鐵路事故調查處理情況以及對我們的警示

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關于“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故

調查處理有關情況的報告

安全監(jiān)察質量部

（2012年1月20日）

2011年12月28日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務

會議，聽取“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查情況匯

報，對相關單位和責任人員作出了處理決定。有關情況報告如

下：

一、事故性質和原因

經(jīng)國務院事故調查組調查認定，“7.23”甬溫線特別重大

鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道

使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處臵不力等因素

造成的責任事故。

事故發(fā)生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究

設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通信信號

集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致

使為甬溫線溫州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全

隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、

上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其上道使用。雷擊

導致列控中心設備和軌道電路發(fā)生故障，錯誤地控制信號顯示，

—1—

使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關作業(yè)人員安全意識不

強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處臵工

作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處臵不

當、信息發(fā)布不及時、對社會關切回應不準確等問題，在社會

上造成不良影響。

二、事故責任處理

會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通

信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀

處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師

兼運輸局局長張曙光對事故發(fā)生負有主要領導責任，因涉嫌嚴

重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經(jīng)理、

通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負有主要領導責

任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對

事故發(fā)生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工

程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線

技術部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學勝，運輸局原

副局長兼基礎部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書

記徐嘯明，科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修，

通信信號集團公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠，通信信號研究

設計院董事長、黨委副書記張海豐，上海鐵路局原局長、黨委

副書記龍京，上海鐵路局原黨委書記李嘉撤職、撤銷黨內職務、

—2—

記過等處分。對其他責任人員，根據(jù)其應承擔的責任給予相應

黨紀政紀處分。

會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院

作出深刻檢查。責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信

信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，

重新組建通信信號研究設計院列控所。

三、事故處理分析

這起事故處理是繼國務院對上海“11.15”特別重大火災

事故、中國石油天然氣集團公司在大連所屬企業(yè)發(fā)生“7.16”

輸油管道爆炸火災等4起事故作出嚴肅處理之后，又一起特別重

大事故處理。分析這起事故處理，有以下幾個特點：

一是事故調查依法依規(guī)。根據(jù)中央領導同志的重要指示精

神和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)

定，開展事故調查工作。7月25日，國務院批準成立事故調查組；

8月10日，根據(jù)調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對

事故調查組進行充實、加強。事故調查組按照科學嚴謹、依法

依規(guī)和實事求是的原則，認真開展現(xiàn)場勘查、檢驗測試、技術

鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)

過、原因、應急處臵、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了

事故性質和責任。

二是調查結果公開透明。最終形成的《“7.23”甬溫線特

別重大鐵路交通事故調查報告》在互聯(lián)網(wǎng)上向社會作了全文公

—3—

開，報告共70余頁，對事故線路、列車及司機、地區(qū)氣象以及

列控產(chǎn)品研發(fā)等背景情況進行了介紹，對事故發(fā)生經(jīng)過、應急

救援處臵進行了描述，對事故原因和性質進行了認定，對通號

集團及其下屬單位，鐵道部及其相關司局（機構），上海鐵路

局及其下屬單位暴露的問題進行了深入分析，對每一個事故責

任人分別明確了具體處理建議，對促進高鐵的安全健康快速發(fā)

展提出了措施建議。

三是原因分析追根溯源。不僅查清了事故直接原因，還追

根溯源，查清了設計、制造、管理等方面的源頭性問題。針對

事故調查中的一些關鍵性問題，如列控中心設備存在嚴重設計

缺陷和重大安全隱患，事故調查組進行了事故現(xiàn)場實車模擬再

現(xiàn)試驗，對研發(fā)立項、設計審查、質量管理等進行了詳細調查。

為了查明鐵道部和通號集團在設備招投標、研發(fā)生產(chǎn)、技術審

查、上道使用等方面存在的管理問題，事故調查組專門制定了

周密的調查方案，對每個環(huán)節(jié)都進行了認真深入的查證,如對合

寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議等議定事項的落實

情況，研發(fā)設備技術審查依據(jù)及程序規(guī)范性，是否開展現(xiàn)場測

試和試用，上道審查把關方面進行了核查；對上海鐵路局及其

下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處臵上存在的問題，如相關

作業(yè)人員是否嚴格執(zhí)行現(xiàn)場運行及操作規(guī)程，有關領導在事故

搶險救援中指揮是否妥當、處臵是否周全，都作了全面深入的

分析。

—4—

四是責任追究不留空擋。將通號集團及其下屬單位產(chǎn)品研

發(fā)設計審查不嚴，對研發(fā)情況不跟蹤、不過問，科研質量管理

體系不健全，對研發(fā)工作監(jiān)督管理不力，未能發(fā)現(xiàn)設計缺陷；

鐵道部及其相關司局（機構）執(zhí)行基建程序不規(guī)范，搶工期、

趕進度，制度標準不健全，招標采購、技術審查違規(guī)操作，未

制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定，進行無依據(jù)、不規(guī)范技術審查，

上道審查把關不嚴，違規(guī)同意LKD2－T1型列控中心設備上道使

用，對下屬單位管理和監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)下屬單位

管理問題，會議文件安排工作落實跟蹤督促不力，會簽文件審

核把關不嚴；上海鐵路局及其下屬單位安全生產(chǎn)責任制不落實，

安全管理基礎薄弱，對職工教育培訓不力及監(jiān)督指導不到位，

作業(yè)人員現(xiàn)場違規(guī)，在設備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措

施，在事故搶險救援中指揮不妥當、處臵不周全，均作為責任

認定依據(jù)。

五是人員處理以責論處。從這次事故54名責任人員的處理

意見可以看出，只要承擔有關事故責任，無論現(xiàn)在是否調離崗

位，從事什么工作，均按照規(guī)定進行了處理，給予相應的黨紀、

政紀處罰。對鐵道部科技司司長季學勝，廣鐵集團公司董事長、

黨委書記徐嘯明，鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修，通號

集團副總經(jīng)理繆偉忠，通號設計院董事長、黨委副書記張海豐，

上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京，上海鐵路局原黨委書記

李嘉等30名負有主要領導責任的人員，分別給予撤職、降級、

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撤銷黨內職務、黨內嚴重警告等處分。對鐵道部副部長陸東福，

鐵道部總工程師何華武等13名負有重要領導責任的人員，給予

記過處分。對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關仍

在依法獨立開展調查。

四、事故教訓警示

針對高鐵供電安全的重要性，去年4月下旬至5月底，在京

滬高鐵開通運營之前，公司組織開展了京滬高鐵供電安全專項

檢查，并將檢查情況向國辦、鐵道部、電監(jiān)會作了報告，得到

了國辦和鐵道部的重視?！?.23”事故發(fā)生之后，公司迅速開

展應急救援和保供電工作，并按照公司黨組和劉總部署，對事

故基本情況和原因及對公司安全應急工作的影響和啟示進行了

深入分析，有針對性地提出工作措施和建議。目前，“7.23”事

故調查處理工作已結束，但從這起事故原因和暴露問題分析來

看，教訓依然十分深刻，對我們具有警示作用。

一是要始終堅持安全第一。安全是一切工作的基礎和前提。

無論是“7.23”特大鐵路交通事故，還是上?！?1.15”特大火

災事故以及中石油“7.16”大連輸油管道爆炸火災事故等都一

再說明，重特大事故影響巨大，一旦發(fā)生，將會帶來不可挽回

的影響和損失。公司作為關系國計民生的國有重要骨干企業(yè)，

安全工作關系各行各業(yè)和千家萬戶，安全責任重于泰山。必須

始終堅持以人為本、安全第一，堅持科學發(fā)展、安全發(fā)展，在

電網(wǎng)建設、運行管理過程中，處理好安全和質量、效益、速度

—6—

之間的關系，維護好安全穩(wěn)定的良好局面。

二是要及時完善制度標準。在加快推進“兩個轉變”過程

中，特別是“五大”建設、特高壓和智能電網(wǎng)發(fā)展過程中，相

關的技術標準和各項規(guī)章、制度的制（修）訂工作要及時跟進，

全面梳理、統(tǒng)籌解決既有規(guī)章制度交叉混用和相關技術標準規(guī)

范不一致等問題。在新工程、新設備投運時，要同步完成運行

規(guī)程的制定并抓好培訓工作。針對基建分包、煤礦、發(fā)電等安

全管理薄弱環(huán)節(jié)，加快完善安全管理制度，制定針對性反事故

措施。同時，要嚴格安全規(guī)章制度的執(zhí)行，尤其是在開展創(chuàng)新

工作過程中，要推行痕跡化管理，做到流程規(guī)范，有檔有據(jù)可

查，依法依規(guī)從事安全生產(chǎn)。

三是要加強設備準入管理。抓好新技術、新產(chǎn)品、新設備

的研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗、測試、審查、試用等方面的工作，強化

技術審查、驗收、安全評估等環(huán)節(jié)，健全完善安全質量監(jiān)督管

理體系，嚴格按照有關規(guī)定進行項目立項、策劃、分析、研究

以及項目結題評審、成果轉化等各項工作，切實做到產(chǎn)品設計、

研發(fā)、生產(chǎn)、測試、檢驗、調試等過程嚴謹，審查和測試調試

精心嚴密，缺陷和隱患解決及時到位，產(chǎn)品技術性能安全可靠。

加強招投標管理，嚴禁忽視質量的低價中標。嚴格質量監(jiān)督和

考核，定期發(fā)布質量監(jiān)督報告，落實工程質量終身責任制，定

期開展后評估，對重大質量問題嚴肅追究相關人員的責任。

四是要加強安全基礎管理。開展領導干部安全理念和法規(guī)

—7—

制度培訓，強化對職工的教育培訓，提高員工安全意識、技能。

推動企業(yè)文化建設在安全管理中的實踐，培育先進的安全理念，

建立良好的群體行為。做好安全風險管控和隱患排查治理工作，

對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要系統(tǒng)梳理、深入分析，有針對性地采取

措施，及時加以整改；強化“兩票”培訓考核和監(jiān)督執(zhí)行，深

入開展反違章工作，督促員工認真正確地履行安全職責。進一

步修訂并建立健全各級各類事故應急預案，堅持經(jīng)常組織各類

有針對性的單項、多項和綜合性應急演練。按照“四不放過”

原則，嚴格事故調查處理和責任追究，舉一反三，吸取教訓，

落實反措。

五、近期工作重點

歲末年初，是各種不安全、不穩(wěn)定因素的交織凸顯期。最

近，公司系統(tǒng)相繼發(fā)生了基建分包單位人身傷亡、換流站元器

件著火損毀、500千伏線路覆冰倒塔、直流工程單雙極閉鎖、發(fā)

電廠電纜著火等事故，暴露出年底工程建設集中投產(chǎn)壓力大，

基建分包、質量管理、安裝調試等方面存在薄弱環(huán)節(jié)。針對當

前安全形勢和特點，安監(jiān)部將認真貫徹公司黨組決策部署，充

分發(fā)揮綜合協(xié)調監(jiān)管作用，組織做好公司安全工作，確保安全

生產(chǎn)平穩(wěn)。

一是認真開展“安全年”活動。認真學習貫徹公司兩會和

安全穩(wěn)定電視電話會議精神，制定“安全年”活動推進計劃，

落實活動各項措施要求。籌備召開公司安全生產(chǎn)工作會議，對

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全年安全工作進行分解，確保2012年安全工作良好開局。

二是組織開展安全大檢查。深入開展“三查四防”安全大

檢查，抓好各類隱患的閉環(huán)整改。加強春節(jié)期間安全、保衛(wèi)、

交通、消防安全檢查，防止發(fā)生各類安全事故。組織對近期事

故進行深入調查分析，制定整改防范措施并監(jiān)督落實。

三是保障電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。加強迎峰度冬電網(wǎng)運行風險

管控，密切監(jiān)控和分析雨雪冰凍、寒潮、霧霾等對電網(wǎng)運行的

影響，開展關鍵線路、變電