2018版安徽省病案質(zhì)量評定標準

2018版安徽省病案質(zhì)量評定標準2018版安徽省病案質(zhì)量評定標準2018版安徽省病案質(zhì)量評定標準xxx公司2018版安徽省病案質(zhì)量評定標準文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度《安徽省病案質(zhì)量評定標準》包括：門（急）診病歷質(zhì)量評定標準、住院病案質(zhì)量評定標準、住院護理文書質(zhì)量評定標準。一、病案質(zhì)量評級及評分規(guī)則：（一）門（急）診病歷質(zhì)量評定標準總分10分，質(zhì)控結(jié)果≥8分為合格病歷。（二）住院病案質(zhì)量評定標準及細則1.本標準適用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行病歷和終末病案進行質(zhì)量評價。2.首先用病歷評級法進行篩選：對存在丙級條款的病歷或一份病歷中存在三項及以上乙級病歷條款缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。篩選后的病歷按照評分標準進行質(zhì)量評價。3.終末病案質(zhì)量評分總分100分，質(zhì)量檢查結(jié)果≥90分為甲級病歷；大于75分且小于90分為乙級病歷；≤75分為丙級病歷。一份病案中存在三項及以上乙級病歷條款者則評定為丙級病歷。甲、乙級病歷為合格病歷，丙級病歷為不合格病歷。4．運行病歷滿分90分（減除首頁及基本要求各5分），評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同住院病案。5.每一書寫項目扣分采取累加計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值。（三）病案質(zhì)量評級條款:丙級病歷條款18項,乙級病歷條款16項。（四）住院護理文書質(zhì)量評定標準：總分100分，折算10分，納入整體病案質(zhì)量考核中。二、病案質(zhì)量評定標準及細則（一）、門（急）診病歷質(zhì)量評定標準項目標準分缺欠內(nèi)容及減分標準減分減分理由一般要求1門（急）診病歷首頁9項（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史）或門診手冊封面5項（姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史）內(nèi)容缺一項減分；未標日期減分；急診未標明時分減分；未注明科別減分；字跡潦草、錯別字、涂改、跨行每處減分。主訴1缺主訴減1分；主訴不完整減分；復(fù)診取藥缺反映病史的描述減分。病史2不能與主訴結(jié)合減1分；不能反映病情起始、演變減1分。復(fù)診病歷未描述經(jīng)過、治療后的結(jié)果及病情變化減分；初診缺必要鑒別資料或復(fù)診時未予補充各減分；缺與本次診斷相關(guān)既往史減分，或既往史記錄不全減分。體檢2遺漏一般陽性體征減分；遺漏重要陽性體征或有鑒別診斷的陰性體征減1分；遺漏與本次就診疾病相關(guān)主要系統(tǒng)臟器的檢查，每項減分。輔助檢查缺與診斷或鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查減分，檢查結(jié)果無記錄減~分。診斷1缺診斷意見減1分；診斷不規(guī)范減分。處理2診療方案不正確、不及時、不合理，每項減分；缺危重患者門（急）診搶救記錄減2分；缺留觀記錄減1分（急診患者因病情需要留院觀察，應(yīng)有留觀記錄，重點記錄觀察期間的病情變化和診療措施，并注明患者去向）；不能及時診斷未按規(guī)定要求會診減1分。簽名缺醫(yī)師簽名減分；醫(yī)師簽名無法辨認減分；實習、進修醫(yī)師書寫門（急）診病歷無上級醫(yī)師簽名減分。合計10備注：1、本評分標準根據(jù)2010版原衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》中的門診病歷書寫要求及內(nèi)容制定。2、本評分標準總分10分，對每一項目減分采取累加的計分方法，最高不超過本項目的標準分值。3、根據(jù)門（急）診病歷評分結(jié)果，≥8分為合格病歷。（二）住院病案質(zhì)量評定標準1.住院病案質(zhì)量評分表患者姓名科別病區(qū)床號住院號.病案內(nèi)容分值科室評分醫(yī)院評分一、病歷首頁及楣欄5二、入院記錄15三、病程記錄35分1.首次病程記錄52.一般病程記錄（包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、疑難危重病例討論記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）103.上級醫(yī)師查房記錄（包括上級醫(yī)師首次查房記錄、上級醫(yī)師日常查房記錄等）104.圍手術(shù)期記錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)風險評估記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后病程記錄等）10四、醫(yī)療知情同意書和授權(quán)委托書10五、醫(yī)囑單及輔助檢查等12六、出院記錄或死亡記錄（包括死亡病例討論記錄）8七、護理文書（參照住院護理文書質(zhì)量評定標準執(zhí)行）10八、其他書寫基本要求5合計100科室評定等級評定人簽名醫(yī)院評定等級評定人簽名備注：①此表附在住院病歷最后一頁，作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部住院病案質(zhì)量評定之用。②患者出院后，病歷歸檔前由所在科室根據(jù)《住院病案質(zhì)量評分細則》對病歷進行質(zhì)量自評，病歷歸檔后醫(yī)院組織專家進行復(fù)評（包括評級和評分）。③手術(shù)病歷按上述評分表進行評分，非手術(shù)病歷評分可將“圍手術(shù)期記錄10分”分別在納入“日常病程記錄”和“上級醫(yī)師查房記錄”中，各加5分。2.住院病案質(zhì)量評分細則（總分100分）項目序號缺陷內(nèi)容評級/分值減分減分理由一、病歷首頁及楣欄5分1首頁中姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、住址、藥物過敏、血型、傳染病漏報等重要信息錯填或未填寫22主要診斷、主要手術(shù)及操作名稱未填寫或選擇錯誤53其他診斷、其他手術(shù)及操作名稱未填寫或填寫錯誤或填寫不規(guī)范1/項4首頁和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱的部位錯誤丙級5其他項目未填寫、填寫錯誤或不規(guī)范項6首頁缺科主任簽名2二、入院記錄15分時限7缺入院記錄或未在患者入院后24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫丙級一般項目8填寫不齊全、不完整處病史9主訴超過20個字或記錄不完整，不能導(dǎo)出第一診斷510主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符211現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果等描述不清1/項12缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料2/項13既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）1/項14個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項體格檢查15遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全2/項16陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征1/項17缺?？魄闆r記錄、專科檢查不全面、應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）2診斷18診斷不確切、依據(jù)不充分219主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項20其他主要疾病誤診或漏診3簽名21缺簽名或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名2三、病程記錄35分首次病程記錄

5分22缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫丙級23首次病程記錄缺病例特點、擬診討論(入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷)，或診療計劃不具體2/項一般病程記錄10分24新病人入院后未連續(xù)三天病程記錄（含首次病程記錄，共3天）2/次25未按下列規(guī)定時限書寫病程記錄：病危患者根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次2/次26病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄2/次27缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄528缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄2/項29輸血記錄不完整，缺輸血適應(yīng)征、輸血成份、血型和數(shù)量、輸血過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄2/次30缺危急值處理情況的病程記錄2/次31缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記的記錄（患者放棄搶救除外）乙級32搶救記錄書寫不規(guī)范233缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）乙級34缺階段小結(jié)乙級35轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)記錄不完整、不規(guī)范236缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級37有創(chuàng)診療操作記錄書寫不規(guī)范或未在操作后即刻完成書寫。內(nèi)容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名2/次38疑難病例討論記錄：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等病歷中缺疑難病例討論記錄乙級39疑難危重病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡單或缺分析或內(nèi)容有明顯缺陷，缺具體討論意見及主持人總結(jié)意見及審簽等，缺記錄者簽名2/次40病危（重）患者缺病危（重）通知書

乙級41病危(重)通知書各項內(nèi)容填寫不完整，不準確142患者出院前24小時內(nèi)缺上級醫(yī)師（主治或主治以上醫(yī)師）病情評估并同意出院的病程記錄243有會診醫(yī)囑缺會診單乙級44有會診記錄缺醫(yī)囑，或有會診缺反映會診意見執(zhí)行情況的病程記錄2/項上級醫(yī)師查房10分45患者入院后48小時內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄乙級46患者入院后72小時內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄乙級47科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽548患者入院后48小時內(nèi)缺上級醫(yī)師（主治或主治以上）的病情評估記錄2圍手術(shù)期記錄

10分49缺術(shù)前小結(jié)550術(shù)前小結(jié)：記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等項51術(shù)前討論記錄：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，或術(shù)者（主刀）未參加討論。具體要求：1~3級手術(shù)、3級治療性操作在術(shù)前由治療組完成術(shù)前討論；4級手術(shù)及4級治療性操作必須由科主任（或副主任）主持的全科討論；非計劃再次手術(shù)、疑難復(fù)雜病例及其他特殊情況的手術(shù)在全科討論的基礎(chǔ)上進行全院討論；擇期手術(shù)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。丙級52術(shù)前討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見及審簽、討論日期、記錄者簽名等項53特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單乙級54請院外專家會診或手術(shù)缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單乙級55缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成丙級56手術(shù)記錄由第一助手書寫且無術(shù)者（主刀）簽名557手術(shù)記錄不規(guī)范、不完整。手術(shù)記錄包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院號（病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等項58缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）丙級59缺首次術(shù)后病程記錄，應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成乙級60缺連續(xù)三天術(shù)后病程記錄（日間手術(shù)除外）2/次61術(shù)后病程記錄不規(guī)范。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等262缺麻醉術(shù)前訪視記錄（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）丙級63麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范。包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期項64缺麻醉記錄（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）丙級65麻醉記錄不完整、不規(guī)范。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等項66缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）丙級67麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容不規(guī)范、不完整。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況，清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期項68缺手術(shù)風險評估記錄丙級69手術(shù)風險評估記錄不完整、不規(guī)范。要求由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護士在術(shù)前24小時內(nèi)對病人進行手術(shù)風險評估,評估后在相應(yīng)的欄目中簽名項70缺手術(shù)安全核查記錄丙級71手術(shù)安全核查記錄漏項或錯誤。手術(shù)安全核查應(yīng)重點核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對，以及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護士共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和離室前進行核對、確認并簽字項72體腔內(nèi)手術(shù)缺手術(shù)物品器械清點記錄。由手術(shù)者、器械護士、巡回護士在手術(shù)結(jié)束前清點后即時完成丙級四、醫(yī)療知情同意書及授權(quán)委托書10分73手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，缺醫(yī)療知情同意書或缺任何一方簽名丙級74醫(yī)療知情同意書內(nèi)容(除雙方簽名之外內(nèi)容)記錄不規(guī)范、不完整。2/項75具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署的知情同意書，病歷中缺授權(quán)委托書丙級76知情同意書非患者本人簽名，但與授權(quán)委托書的被授權(quán)人簽名不一致乙級五、醫(yī)囑單及輔助檢查報告單12分醫(yī)囑單77缺長期或臨時醫(yī)囑單丙級78每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間，有醫(yī)師、護士簽名。（1）紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時間節(jié)點相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用“〃”標識。如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標識均為乙級病歷。（2）使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑自動生成可靠的電子簽名，具有法律效力，無需手寫簽名。（3）因條件限制，尚未使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名。也可采取每頁醫(yī)囑下方設(shè)治療組長、責任護士總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙級病歷。（4）相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，遵循“誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責”的原則，非護士執(zhí)行的醫(yī)囑具體執(zhí)行人及執(zhí)行時間見相關(guān)報告單、病程記錄等。乙級79醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應(yīng)當包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容處輔助檢查報告單80缺對診療有重要價值輔助檢查報告單5/項81手術(shù)病歷在手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項目，包括：血常規(guī)、尿糞常規(guī)（急診除外）、凝血功能檢查、生化檢查、病毒項目檢查、心電圖、胸片等。項82輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報告單（檢查項目應(yīng)包括乙肝五項、丙肝、梅毒、HIV檢查項目）丙級83每張輔助檢查報告單項目欠齊全、內(nèi)容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范張六、出院記錄或死亡記錄8分出院記錄84缺出院記錄或未在病人離院前完成丙級85出院記錄缺項或不規(guī)范。內(nèi)容包括入院日期、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、病理號、MRI、CT、X線等重要信息項86出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項、醫(yī)師簽名等2死亡記錄87缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時內(nèi)完成丙級88死亡記錄不規(guī)范。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等項89缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成丙級90死亡病例討論記錄分析不全面、記錄不規(guī)范或缺陷。死亡病例討論應(yīng)由科主任或科副主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見及審簽、記錄者簽名等項91死亡病歷中缺臨終心電圖292死亡病歷中的臨終心電圖，應(yīng)注明姓名、性別、床號、住院號、死亡時間處93死亡病歷中缺《居民死亡醫(yī)學證明書》第一聯(lián)-1、死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、居民死亡醫(yī)學證明書、死亡病例討論記錄等處死亡時間記錄不一致）乙級七、護理文書10分94按照護理文書質(zhì)量評定標準執(zhí)行按照護理評分標準扣分折算95病?；颊呷辈∥Ｗo理記錄單丙級八、其他書寫基本要求5分96涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴重錯誤丙級97產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤丙級98同份病歷內(nèi)容前后自相矛盾1/處99病歷中必備的醫(yī)療文書整頁缺失丙級100手寫紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍黑、碳素墨水書寫。手寫取消醫(yī)囑、首頁中過敏藥物名稱、藥物皮試（+）及病程中上級醫(yī)師審閱修改內(nèi)容用紅筆。每頁修改不超過3處。電子病歷直接打印，保證字跡清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。處101各種文書書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、頁面不整潔、字跡潦草難以辨認、語句不通順、有錯字和漏字，標點符號不正確。處102除上述條款中特別標注的手寫簽名扣分項以外，其他部分的電子病歷打印件缺手寫簽名。處三、病案質(zhì)量評級條款：（一）丙級病歷18條：1、首頁和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱部位錯誤；2、缺入院記錄或未在患者入院后24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；3、缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；4、輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報告單（應(yīng)包括乙肝五項、丙肝、梅毒、HIV檢查項目）；5、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，或術(shù)者（主刀）未參加討論；6、缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；7、缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）；8、缺麻醉術(shù)前訪視記錄、缺麻醉記錄、缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）；9、缺手術(shù)風險評估記錄、缺手術(shù)安全核查記錄；10、體腔內(nèi)手術(shù)缺手術(shù)物品器械清點記錄；11、缺醫(yī)囑單（包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑）、病?；颊呷辈∥Ｗo理記錄單等以及必備醫(yī)療文書的整頁缺失；12、手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,缺醫(yī)療知情同意書或知情同意書缺任何一方簽名；13、具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署知情同意書，病歷中缺授權(quán)委托書；14、缺出院記錄或未在病人離院前完成；15、缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時內(nèi)完成；16、缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成；17、產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤；18、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴重錯誤。（二）乙級病歷16條：1、缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時后據(jù)實補記（患者放棄搶救除外）2、缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）；3、缺階段小結(jié)；4、缺有創(chuàng)診療操作記錄；5、沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等病歷中缺疑難病例討論記錄；6、病危（重）患者缺病危（重）通知書；7、有會診醫(yī)囑缺會診單（包括會診單缺會診內(nèi)容）；8、患者入院后48小時內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄；9、患者入院后72小時內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；10、特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單；11、請院外專家會診或手術(shù)缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單；12、缺術(shù)后首次病程記錄，要求由參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后即時完成；13、知情同意書非患者本人簽名，與授權(quán)委托書的被授權(quán)人簽名不一致；14、醫(yī)囑缺簽名：（1）紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時間節(jié)點相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用“〃”標識。如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標識均為乙級病歷。（2）因條件限制，尚未使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名，也可采取每頁醫(yī)囑下方設(shè)治療組長、責任護士總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙級病歷。15、死亡病歷中缺居民死亡醫(yī)學證明書（第1聯(lián)-1）；16、死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、居民死亡醫(yī)學證明書、死亡病例討論記錄等處的死亡時間記錄不一致）。四、住院護理文書質(zhì)量評定標準總分100分，折算10分，納入整體病案質(zhì)量考核中。1.醫(yī)囑單電子醫(yī)囑：PDA掃描者以掃描執(zhí)行為準；無PDA掃描者以護士執(zhí)行醫(yī)囑時間為準，每張醫(yī)囑單上設(shè)總簽名。紙質(zhì)醫(yī)囑：同一時間段下達多項醫(yī)囑，上下醫(yī)囑護士簽時間、姓名，中間打“〃”即可。臨時用藥醫(yī)囑中同時下多項/組醫(yī)囑，護士需逐項/逐組簽時間、姓名，如果無特殊用藥，可寫續(xù)加、簽名，中間不能打“〃”。2．住院患者護理記錄根據(jù)病情變化進行記錄；一級護理下病重者（二級護理不得下病重醫(yī)囑），記錄在相應(yīng)的護理記錄單上，2天記錄1次，有病情變化隨時記錄。住院護理文件質(zhì)量評定標準檢查項目序號檢查項目標準分減分標準減分減分理由一、體溫單（25分）1項目填寫完整、正確3項目填寫不完整、錯誤每處扣1分2藥物皮試陽性或藥物過敏史有記錄3體溫單未見過敏記錄扣1分3患者不在時在相應(yīng)欄內(nèi)寫外出；拒測者寫拒測2未寫外出、拒測每次扣分，1周內(nèi)無1次監(jiān)測記錄者扣2分4