醫(yī)科大學(xué)課件：癭病

癭病

長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院

蔡進(jìn)癭病

長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院

蔡進(jìn)1一.概述定義歷史沿革討論范圍一.概述定義21.定義

癭病是由于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，以致氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前所引起的，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。癭病一名，首見(jiàn)于《諸病源候論.癭候》。在中醫(yī)著作里，又有稱為癭、癭氣、癭瘤、影袋等名稱者。1.定義癭病是由于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，32.歷史沿革

⑴早在公元前三世紀(jì)，我國(guó)已有關(guān)于癭病的記載。

戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《莊子.德充符》即有“癭”的病名?！秴问洗呵?盡數(shù)篇》“輕水所,多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切有關(guān)?！度龂?guó)志·魏書(shū)》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載，提示當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān)，并有手術(shù)治療癭病的探索。

2.歷史沿革⑴早在公元前三世紀(jì)，我國(guó)已有關(guān)于癭病的記4⑵晉隋唐時(shí)期指出病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，對(duì)含碘藥物及臟器治療已有相當(dāng)認(rèn)識(shí)。

如晉《肘后方》首用昆布、海藻治療癭病。《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素?！肚Ы鹨健芳啊锻馀_(tái)秘要》記載了數(shù)十個(gè)治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時(shí)對(duì)含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當(dāng)認(rèn)識(shí)。⑵晉隋唐時(shí)期指出病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，對(duì)含碘藥物5⑶宋金元時(shí)期對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。

《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》指出癭病以山區(qū)發(fā)病較多，“山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也”，并從病因的角度進(jìn)行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”。⑶宋金元時(shí)期對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。6⑷明清時(shí)期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結(jié)外，增加了許多有效的治法方藥。

《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時(shí)，“常把鏡自照，覺(jué)消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法?！锻饪普?癭瘤論》提出癭瘤的主要病理是氣、痰、瘀壅結(jié)的觀點(diǎn)采用的主要治法是“行散氣血、行痰順氣、活血消堅(jiān)”，所載的“海藻玉壺湯”等方至今仍為臨床所習(xí)用。⑷明清時(shí)期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療73.討論范圍癭病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的具有甲狀腺腫大表現(xiàn)的一類疾病，主要包括單純性甲狀腺腫大、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、以及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等。此類疾病可參考相關(guān)篇章進(jìn)行辨證論治。3.討論范圍癭病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的具有甲狀腺腫大表8二.病因病機(jī)病因：1.情志內(nèi)傷

長(zhǎng)期忿郁惱怒或憂思郁慮，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，津液凝聚成痰。氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，則形成癭病。痰氣凝滯日久，使血液的運(yùn)行亦受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。二.病因病機(jī)病因：92.飲食及水土失宜飲食失調(diào)，或久居高地，水土失宜，一則影響脾胃的功能，使脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，聚而生痰；二則影響氣血的運(yùn)行，痰氣瘀結(jié)頸前則發(fā)為癭病?！吨T病源候論.癭候》謂“飲山水”“諸山水黑土中”容易發(fā)生癭病。2.飲食及水土失宜103.體質(zhì)因素婦女的經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。另外，素體陰虛的人痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病情纏綿。3.體質(zhì)因素11病機(jī)：1.氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，日久引起血脈瘀阻，以氣痰瘀三者合而為患。2.本病的病變部位主要在于肝、心、脾、腎有關(guān)。3.癭病的病理性質(zhì)初起以實(shí)證居多，病久則由實(shí)致虛，尤以陰虛、氣虛為主，以致成為虛實(shí)夾雜之證。病機(jī)：12在本病的病變過(guò)程中,常發(fā)生病機(jī)轉(zhuǎn)化，如痰氣郁結(jié)日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛，耗傷陰津，導(dǎo)致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見(jiàn)；氣滯或痰氣郁結(jié)日久，則深入血分，血液運(yùn)行不暢，形成痰結(jié)血瘀之候。重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長(zhǎng)而加重，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時(shí)，為病情危重的表現(xiàn)。在本病的病變過(guò)程中,常發(fā)生病機(jī)轉(zhuǎn)化，如痰13飲食失調(diào)情志不暢體質(zhì)因素內(nèi)生濕痰心肝氣郁氣郁痰阻痰結(jié)血瘀陰血虧耗肝（心）火旺盛心肝（腎）陰虛實(shí)虛癭病病因病機(jī)示意圖飲食失調(diào)情志不暢體質(zhì)因素內(nèi)生濕痰心肝氣郁氣郁痰阻痰結(jié)血14三.診查要點(diǎn)1.診斷依據(jù)⑴癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長(zhǎng)緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。⑵多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。⑶早期多無(wú)明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機(jī)轉(zhuǎn)化時(shí)，可見(jiàn)低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。三.診查要點(diǎn)1.診斷依據(jù)152.類證鑒別⑴癭病與瘰疬的鑒別癭病與瘰疬均可在頸項(xiàng)部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺(tái)秘要·癭病》說(shuō)：“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項(xiàng)的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個(gè)約胡豆大，個(gè)數(shù)多少不等，如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·瘰疬論》說(shuō)：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也?；蛟诙昂螅B及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗费裕骸榜ю哒?，累累如貫珠，連接三五枚”。2.類證鑒別16⑵癭病與消渴的鑒別癭病中的陰虛火旺證型多有消谷善饑癥狀，應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時(shí)并見(jiàn)，尿中常有甜味，而頸部無(wú)癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易饑，但無(wú)多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。⑵癭病與消渴的鑒別17⑶辨癭囊、癭瘤、癭氣癭囊：頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對(duì)稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機(jī)為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤：表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴(yán)重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀。癭氣：頸前輕度或中度腫大，腫塊對(duì)稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，后期可見(jiàn)陰虛火旺表現(xiàn)。嚴(yán)重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細(xì)欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。⑶辨癭囊、癭瘤、癭氣183.相關(guān)檢查

血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)，TSH不升高，甲狀腺攝碘131率增高，可確定為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。3.相關(guān)檢查19四.辨證論治1.辯證要點(diǎn)⑴辨在氣與在血頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。⑵辨火旺與陰傷煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；如見(jiàn)心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動(dòng)，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)者，為陰虛。

四.辨證論治1.辯證要點(diǎn)20⑶辨病情的輕重若腫塊在短期內(nèi)迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表現(xiàn)有結(jié)節(jié)，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細(xì)欲絕者，均為重癥。⑶辨病情的輕重212.治療原則理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則。癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)者，配合活血化瘀；火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，則以滋陰降火為主。2.治療原則理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則。223.分型論治⑴氣郁痰阻證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，結(jié)塊小而質(zhì)軟，不痛，頸部覺(jué)脹。兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動(dòng)。舌脈：苔薄白，脈弦?！咀C機(jī)概要】：氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻?！局畏ā浚豪須馐嬗?，化痰消癭。

3.分型論治23【主方】：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)，適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。【常用藥】：昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)。郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣?！炯訙p】：肝氣不舒明顯而見(jiàn)胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。醫(yī)科大學(xué)課件：癭病24⑵痰結(jié)血瘀證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。兼癥：胸悶，納差。舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀?！咀C機(jī)概要】：痰氣交阻，血脈瘀滯?！局畏ā浚豪須饣钛?，化痰消癭?！局鞣健浚汉Ｔ逵駢販?。本方既能理氣化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。

⑵痰結(jié)血瘀證25【常用藥】：海藻、昆布、海帶——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)。青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結(jié)。當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血?！炯訙p】：胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開(kāi)郁；郁久化火而見(jiàn)煩熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣；結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強(qiáng)活血軟堅(jiān)，消癭散結(jié)的作用；若結(jié)塊堅(jiān)硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡(luò)，解毒消腫。

【常用藥】：海藻、昆布、海帶——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)。青皮、陳26⑶肝火旺盛證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?！咀C機(jī)概要】：氣郁化火，肝火旺盛。【治法】：清肝泄火，消癭散結(jié)?！局鞣健浚簵d子清肝湯合藻藥散加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭??；藻藥散清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，適用于痰結(jié)化熱之癭病。⑶肝火旺盛證27【常用藥】：柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火當(dāng)歸——養(yǎng)血活血白芍——柔肝牛蒡子——散熱利咽消腫生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅(jiān)散結(jié)玄參——滋陰降火【加減】：肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)；兼見(jiàn)胃熱內(nèi)盛而見(jiàn)多食易饑者，加生石膏、知母；火郁傷陰，陰虛火旺而見(jiàn)煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減?！境Ｓ盟帯浚翰窈韪谓庥?，梔子、丹皮——清泄肝火28⑷心肝陰虛證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟。兼癥：心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動(dòng)，眼干，目眩，倦怠乏力。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或無(wú)苔，舌體顫動(dòng)，脈弦細(xì)數(shù)?！咀C機(jī)概要】：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷?！局畏ā浚鹤剃幗祷穑瑢幮娜岣?。【主方】：天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。天王補(bǔ)心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。

⑷心肝陰虛證29【常用藥】：以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝補(bǔ)血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣?！炯訙p】：虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；脾胃運(yùn)化失調(diào)致大便稀溏、便次增加者，加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；腎陰虧虛而見(jiàn)耳鳴、腰酸膝軟者，酌加龜版、桑寄生、牛膝、女貞子；病久正氣傷耗、精血不足而見(jiàn)消瘦乏力，婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉，男子陽(yáng)萎者，可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等?！境Ｓ盟帯浚阂陨?、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯301、癭病的各種征候之間有一定的關(guān)系。痰結(jié)血瘀常為氣郁痰阻的進(jìn)一步發(fā)展，肝火旺盛及心肝陰虛分別概括癭病中火旺及陰虛的兩種征候，但因火旺及陰虛二者在病理上表現(xiàn)為相互影響，臨床在癥狀上則常相兼出現(xiàn)。因此，對(duì)于前兩種征候的癭病，治療一般采取理氣化痰、活血軟堅(jiān)、消癭散結(jié)為主；對(duì)后兩種征候的癭病，則應(yīng)重在滋陰降火。

疾病發(fā)展規(guī)律1、癭病的各種征候之間有一定的關(guān)系。痰結(jié)血瘀常為氣郁痰阻的31疾病發(fā)展規(guī)律

2、癭病的預(yù)后大多較好。癭腫小、質(zhì)軟、病程短、治療及時(shí)者，可多痊愈。但癭腫較大者，不容易完全消散。若腫塊堅(jiān)硬、移動(dòng)性差、而增長(zhǎng)迅速者，則預(yù)后嚴(yán)重。肝火旺盛及心肝陰虛的輕中癥患者，療效較好；重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長(zhǎng)而加重和增多，在出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時(shí)，為病情危重的表現(xiàn)。疾病發(fā)展規(guī)律2、癭病的預(yù)后大多較好。癭腫小、質(zhì)軟、病程323、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的許多消癭散結(jié)的藥物，如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼等藥中，許多藥物的含碘量都較高，臨證時(shí)須注意，若患者確系碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫大，此類藥物可以大量使用，若屬甲狀腺功能亢進(jìn)之癥，則使用時(shí)需慎重。3、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的許多消癭散結(jié)的藥物，如四海舒郁丸中的海帶、海藻33五.預(yù)防調(diào)護(hù)⑴因水土失宜所致者，應(yīng)注意飲食調(diào)攝，在容易發(fā)生癭病的地區(qū)，可經(jīng)常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬(wàn)分之一的碘化鈉或碘化鉀)。⑵患者應(yīng)保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷。⑶在病程中，要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動(dòng)度等方面的變化。如癭腫經(jīng)治不消，增大變硬，應(yīng)高度重視，防止惡變；陰虛火旺癥狀較重，病情危重時(shí)，需中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療。

五.預(yù)防調(diào)護(hù)⑴因水土失宜所致者，應(yīng)注意飲食調(diào)攝，在容易發(fā)生34六.結(jié)語(yǔ)⑴癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征。⑵由情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜引起，并與體質(zhì)有密切關(guān)系。氣滯痰凝壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，初病為氣郁痰阻，久則痰結(jié)血瘀，部分病例痰氣郁結(jié)化火，出現(xiàn)肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。⑶治療癭病的主要原則是理氣化痰，消癭散結(jié)，活血軟堅(jiān)，滋陰降火，可針對(duì)不同的證候選用適當(dāng)?shù)姆剿?。?duì)本病的預(yù)防應(yīng)防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝。六.結(jié)語(yǔ)⑴癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征35再見(jiàn)再見(jiàn)36癭病

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蔡進(jìn)37一.概述定義歷史沿革討論范圍一.概述定義381.定義

癭病是由于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，以致氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前所引起的，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。癭病一名，首見(jiàn)于《諸病源候論.癭候》。在中醫(yī)著作里，又有稱為癭、癭氣、癭瘤、影袋等名稱者。1.定義癭病是由于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，392.歷史沿革

⑴早在公元前三世紀(jì)，我國(guó)已有關(guān)于癭病的記載。

戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《莊子.德充符》即有“癭”的病名?！秴问洗呵?盡數(shù)篇》“輕水所,多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切有關(guān)?！度龂?guó)志·魏書(shū)》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載，提示當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān)，并有手術(shù)治療癭病的探索。

2.歷史沿革⑴早在公元前三世紀(jì)，我國(guó)已有關(guān)于癭病的記40⑵晉隋唐時(shí)期指出病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，對(duì)含碘藥物及臟器治療已有相當(dāng)認(rèn)識(shí)。

如晉《肘后方》首用昆布、海藻治療癭病?！吨T病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素?！肚Ы鹨健芳啊锻馀_(tái)秘要》記載了數(shù)十個(gè)治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時(shí)對(duì)含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當(dāng)認(rèn)識(shí)。⑵晉隋唐時(shí)期指出病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，對(duì)含碘藥物41⑶宋金元時(shí)期對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。

《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》指出癭病以山區(qū)發(fā)病較多，“山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也”，并從病因的角度進(jìn)行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”。⑶宋金元時(shí)期對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。42⑷明清時(shí)期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結(jié)外，增加了許多有效的治法方藥。

《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時(shí)，“常把鏡自照，覺(jué)消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法?！锻饪普?癭瘤論》提出癭瘤的主要病理是氣、痰、瘀壅結(jié)的觀點(diǎn)采用的主要治法是“行散氣血、行痰順氣、活血消堅(jiān)”，所載的“海藻玉壺湯”等方至今仍為臨床所習(xí)用。⑷明清時(shí)期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療433.討論范圍癭病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的具有甲狀腺腫大表現(xiàn)的一類疾病，主要包括單純性甲狀腺腫大、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、以及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等。此類疾病可參考相關(guān)篇章進(jìn)行辨證論治。3.討論范圍癭病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的具有甲狀腺腫大表44二.病因病機(jī)病因：1.情志內(nèi)傷

長(zhǎng)期忿郁惱怒或憂思郁慮，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，津液凝聚成痰。氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，則形成癭病。痰氣凝滯日久，使血液的運(yùn)行亦受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。二.病因病機(jī)病因：452.飲食及水土失宜飲食失調(diào)，或久居高地，水土失宜，一則影響脾胃的功能，使脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，聚而生痰；二則影響氣血的運(yùn)行，痰氣瘀結(jié)頸前則發(fā)為癭病?！吨T病源候論.癭候》謂“飲山水”“諸山水黑土中”容易發(fā)生癭病。2.飲食及水土失宜463.體質(zhì)因素婦女的經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。另外，素體陰虛的人痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病情纏綿。3.體質(zhì)因素47病機(jī)：1.氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，日久引起血脈瘀阻，以氣痰瘀三者合而為患。2.本病的病變部位主要在于肝、心、脾、腎有關(guān)。3.癭病的病理性質(zhì)初起以實(shí)證居多，病久則由實(shí)致虛，尤以陰虛、氣虛為主，以致成為虛實(shí)夾雜之證。病機(jī)：48在本病的病變過(guò)程中,常發(fā)生病機(jī)轉(zhuǎn)化，如痰氣郁結(jié)日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛，耗傷陰津，導(dǎo)致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見(jiàn)；氣滯或痰氣郁結(jié)日久，則深入血分，血液運(yùn)行不暢，形成痰結(jié)血瘀之候。重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長(zhǎng)而加重，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時(shí)，為病情危重的表現(xiàn)。在本病的病變過(guò)程中,常發(fā)生病機(jī)轉(zhuǎn)化，如痰49飲食失調(diào)情志不暢體質(zhì)因素內(nèi)生濕痰心肝氣郁氣郁痰阻痰結(jié)血瘀陰血虧耗肝（心）火旺盛心肝（腎）陰虛實(shí)虛癭病病因病機(jī)示意圖飲食失調(diào)情志不暢體質(zhì)因素內(nèi)生濕痰心肝氣郁氣郁痰阻痰結(jié)血50三.診查要點(diǎn)1.診斷依據(jù)⑴癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長(zhǎng)緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。⑵多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。⑶早期多無(wú)明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機(jī)轉(zhuǎn)化時(shí)，可見(jiàn)低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。三.診查要點(diǎn)1.診斷依據(jù)512.類證鑒別⑴癭病與瘰疬的鑒別癭病與瘰疬均可在頸項(xiàng)部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺(tái)秘要·癭病》說(shuō)：“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項(xiàng)的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個(gè)約胡豆大，個(gè)數(shù)多少不等，如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·瘰疬論》說(shuō)：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也?；蛟诙昂螅B及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬。”《外科正宗·瘰疬論》言：“瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”。2.類證鑒別52⑵癭病與消渴的鑒別癭病中的陰虛火旺證型多有消谷善饑癥狀，應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時(shí)并見(jiàn)，尿中常有甜味，而頸部無(wú)癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易饑，但無(wú)多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。⑵癭病與消渴的鑒別53⑶辨癭囊、癭瘤、癭氣癭囊：頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對(duì)稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機(jī)為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤：表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴(yán)重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀。癭氣：頸前輕度或中度腫大，腫塊對(duì)稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，后期可見(jiàn)陰虛火旺表現(xiàn)。嚴(yán)重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細(xì)欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。⑶辨癭囊、癭瘤、癭氣543.相關(guān)檢查

血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)，TSH不升高，甲狀腺攝碘131率增高，可確定為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。3.相關(guān)檢查55四.辨證論治1.辯證要點(diǎn)⑴辨在氣與在血頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。⑵辨火旺與陰傷煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；如見(jiàn)心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動(dòng)，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)者，為陰虛。

四.辨證論治1.辯證要點(diǎn)56⑶辨病情的輕重若腫塊在短期內(nèi)迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表現(xiàn)有結(jié)節(jié)，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細(xì)欲絕者，均為重癥。⑶辨病情的輕重572.治療原則理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則。癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)者，配合活血化瘀；火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，則以滋陰降火為主。2.治療原則理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則。583.分型論治⑴氣郁痰阻證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，結(jié)塊小而質(zhì)軟，不痛，頸部覺(jué)脹。兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動(dòng)。舌脈：苔薄白，脈弦?！咀C機(jī)概要】：氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻。【治法】：理氣舒郁，化痰消癭。

3.分型論治59【主方】：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)，適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者?！境Ｓ盟帯浚豪ゲ肌⒑?、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)。郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣?！炯訙p】：肝氣不舒明顯而見(jiàn)胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。醫(yī)科大學(xué)課件：癭病60⑵痰結(jié)血瘀證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。兼癥：胸悶，納差。舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀?！咀C機(jī)概要】：痰氣交阻，血脈瘀滯?！局畏ā浚豪須饣钛?，化痰消癭?！局鞣健浚汉Ｔ逵駢販１痉郊饶芾須饣迪`，又能養(yǎng)血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。

⑵痰結(jié)血瘀證61【常用藥】：海藻、昆布、海帶——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)。青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結(jié)。當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血?！炯訙p】：胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開(kāi)郁；郁久化火而見(jiàn)煩熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣；結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強(qiáng)活血軟堅(jiān)，消癭散結(jié)的作用；若結(jié)塊堅(jiān)硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡(luò)，解毒消腫。

【常用藥】：海藻、昆布、海帶——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)。青皮、陳62⑶肝火旺盛證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?！咀C機(jī)概要】：氣郁化火，肝火旺盛。【治法】：清肝泄火，消癭散結(jié)?！局鞣健浚簵d子清肝湯合藻藥散加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭?。辉逅幧⑶鍩峄?，軟堅(jiān)散結(jié)，適用于痰結(jié)化熱之癭病。⑶肝火旺盛證63【常用藥】：柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火當(dāng)歸——養(yǎng)血活血白芍——柔肝牛蒡子——散熱利咽消腫生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅(jiān)散結(jié)玄參——滋陰降火【加減】：肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)；兼見(jiàn)胃熱內(nèi)盛而見(jiàn)多食易饑者，加生石膏、知母；火郁傷陰，陰虛火旺而見(jiàn)煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減?！境Ｓ盟帯浚翰窈韪谓庥?，梔子、丹皮——清泄肝火64⑷心肝陰虛證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟。兼癥：心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動(dòng)，眼干，目眩，倦怠乏力。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或無(wú)苔，舌體顫動(dòng)，脈弦細(xì)數(shù)。【證機(jī)概要】：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷?！局畏ā浚鹤剃幗祷穑瑢幮娜岣?。【主方】：天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。天王補(bǔ)心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。