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心臟病患者血糖控制北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!ACCORD試驗ACCORD(ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes,控制糖尿病心血管危險行動)試驗是由美國國家心臟、肺和血液研究所(NHLBI)、國立衛(wèi)生研究院(NIH)資助,國立糖尿病、消化和腎臟疾病研究所(NIDDK)提供研究附加支持的一項大型臨床研究分為降壓支、降脂支與降糖支三部分。其降糖支試驗旨在評估對2型糖尿病患者強化血糖控制(糖化血紅蛋白<6%)是否比標準血糖控制(7.0-7.9%)更大程度的減少心血管終點事件的發(fā)生。心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!該試驗采用隨機化、多中心、雙重2x2析因設計,共入選10251例高危中老年2型糖尿病患者,所有受試者均被納入降糖支試驗。其主要終點為首次發(fā)生嚴重心血管事件,包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。二級終點為其他心血管終點事件、微血管事件、健康相關性生活質量以及治療方案的效價比。原計劃隨訪5年。平均隨訪至4年時,強化血糖控制組患者糖化血紅蛋白平均達到6.4%,標準治療組平均為7.5%。然而,強化血糖控制組每年每1000例患者比標準治療組卻多發(fā)生3次死亡事件,因此研究組織者決定提前終止降糖支試驗。其他兩部分研究(降壓支與降脂支)仍繼續(xù)按計劃進行。心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!STENO-2研究STENO-2研究共入選160例伴有持續(xù)性微量白蛋白尿的糖尿病患者平均年齡為55歲隨機分為強化治療組(嚴格控制血糖并應用血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、阿司匹林及降脂藥物)和常規(guī)治療組平均治療期為7.8年。心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!Steno-2研究受試者平均年齡較ACCORD研究更為年輕(55歲對62歲),糖尿病病史較短(6年對10年),STENO-2研究的受試對象心血管危險水平相對較低兩項研究中血糖干預強度顯著不同。ACCORD降糖支試驗終止時,強化治療組與標準治療組HbA1c的中位數(shù)水平分別為6.4%和7.5%。而Steno-2研究結束時患者糖化血紅蛋白水平較高,僅少數(shù)患者(18%)的糖化血紅蛋白達到6.5%以下。心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!AHA發(fā)布急性冠脈綜合征患者血糖管理指南

2008年2月25日心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2、入院后高血糖與死亡率密切相關對于不伴糖尿病的心肌梗死患者,結合入院時血糖水平與入院后24小時內空腹血糖水平可以明顯提高對患者30天死亡危險性的預測效能與最低血糖水平位于56至119mg/dL之間的患者相比,最低血糖水平>120mg/dL的ACS患者30天死亡的相對危險度增加46%無糖尿病的ACS患者,入院24小時之內血糖水平增高者其30天與6個月死亡率均增加心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!4、與已確診糖尿病者相比,先前未診斷糖尿病的ACS患者其高血糖對不良臨床預后的預測能力更強5、目前關于住院期間血糖控制措施對于ACS患者預后的影響尚缺乏深入的研究心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!7、低血糖與ACS患者的不良預后密切相關住院期間一次血糖水平低于54mg/dL者其遠期死亡的相對危險度增加93%,入院時存在低血糖者其30天死亡率與心肌梗死發(fā)生率均顯著增加。

心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!約有25%~50%的ACS患者入院時血糖水平升高;此類患者的死亡率及各類并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯增高;目前缺乏可信的隨機臨床研究證實嚴格的血糖控制可為這類患者帶來益處;

美國心臟學會(AHA)在對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進行詳細回顧的基礎上,給出七項建議,并對今后的研究方向給予了明確的指導意見。心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2.對所有進入ICU的ACS患者,應嚴密監(jiān)控血糖無論有無糖尿病史,血糖顯著升高(>180mg/dl)者可考慮強化血糖控制對血糖輕度升高者,也可考慮優(yōu)化血糖控制建議在避免低血糖的前提下,將90~140mg/dl視為合理血糖目標心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!4.在不影響挽救生命和有循證依據(jù)治療的情況下,應盡快開始治療5.對ICU以外的住院患者,應直接給予皮下注射胰島素以維持血糖水平<180mg/dl心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!7.對新診斷糖尿病和已有胰島素抵抗證據(jù)的患者,應于出院前制定最佳的門診血糖監(jiān)控方案心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識診療流程圖心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!ACCORD試驗降糖支提示,已確診冠心病或具有具有心血管高危因素的2型糖尿病患者,過于激進的降糖治療(糖化血紅蛋白<6.0%)可能不利于患者預后。本研究結論僅適用于與受試者基本特征相似的患者,即糖尿病病史較長(平均10年)、糖化血紅蛋白水平較高(平均8.2%)、已確診冠心病或除糖尿病之外尚有至少兩項其他心血管危險因素(高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、肥胖)的高危人群,而不應將其結論盲目擴大至所有糖尿病患者現(xiàn)行各種糖尿病防治指南多推薦將糖化血紅蛋白控制在7%左右。ACCORD研究結果可能不會影響到指南中對這一治療目標的推薦對于高危糖尿病患者應該采取更為穩(wěn)妥的血糖管理策略。心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!7.8年隨訪,強化治療組(調脂、降壓、降糖及抗血小板)可使心血管及微血管事件下降約50%。13年的隨訪后,其主要終點事件(全因死亡率)的絕對風險下降20%,心血管性死亡的絕對風險下降13.0%在隨訪7.8年時,強化治療組的平均HbA1c水平為7.9%,常規(guī)治療組為9.0%;13年的隨訪結束后,強化治療組與常規(guī)治療組HbA1c的平均水平分別降低至7.7%和8.1%。強化治療組與常規(guī)治療組的死亡人數(shù)分別為24人和40人(危險比0.54;p=0.02)強化治療組中心血管性死亡(危險比0.43;p=0.04)及心血管事件(危險比0.41;p<0.001)的風險也較低。強化治療組中有1例患者發(fā)展為終末期腎病,而常規(guī)治療組中為6例(p=0.04)強化治療組中需要做視網膜光凝固法手術者也相對較少(相對危險度0.45;p=0.02)。心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!低血糖時內分泌激素反應

低血糖A細胞下丘腦垂體+

胰高血糖素血管加壓素生長激素糖皮質激素ACTH交感神經神經遞質產生增多+葡萄糖異生糖原分解腎上腺素+交感神經活性抑制胰島素分泌心輸出量(1)肌肉血管舒張(2)皮膚及內臟血管收縮(1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!1、無論此前是否存在血糖異常,ACS患者入院時血糖水平與其預后密切相關對于不伴糖尿病的心肌梗死患者,血糖≥110mg/dL時較血糖正常者院內死亡的危險顯著增加(RR,3.9)對于伴有糖尿病的心肌梗死患者,血糖≥180mg/dL時較血糖正常者院內死亡的相對危險度增加70%較高的血糖水平與左心功能衰竭、心臟性死亡以及30天死亡率密切相關(血糖水平最高的1/3患者對血糖水平最低的1/3患者為14%對6.6%)血糖水平增高但未達糖尿病診斷標準者其遠期死亡率增高、心肌梗死面積增大心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!3、血糖水平增高的患者更易發(fā)生心肌功能異常、凝血機制增強、血管炎性標記物水平增高、游離脂肪酸水平增高、胰島素抵抗、心肌組織利用糖的能力降低、以及免疫功能障礙心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!6、強化胰島素治療可能有助于改善患者預后與常規(guī)治療組相比,強化胰島素治療組的糖尿病患者1年死亡率降低(19%對26%,p=0.011)與常規(guī)治療組相比,強化治療組發(fā)生心力衰竭或再次心肌梗死的危險較低在ICU病房住院的患者無論是否確診糖尿病,強化血糖控制可使外科手術后患者的ICU死亡率由8.0%下降至4.6%,院內死亡率由10.9%下降至7.2%,ICU內并發(fā)癥的發(fā)生率降低50%混合數(shù)據(jù)顯示強化血糖控制可使死亡的相對危險度降低24%,腎臟損害的相對危險度降低42%血糖水平低于110mg/dL時患者死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率最低心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!8、對于疑似或確診的ACS患者,首次就診時應檢測其血糖水平。9、對于血糖水平超過180mg/dL的ACS患者應盡快啟動降糖治療,ICU內患者應將血糖控制在90~140mg/dL,非ICU患者應將血糖控制在180mg/dL以下,但應注意避免低血糖的發(fā)生。

10、尚需更多前瞻性研究探討ACS患者血糖控制的最佳范圍。心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!1.對可疑或已確診急性冠脈綜合征(ACS)的患者,血糖水平測定應為最初實驗室檢查的一部分在急性冠脈綜合征患者中,有78%患者不知道自己患有糖尿病,在知道自己是糖尿病的患者中有27%未用胰島素??崭寡遣秃?小時血糖尿RT必要時血氣心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!3.對于ICU患者,靜脈輸注胰島素是目前最有效的控制血糖的方法對于其他患者群體,也已開發(fā)了有效的胰島素輸注和血糖監(jiān)控方案低血糖可對預后產生不利影響,應注意避免其發(fā)生心臟病血糖控制共26頁,您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!6.以往無糖尿病、但入院時出現(xiàn)高血糖的ACS患者,最好于出院前對其代謝紊亂的嚴重程度進行評估空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)病情穩(wěn)定后行75g無水葡萄糖耐量試

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