凝固酶陰性葡萄球菌S＋＋＋凝固酶陰性葡萄球菌R±±＋糞腸球菌±±＋屎腸球菌±±＋肺炎鏈球菌±±＋草綠色鏈球菌±±＋G-大腸埃希菌±±＋肺炎克雷伯菌0±＋鉤端螺旋體＋＋＋？立氏立克次體＋＋＋？解脲脲原體＋＋＋？不動桿菌0±＋洋蔥伯克霍爾德菌0±0銅綠假單胞菌000嗜麥芽窄食單胞菌＋＋＋厭氧菌脆弱擬桿菌±±＋其他衣原體屬＋＋＋＋＋肺炎支原體＋＋＋＋＋藥代動力學多西環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素口服生物利用度（%）93%95%/蛋白結合率（%）927671-89分布在大多數組織和體液中，如肺、膽汁、前列腺、女性生殖器官中濃度較高在肺泡細胞、肺泡上皮稱液、膽囊和結腸中的藥物濃度分別為血藥濃度的78/1.3/38/2.3倍腦脊液穿透性否可以否半衰期（h）8-91642膽汁排泄率（%）20-40%20-34%59%腎臟排泄率（%）35-40%5-10%33%四環(huán)素類適應癥與注意事項適應癥：CAP聯合用藥，覆蓋肺炎支原體、肺炎衣原體盆腔炎等生殖系統感染用于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染聯合用藥痤瘡嗜麥芽窄食單胞菌感染少見疾病如回歸熱、布魯菌病、霍亂、鼠疫、兔熱病對青霉素類藥物過敏患者的破傷風、氣性壞疽、梅毒、淋病和鉤端螺旋體病的替代治療注意事項：不可用于8歲以下兒童如出現腹瀉，應考慮艱難梭菌相關性腹瀉的可能長期治療時應監(jiān)測造血功能、肝腎功能四環(huán)素類應避免與含有多價陽離子的藥物同時服用多西環(huán)素配置濃度在0.1mg/ml-1mg/ml之間，100mg以0.4-0.5mg/ml濃度滴注時，推薦滴注時間不少于2h多西環(huán)素、米諾環(huán)素口服應以足夠的液體送服，以減少食管刺激和胃潰瘍發(fā)生的風險。適應癥：復雜性腹腔感染、復雜性皮膚和軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎的重癥患者多重耐藥鮑曼不動桿菌感染（不包括：中樞神經系統和尿路感染）碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌感染（不包括：中樞神經系統和尿路感染）注意事項：治療廣泛耐藥革蘭陰性菌感染不宜單藥治療不推薦用于：有銅綠風險的復雜性腹腔感染；銅綠假單胞菌為主導的cSSTI常見胃腸道癥狀，有引起胰腺炎(包括死亡)的報道，若用藥后疑似出現胰腺炎，應考慮停藥替加環(huán)素的適應癥與注意事項痤瘡生殖道感染多西環(huán)素痤瘡多重耐藥鮑曼不動桿菌聯合用藥替加環(huán)素米諾環(huán)素重癥腹腔感染、復雜性皮膚和軟組織感染、重癥CAP、HAP/VAP（增加劑量）、CRE/CRAB（增加劑量）多重耐藥鮑曼不動桿菌感染（MIC≥2mg/ml）治療失敗率增加臨床定位MSSA（15946株）與MRSA（7170株）對抗菌藥的耐藥率（%）目前未發(fā)現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株MSSA用苯唑西林、頭孢唑林殺菌作用更強萬古霉素替考拉寧利奈唑胺MSSA＋＋＋CA-MRSA＋＋＋＋＋HA-MRSA＋＋＋＋＋＋抗菌譜（十三）糖肽類及惡唑烷酮類MSSE（808株）與MRSE（3618株）對抗菌藥的耐藥率（%）萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥率低凝固酶陰性葡萄球菌要注意排除污染萬古霉素替考拉寧利奈唑胺凝固酶陰性葡萄球菌（S）＋＋＋凝固酶陰性葡萄球菌（R）＋＋＋＋＋＋抗菌譜糞腸球菌(9555株)和屎腸球菌(10931株)對抗菌藥的耐藥率（%）屎腸球菌對抗菌藥的耐藥率高于糞腸球菌萬古霉素替考拉寧利奈唑胺糞腸球菌（非VRE）＋＋＋＋＋屎腸球菌（非VRE）±±＋＋抗菌譜萬古霉素替考拉寧利奈唑胺口服生物利用度（%）幾乎不吸收不吸收接近100%蛋白結合率（%）10-55%90-96%31%分布血漿、心包、胸膜、腹膜、腹水、滑膜液及心、肝、肺、腎中均能達到有效抗菌濃度皮膚、骨組織濃度高肺上皮細胞稱液、皮膚及軟組織藥物濃度高腦脊液穿透性腦膜炎時可滲入腦脊液并達到有效濃度少較多半衰期（h）4-6h，腎衰延長47-100h5h腎臟排泄率80-90%（原形排出）70%（原形排出）30%（原形排出）65%（非腎途徑）藥代動力學耐藥G+球菌感染（敗血癥、感染性心內膜炎、骨髓炎、肺炎等）口服用于甲硝唑治療無效的偽膜性腸炎萬古霉素肺部感染、復雜性皮膚及軟組織感染、復雜尿路感染；骨及關節(jié)感染、感染性心內膜炎注意不用于腦膜炎利奈唑胺替考拉寧萬古霉素耐藥腸球菌感染、耐藥G+球菌所致的醫(yī)院獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、皮膚軟組織感染超說明書：結核、MRSA骨髓炎、MRSA所致的中樞神經系統感染等適應癥注意事項萬古霉素輸注濃度應不高于5mg/ml，最大輸注速度不超過10mg/min，滴注時間不低于1h。在使用麻醉藥前60min滴注萬古霉素，可有效降低低血壓、蕁麻疹發(fā)生率鞘內注射風險較高，美國安全用藥規(guī)范研究院（ISMP）定為高警訊普通血透不能清除，但高通量血透連續(xù)4h透析可清除10-60%替考拉寧需要負荷劑量，治療初期起效慢利奈唑胺與SSRI（如西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀等）合用可能引起中樞神經系統毒性或高5-羥色胺綜合征，建議間隔14d服藥期間避免攝入富含酪胺的食物或飲料（腌漬、泡制、煙熏、發(fā)酵食品），可能引起顯著的升壓反應應用利奈唑胺可能會出現骨髓抑制，血小板減少,對于重癥感染患者，伴血小板減少，尤其是血小板低于5x109/L者不宜使用。血液透析3h約可排出30%給藥量，應在血透結束后給藥臨床定位MRSA菌血癥首選萬古霉素（MIC＜2ug/ml）或達托霉素利奈唑胺不用于導管相關性血流感染MRSA腦膜炎萬古霉素靜脈/鞘內注射利奈唑胺靜脈（超說明書用藥）MRSAHAP/VAP的經驗治療萬古霉素、利奈唑胺同等推薦主要參考患者血細胞計數、當前處方藥物（是否合用SSRI）、腎功能、經濟學因素等（十四）硝基咪唑類抗菌譜臨床定位：厭氧菌一線治療地位，組織穿透力好，生物利用度高抗滴蟲、阿米巴原蟲、陰道炎幽門螺旋桿菌聯合治療方案安全性注意事項（十五）抗真菌藥抗真菌藥淺部抗真菌藥深部抗真菌藥咪唑類多烯類丙烯胺類棘白霉素類多烯類嘧啶類其他酮康唑咪康唑克霉唑制霉菌素特比萘芬灰黃霉素三唑類氟康唑伏立康唑伊曲康唑泊沙康唑米卡芬凈卡泊芬凈阿尼芬凈兩性霉素氟胞嘧啶

克霉唑、咪康唑、酮康唑手廯、足廯、體廯、股廯、花斑廯及皮膚念珠菌病特比萘芬由皮膚廯菌如毛廯菌、犬小孢子菌和絮狀表皮廯菌引起的皮膚、毛發(fā)真菌感染，皮膚念珠菌病制霉素念珠菌病灰黃霉素表皮廯菌屬、小孢子菌屬和毛廯菌屬引起的皮膚、甲床真菌感染臨床常用淺部抗真菌藥適應癥臨床常用深部抗真菌藥氟胞嘧啶（無PAE或很短）兩性霉素B棘白霉素類三唑類（長PAE)時間依賴深部抗真菌藥濃度依賴抗菌譜藥代動力學注意事項兩性霉素B有較強抑菌作用：新型隱球菌、念珠菌屬、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、球孢子菌屬、孢子絲菌屬天然耐藥：賽多孢子菌、葡萄牙念珠菌、土曲霉菌敏感度欠佳：季也蒙念珠菌、放線菌、黃曲霉蛋白結合率＞90%不易透過血腦屏障不易被透析清除腎組織濃度高血消除半衰期約24h用藥前予以對乙酰氨基酚、布洛芬等，抗組胺藥或止吐藥治療可以改善患者耐受性哌替啶（25-50mgiv）可減少兩性霉素B輸注時發(fā)生顫抖和發(fā)燒的時間在使用兩性霉素B前用500ml生理鹽水水化和補鈉，可以降低腎毒性的風險嚴重肝病患者禁用腎功能中度減退時，半衰期僅輕度延長氟胞嘧啶較高抗菌活性：隱球菌、念珠菌（除克柔念珠菌）有一定抗菌活性：著色真菌、少數曲霉菌屬抗菌作用均差：其他真菌蛋白結合率低腦脊液中藥物濃度可達血藥濃度的100-500%膽汁、支氣管分泌物中濃度較低與兩性霉素B具有協同關系骨髓抑制的發(fā)生率和嚴重程度與血藥濃度正相關，與兩性霉素B合用更多見藥物過量可補充液體加速排泄，必要時予以血液透析兩性霉素B與氟胞嘧啶的比較氟康唑伏立康唑棘白霉素類白色念珠菌＋＋＋＋＋熱帶念珠菌＋＋＋＋＋近平滑念珠菌＋＋＋＋葡萄牙念珠菌＋＋＋＋＋季也蒙念珠菌＋＋＋＋＋＋克柔念珠菌0＋＋＋光滑念珠菌±±＋＋新型隱球菌＋＋＋0煙曲霉0＋＋±黃曲霉0＋＋±土曲霉0＋＋±念珠菌屬（克柔念珠菌、光滑念珠菌除外）氟康唑=棘白霉素類＞伏立康唑克柔念珠菌棘白霉素類＞伏立康唑光滑念珠菌棘白霉素類＞氟康唑=伏立康唑近平滑念珠菌氟康唑＞棘白霉素類=伏立康唑隱球菌氟康唑＞伏立康唑棘白霉素類天然耐藥曲霉菌伏立康唑＞棘白霉素類++推薦+敏感±不確定0不推薦三唑類與棘白霉素類抗菌譜比較藥代動力學氟康唑伏立康唑伊曲康唑卡泊芬凈米卡芬凈蛋白結合率11-12%58%99.80%97%99.8%代謝肝少量代謝主要經肝臟代謝主要經肝臟代謝肝臟代謝，通過水解和N-乙?；x肝臟代謝，通過芳香基硫酸酯酶及鄰苯二酚-o-甲基轉移酶的作用清除/排泄80%以原型通過腎臟排出腎排出可通過透析清除腎和膽汁排泄尿41%，糞34%尿11.5%，糞71%不良反應氟康唑輕度消化道反應、頭痛、肝功異常、皮疹、過敏、中性粒細胞和血小板減少、腎功異常、頭暈、肝毒性、眩暈、抽搐、味覺異常、脫發(fā)、剝脫性皮膚病、淋巴細胞和血小板減少、代謝營養(yǎng)異常、QT間期延長等伏立康唑一過性視覺障礙、轉氨酶升高、發(fā)熱、頭痛、惡心、腹瀉、皮疹、敗血癥、呼吸障礙、低鉀、注射部位反應、腹痛、周圍性水腫、心血管系統、神經系統卡泊芬凈組胺介導的輸液反應，消化道不良反應，偶見肝酶膽紅素升高，血清肌酐升高、貧血、心動過速、皮疹、瘙癢、低蛋白、低鉀、低鎂、高鈣血癥、嗜酸增多、白細胞、中性粒細胞減少、凝血酶原時間延長、血清總蛋白降低、尿蛋白增多伏立康唑治療窗較窄，為1-5.5mg/L，濃度過高容易發(fā)生藥物不良反應，濃度較低會導致治療失敗，因此，患者接受伏立康唑治療期間應進行血藥濃度監(jiān)測。關注藥物之間相互作用：三唑類藥物對P450酶中CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4均有不同程度抑制作用，與經P450酶代謝的藥物合用，可增加這些藥物的血藥濃度，需要謹慎聯合，密切監(jiān)測。避免與可導致QT間期延長的藥物同時使用，如西沙比利、特非那定、阿司咪唑、紅霉素等。棘白霉素類輸注時間＞1h；監(jiān)測肝腎功能。抗菌藥物的分級管理3抗菌藥物輕度與局部感染病人首選

細菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實對其他兩級藥物效果不佳或耐藥非限制使用級

限制使用級

特殊使用級

1.療效肯定，2.不良反應小3.對細菌耐藥性影響較小4.價格相對較低5.貨源充足1.療效好但毒性較大2.價格昂貴3.新研制上市的抗菌藥物4.一旦耐藥即會產生嚴重后果的品種1.嚴重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時

1.療效好2.毒副反應相對較大3.價格比較昂貴4.耐藥發(fā)展較為迅速臨床療效藥物特點不良反應

細菌耐藥性、藥品價格分級管理原則我院特殊使用級抗菌藥物會診流程：臨床申請—→會診通過—→組長（副組長）批準—→患者（家屬）同意—→臨床藥學室歸檔，并開具回執(zhí)單—→中心藥房發(fā)藥—→病歷歸檔

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、檢驗科等具有高級專業(yè)職稱的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔任。我院特殊使用級抗菌藥物會診人員名單：組長：王陳達副組長：張榕華王麗麗成員：羅中明蘇仁美黃恢長周旭瑜周少波舒丹石景瑜郭華春1）門急診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。2）一般情況下，特殊使用級抗菌藥物不能作為預防用藥；3）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前應送檢微生物標本。如未送檢，應在病程中記錄正當的理由。4）特殊使用級抗菌藥物的選用，原則上應根據病原學檢查和藥敏試驗結果，如結果中有對非限制或限制級抗菌藥物敏感，則不選用特殊使用級抗菌藥物。使用特殊級抗菌藥物注意事項：76非限制級抗菌藥物處方權限制級抗菌藥物處方權特殊級抗菌藥物處方權抗菌藥物調劑資格住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師藥師明確處方權限醫(yī)師要經抗菌藥物培訓和考核，合格后方可授予相應級別的抗菌藥物處方權?？咕幬锓旨壒芾砼c授權名單一致率≥95%4相關監(jiān)控指標010203040506深部抗真菌類不超過5個品種三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)頭霉素類不超過2個品規(guī)同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購氟喹諾酮類口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)碳青霉烯類注射劑型不超過3個品規(guī)一、醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種1.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；2.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；3.急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。二、三級綜合醫(yī)院抗菌藥物使用率

DefinedDailyDosesWHO在1969年制定了解剖-治療-化學的藥物分類系統（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位。DDDDefinedDailyDose:限定日劑量DDD三、抗菌藥物使用強度（DDD）DDD的意義：

測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。DDDs大，對該藥的選擇傾向性大DDDs小，對該藥的使用較少抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。抗菌藥物使用強度-計算公式抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDDs）×100同期收治患者人天數1.抗菌藥物消耗量（累計DDDs）＝所有抗菌藥物DDD數之和。2.3.DDD值：WHO推薦的日處方協定劑量4.同期收治患者人天數＝同期收治患者人數×同期患者平均住院天數某個抗菌藥物的DDD數=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）計算舉例：上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院××科抗菌藥物使用強度統計日期：2020-5-1至2020-5-31品名規(guī)格單價數量零售金額總量DDDDDDS頭孢噻肟鈉注射劑0.5g／瓶19.1100819252.85044126奧硝唑氯化鈉注射劑0.5g／瓶38.71726656.486186注射用頭孢呋辛鈉1.25g／瓶13.6820273.62538.33乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液／100ml0.2g／袋24.715370.530.56頭孢他定注射劑1g／瓶9.6814135.521443.5哌拉西林鈉舒巴坦鈉注射劑1.5g／瓶26.2614367.6421141.5注射用頭孢唑肟鈉0.75g／支17.98143.2641.5合計