實習5病例對照研究(一)課件

目的：1.病例對照研究的基本原理和定義。

2.病例對照研究資料分析

3.病例對照研究中常用指標的計算方法和意義目的：1.病例對照研究的基本原理和定義。1

什么是病例對照研究：

病例對照研究是以確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，搜集研究對象既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組各因素的暴露比例，判斷某因素與該病有無關聯(lián)及關聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。

復習：什么是病例對照研究：

病例對照研究是以確診2

病例對照研究的原理：

過去現(xiàn)在調查方向

OR暴露比人數(shù)暴露疾病

a

+

c

－

ad/bc

+

－

研究人群b

d

b/d

a/ca/（a+c）c/（a+c）=b/（b+d）d/（b+d）=

病例對照研究的原理：

3

特點：

（1）屬觀察性研究。（2）設立對照組

（3）邏輯方向由“果”求“因”。時間是回顧性的（4）可廣泛地探索病因。

（5）不能確證暴露與疾病的因果關系。特點：

（1）屬觀察性研究。4病例對照的類型病例與對照不匹配病例與對照匹配頻數(shù)匹配（成組匹配）個體匹配衍生類型病例對照的類型病例與對照不匹配5病例對照研究資料的推斷性統(tǒng)計方法

不匹配不分層的資料分析不匹配分層資料的分析分級暴露資料的分析匹配資料的分析病例對照研究資料的推斷性統(tǒng)計方法不匹配不分層的資料分析6不匹配不分層的資料分析暴露病例對照合計有aba+b=n1無cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t是病例對照研究資料分析的基本形式不匹配不分層的資料分析暴露病例對照合計有aba+b=n1無c7②暴露差異的顯著性檢驗：可用四格表的χ2檢驗或校正的χ2檢驗公式

查χ2界值表，得P<或>0.05或0.01，界值分別為3.84,6.63,以表示暴露與結局有無聯(lián)系，但聯(lián)系強度如何，要計算OR②暴露差異的顯著性檢驗：可用四格表的χ2檢驗或校正的χ2檢8暴露與疾病的關聯(lián)強度

OR值的意義：從0∽正數(shù)，OR=0.9~1.1，暴露與疾病無關聯(lián)或無影響。

OR<1，負關聯(lián)，暴露為保護因素。

OR>1，正關聯(lián)，暴露為危險因素。

OR=0.7~0.9；1.2~1.5弱聯(lián)系

OR=0.4~0.7；1.5~3.0中度聯(lián)系

OR<0.4；>3.0強聯(lián)系暴露與疾病的關聯(lián)強度9

OR值95%可信區(qū)間：

由于OR值是通過一組樣本調查所得的點估計值，存在抽樣誤差。因此應該估計其可信區(qū)間。即可按一定的概率（稱為可信度）來估計總體的OR在哪個范圍，這個范圍就叫OR的可信區(qū)間，其上、下限的數(shù)值稱為可信限。通常采用95%的可信度，即OR值有95%的可能在某數(shù)~某數(shù)之間。按Miettinen法，OR可信區(qū)間估計公式為：

Woolf法:lnORL,lnORU=lnOR±1.96Var(lnOR)ORL,ORU=exp(lnORL,lnORU)Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/dOR值95%可信區(qū)間：由于OR值是通過一組樣本調10（3）不匹配分層資料分析

②分層資料的整理并計算各層的OR

暴露i層的發(fā)病情況合計特征病例對照有ai

bin1i

無cidin0i合計

m1i

m0i

ni①首先進行一般資料的分析（3）不匹配分層資料分析

②分層資料的整理并計算各層的OR11

③合并OR的計算

計算方法系Mantel與Haenszel兩人所開發(fā)，通常記作ORMH

③合并OR的計算12④計算總的Х2值

式中，ai=各層四格表中的a數(shù)值

∑E（ai）=∑m1in1i/ni④計算總的Х2值式中，ai=各層四格表中的a數(shù)值13⑤估計OR值95%的可信區(qū)間⑤估計OR值95%的可信區(qū)間14分級暴露資料的分析

將資料歸納成列聯(lián)表對列聯(lián)表數(shù)據作卡方檢驗計算出各暴露水平的比值比計算趨勢卡方分級暴露資料的分析將資料歸納成列聯(lián)表15暴露分級01234……合計病例a0＝ca1a2a3a4……n1對照b0＝db1b2b3b4……n2合計m0m1m2m3m4……n自由度為1的卡方趨勢檢驗公式：

取值有兩種方法：一是取每個暴露水平的中點值；二是取第i個暴露水平暴露分級01234……合計病例a0a1a2a3a4……16匹配設計資料分析（１:１）

χ2=χ2=OR=c/b

對照病例對子數(shù)有暴露史無暴露史有暴露史aba+b無暴露史cdc+d對子數(shù)a+cb+dt匹配設計資料分析（１:１）χ2=17病因分值

暴露人群歸因分值（AFe）也叫暴露人群病因分值（EFe）也稱歸因危險百分比（attributableriskpercent,ARP,或AR%）

AR%是指暴露者中由該暴露所致的危險性，占其總危險性的百分比例；或即在暴露人群的總發(fā)病率中，由該暴露所致發(fā)病率占的百分比例。

AR%=×100%

病因分值暴露人群歸因分值（AFe）也叫暴露人群病因分值（E18病因分值

人群歸因分值（AFp），人群病因分值（EFp）又稱人群歸因危險度百分比（populationattributableriskpercent，

PARP或PAR%）

PAR%是指在人群的總發(fā)病率中由研究因素所致的發(fā)病率所占的百分比例。

病因分值人群歸因分值（AFp），人群病因分值（EFp）又19病例對照研究中，如何選擇病例組和對照組?(1)病例組的選擇診斷要可靠，盡量使用金標準；被選擇的病例必須具有暴露于調查因素(可疑病因)的可能性；此外，應盡量選擇確診的新病例。來源為被研究的總體人群中的全部病例或者隨機樣本人群中的全部病例；或醫(yī)院住院或門診病例一個時期內符合要求的連續(xù)病例。(2)對照組的選擇對照候選對象必須來自產生病例的總體。即對照一旦發(fā)生所研究的疾病，將成為病例組的研究對象?？梢赃x擇研究的總體人群或抽樣人群中具代表性的非病例；醫(yī)院中其他疾病的病人；親屬、鄰居、同事、同學等。同時還應注意對照不患有與所研究疾病有相同已知病因的疾病。病例對照研究中，如何選擇病例組和對照組?(1)病例組的選擇201．一位醫(yī)師選擇了100名被診斷為新生兒黃疸的兒童和同期住院的100名非黃疸兒童，然后調查他們母親的產科記錄和分娩記錄，以探索有關產前和圍生期新生兒黃疸的危險因素。該研究屬于A．現(xiàn)況研究B．病例對照研究C．隊列研究D．診斷試驗E．臨床試驗1．一位醫(yī)師選擇了100名被診斷為新生兒黃疸的兒童和同期住院212．在吸煙與肺癌的病例對照研究中，如果對照組中選入過多的慢性支氣管炎病人，可能會A．高估RR值B．高估OR值C．低估RR值D．低估OR值E．對結果影響不大2．在吸煙與肺癌的病例對照研究中，如果對照組中選入過多的慢性223．假如某因素與某病關系的病例對照研究結果的OR值為0.3(P<0.01)，最可能的解釋是A．該因素與該病無關聯(lián)B．該因素可能是該病的保護因素C．該因素可能是該病的致病因素D．該因素可能是該病的致病因素，但作用不大E．該因素不是該病的致病因素3．假如某因素與某病關系的病例對照研究結果的OR值為0.3(234．病例對照研究的缺點是A．不適于研究發(fā)病率低的疾病B．選擇合適的病例與對照困難C．不能判定某因素與疾病的可能因果關系D．很難避免某些偏倚的發(fā)生E．不適于對一種疾病的多種病因進行同時研究4．病例對照研究的缺點是24病例對照研究的缺點

不能直接計算疾病的率，只能估計相對危險度，雖可為進一步的研究提供線索，但不能直接得出因果關系的結論。

易發(fā)生各種偏倚，尤其是回憶偏倚

不適于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素

選擇研究對象時常難以為病例選擇到適宜的對照。

病例對照研究的缺點不能直接計算疾病的率，只能估計相對危險度25病例對照研究的優(yōu)點

簡便、省力（人力、物力），省經費，效率高。可同時研究一種疾病與多種因素間的關系?？沙醪津炞C已明確的病因假設，亦可廣泛探索眾多因素與某種疾病的關系，用以建立病因假設。特別適用于少見病的病因或危險因素研究，因其以較小的樣本可得出有價值的結果。若以隊列研究方法研究發(fā)病率很低的罕見病，則需要很大的樣本，在實際工作中往往實行的可能性很小。

病例對照研究的優(yōu)點簡便、省力（人力、物力），省經費，效率高265．在估計病例對照研究的樣本含量時，不需要下列哪項參數(shù)?A．對照組暴露率B．OR值C．α值D．β值E．x2值5．在估計病例對照研究的樣本含量時，不需要下列哪項參數(shù)?276．在探索年輕女性陰道腺癌發(fā)病危險因素的配對病例對照研究中，選擇匹配的條件應包括A．患者母親年齡B．患者母親孕期陰道出血史C．患者母親孕期照射過X線D．患者母親孕期用藥情況E．陰道腺癌患者的出生時間6．在探索年輕女性陰道腺癌發(fā)病危險因素的配對病例對照研究中，287．以下哪項不屬于控制病例對照研究混雜偏倚的措施?A．采用匹配方式選擇對照B．使調查員不知道研究的假設C．選擇對照組時盡量使其年齡、性別的構成與病例組保持一致D．分層分析法計算OR值E．進行多因素Logistic回歸分析7．以下哪項不屬于控制病例對照研究混雜偏倚的措施?29病例對照研究中有哪些常見的偏倚?如何控制:(1)選擇偏倚：由于選擇的研究對象不能代表總體人群而產生?？刂七x擇偏倚的方法，主要是合理地選擇病例與對照。若不能從整個總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標準的病例，則應盡可能地從各類醫(yī)院中選取病例，從多科室多病種選擇對照。(2)信息偏倚：主要有回憶偏倚，其是病例對照研究的主要弱點，很難避免。但某些方法可在一定程度上檢驗回憶偏倚的大小。例如對同一個被調查者可前后多次詢問，或者由不同的調查員詢問，然后比較其結果。(3)混雜偏倚：病例對照研究常遇到很多混雜因素，其可能掩蓋或夸大研究因素與疾病之間的聯(lián)系，從而使兩者間的真正聯(lián)系被錯誤的估計?？刂频姆椒ㄓ腥孩儆闷ヅ浞ㄟM行研究，將混雜因素作為匹配因素；②分析時，用分層分析法，按混雜因素進行分層；③進行多因素分析。病例對照研究中有哪些常見的偏倚?如何控制:(1)選擇偏倚：由30偏倚及其控制

偏倚控制措施1.選擇偏倚——選入者與未選入者某些盡量合理地選擇特征上存在差異引起病例與對照（入院率偏倚、現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚、檢出征候偏倚、時間效應偏倚）2.信息偏倚——收集信息時由于測量及多人或多次詢問并比獲得數(shù)據的方法不正確而造成較結果，采用盲法（回憶偏倚、調查偏倚、）3.混雜偏倚——某個既與疾病有制約關系限制、匹配、分層或多因又與研究因素有聯(lián)系的外來因素影響，掩素分析蓋或夸大了暴露與疾病的聯(lián)系…

偏倚及其控制偏倚318．病例對照研究的性質是A．回顧性研究B．前瞻性研究C．橫斷面研究D．描述性研究E．干預性研究8．病例對照研究的性質是329．病例對照研究中病例與對照選擇的基本原則是A．病例組應是醫(yī)院中確診的所研究疾病的病例B．病例組應是具有危險因素暴露史者C．對照組應是不患其他疾病的健康人D．對照組應是無危險因素暴露史者E．病例與對照均不考慮是否有危險因素暴露史9．病例對照研究中病例與對照選擇的基本原則是3310．以下哪項不屬于病例對照研究特點?A．是在疾病發(fā)生后進行的B．研究對象是按有無患有所研究的疾病分成病例組和對照組C．所研究因素的暴露情況常常是通過研究對象的回憶獲得的D．該研究可通過兩組間發(fā)病率的比值計算OR值E．從因果關系的角度看，該研究屬于“由果推因”的研究方法10．以下哪項不屬于病例對照研究特點?3411．以醫(yī)院為基礎的吸煙與冠心病的病例對照研究中，錯誤做法是A．可在多個醫(yī)院選擇病例B．可在病例同一科室中選擇對照C．可在社區(qū)人群中選擇對照D．性別、年齡常起混雜作用，可作為匹配條件E．對于飲酒與喝茶所起的作用，可做分層分析11．以醫(yī)院為基礎的吸煙與冠心病的病例對照研究中，錯誤做法是3512．心肌梗死與吸煙的關系的病例對照研究中，100例心肌梗死患者中，50例有吸煙的歷史，而在200個未患該病的對照中，也有50個有吸煙史。那么，該研究中，暴露于吸煙的OR值為A．1.0B．1.5C．2.0D．3.0E．5.012．心肌梗死與吸煙的關系的病例對照研究中，100例心肌梗死3613.在匹配病例對照研究中，有時因為病例較難獲得，為了增加研究的效率常用l：M匹配。M的取值一般不超過A．2B．3C．4D．5E．613.在匹配病例對照研究中，有時因為病例較難獲得，為了增加研3714．一項食管腺癌發(fā)病危險因素的成組病例對照研究結果表明，在150例病例組中80例有慢性胃灼熱，而300例對照組中20例有慢性胃灼熱，請問病例組慢性胃灼熱的暴露率為

15．對照組慢性胃灼熱的暴露率為

16．慢性胃灼熱的OR值為問題14～16：選擇最合適的計算式A．80/150B．20/280C．20/300D．(80×280)/(20×70)E．(80×100)/(70×350)14．一項食管腺癌發(fā)病危險因素的成組病例對照研究結果表明，在38課題一2019年1月～12月，在西安市某口腔醫(yī)院門診進行了一項關于“吸煙與口腔粘膜白斑病之間關系”的配比病例對照研究。對照選自該口腔醫(yī)院門診的非口腔粘膜白斑病就診者，如：鑲牙、補牙、潔牙、牙周炎等患者。病例和對照的配比條件：同性別，年齡相差在2歲以內，西安市居民，并且近10年來一直居住在該市。結果為：病例與對照均吸煙者共45對；均不吸煙者20對；病例吸煙而對照不吸煙者共25對；病例不吸煙而對照吸煙者共10對。（1）如何分析吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關聯(lián)?（2）如何計算和解釋關聯(lián)強度?（3）根據這一研究結果，如何下結論?為什么?課題一2019年1月～12月，在西安市某口腔醫(yī)院門診進行了一39（1）吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關聯(lián)分析：卡方＝5.6，P<0.05結果表明，吸煙與口腔粘膜白斑病之間有關聯(lián)。（1）吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關聯(lián)分析：40（2）計算和解釋關聯(lián)強度：OR＝c/b=25/10=2.5OR的95%可信限為1.17～5.35。其意義為：吸煙患口腔粘膜白斑病的危險性為不吸煙者的2.5倍，此危險性的95%可信范圍在1.17~5.35之間。（2）計算和解釋關聯(lián)強度：41（3）結論：在西安市，吸煙可能是患口腔粘膜白斑病的危險因素之一，吸煙者患口腔粘膜白斑病的危險性為不吸煙者的2.5倍。但尚需要進一步證實。從案例中給出的部分研究背景資料看，此項研究病例和對照的代表性均不強，且存在著明顯的偏倚。如：僅選擇一所醫(yī)院進行研究，顯然所收集的病例很難代表西安市口腔粘膜白斑病患者的吸煙暴露情況，當然對照也無法代表產生口腔粘膜白斑病患者的非病例人群。因為受經濟條件的限制和對本病認識水平的不同，有部分患者很可能不會因口腔粘膜白斑病而就診。另外，選擇牙周炎、潔牙等患者作為對照時，由于吸煙也是牙周炎的發(fā)病危險因素之一，而且吸煙常常導致牙結石的形成和牙體著色，因此進行潔牙，這就有可能造成對照組中吸煙的暴露率明顯高于西安市普通人群，從而導致吸煙和口腔粘膜白斑病之間的關聯(lián)強度的低估。因此，還需要進一步增加病例和對照的代表性，克服不同的偏倚的影響，進行更大規(guī)模的病例對照研究，提高結果的可信程度。（3）結論：在西安市，吸煙可能是患口腔粘膜白斑病的危險因素之42課題二問題1：上述資料可做哪些分析？。問題2：根據以上資料列出吸煙與否、吸煙深淺與肺癌的關系表格，并計算卡方及OR值。課題二問題1：上述資料可做哪些分析？43課題二問題1：上述資料可做哪些分析？答案：吸煙、吸煙量、吸煙年齡和肺癌的關系。問題2：根據以上資料列出吸煙與否、吸煙深淺與肺癌的關系表格，并計算卡方及OR值。課題二問題1：上述資料可做哪些分析？44匹配設計資料分析（１:１）

χ2==OR=c/b=33/10=3.3

對照病例對子數(shù)吸煙不吸煙吸煙691079不吸煙33134對子數(shù)10211113匹配設計資料分析（１:１）χ2=45匹配設計資料分析（１:１）

χ2==OR=c/b=24/2=12

對照病例對子數(shù)深淺深42244淺24125對子數(shù)66369匹配設計資料分析（１:１）χ2=46課題三某醫(yī)院一項吸煙與膀胱癌關系的病例對照研究得到如下結果：問題1：請計算不同暴露水平的OR、、OR95%CI、總的檢驗及趨勢檢驗。問題2：上述計算結果說明了什么問題？并對其進行解釋課題三某醫(yī)院一項吸煙與膀胱癌關系的病例對照研究得到如下結果：47吸煙量與膀胱癌的關系吸煙量（支/日）01~10~20~合計病例24102254110對照41202326110合計65304580220OR=χ2=OR95%CI=總χ2=趨勢χ2=吸煙量與膀胱癌的關系吸煙量（支/日）01~10~20~合計病48吸煙量與膀胱癌的關系吸煙量（支/日）01~10~20~合計病例24102254110對照41202326110合計65304580220OR=0.851.633.55χ2=0.1151.56513.49OR95%CI=（0.34,2.13）（0.76,3.53）（1.81,6.98）總χ2=17.60趨勢χ2=15.14吸煙量與膀胱癌的關系吸煙量（支/日）01~10~20~合計病49課題四問題1：根據上述資料列表計算任何時間曾使用過OC的比例兩組之間有無差別？近期使用OC與從未用過OC者比較的、OR、OR的95%CI，計算結果說明了什么問題？課題四問題1：根據上述資料列表計算任何時間曾使用過OC的比例50(二)結果1、MI病人和對照使用OC情況MI病人與對照病人近期使用OC（入院前1個月之內使用OC者）的情況見表5-3.MI病人數(shù)（%）對照病人數(shù)（%）從未用過35（60.3）132（79.5）近期使用17（29.3）14（8.4）只在入院前1個月之前用過6（10.3）20（12.0）合計58（100）166（100）MI與對照比較：(二)結果MI病人數(shù)（%）對照病人數(shù)（%）從未用過35（6051課題四暴露病例對照合計有171431無35132167合計52146198整理成一般形式的表格課題四暴露病例對照合計有171431無35132167合計552H0

：MI病人與對照病人服用OC情況無差別H1：MI病人與對照病人服用OC情況有差別α=0.05卡方值大于界值3.84,p<0.05,拒絕H0，接受H1，MI病人與對照病人服用OC情況有差別。并且服用OC的發(fā)病危險是不服用OC的4.58倍。H0：MI病人與對照病人服用OC情況無差別卡方值大于界值353問題2：根據上述資料能否計算ARP及PARP?

理論上講，隊列研究資料才可計算ARP,PARP。病例對照研究是得不到的，但是可以用OR代替RR來估計問題2：根據上述資料能否計算ARP及PARP?

理論上講，隊542、MI病人與對照的吸煙情況見表5-4吸煙支數(shù)/天MI病人數(shù)%對照病人數(shù)%從未吸煙過12（20.3）60（38.2）已戒煙者2（3.4）14（8.9）1~1412（20.3）50（31.8）15~197（11.9）11（7.0）20~2417（28.8）18（11.5）≥259（15.3）4（2.6）合計59（100.0）157（100.0）注：總體線性趨勢檢驗：2、MI病人與對照的吸煙情況見表5-4吸煙支數(shù)/天MI病人數(shù)55問題3：計算不同吸煙量與從未吸煙者相比的OR及其95%可信區(qū)間吸煙支數(shù)/天MI病人數(shù)對照病人數(shù)從未吸煙過12（a0）60（b0）

已戒煙者2（a1）14（b1）0.714(0.14,3,56)1~1412（a2）50（b2）1.2(0.49,2.90)15~197（a3）11（b3）3.18(1.02,9.87)20~2417（a4）18（b4）4.72(1.91,11.70)≥259（a5）4（b5）11.25(2.97,42.58)合計59157問題3：計算不同吸煙量與從未吸煙者相比的OR及其95%可信區(qū)56問題4：計算不同暴露水平的線性趨勢檢驗，結果是什么？說明什么問題？答：總體線性趨勢檢驗：說明隨著吸煙和MI之間有劑量反應關系。問題4：計算不同暴露水平的線性趨勢檢驗，結果是什么？說明什么57問題5：MI和對照組治療高血壓的情況有何差別？答：MI與對照比較，卡方檢驗的卡方值=12.21，p<0.001所以，兩組的治療高血壓情況有差別。問題5：MI和對照組治療高血壓的情況有何差別？答：MI與對照58問題6：MI和對照組治療糖尿病的情況有何差別？應用哪種方法，以及結果是什么？P=0.004,有差別。應用fisher確切概率法。問題6：MI和對照組治療糖尿病的情況有何差別？應用哪種方法，59問題7：你覺得以上因素中有無具有統(tǒng)計學意義的因素或有什么有傾向的因素？肥胖：有統(tǒng)計學意義血清膽固醇、甘油三脂，MI組均明顯高于對照組。Ⅱ型高脂蛋白血癥，MI與對照組不同。子癇前期毒血癥，有統(tǒng)計學意義。問題7：你覺得以上因素中有無具有統(tǒng)計學意義的因素或有什么有傾60問題8：發(fā)現(xiàn)了這么多有統(tǒng)計學意義的因素，下一步你考慮做哪些分析？上述分析發(fā)現(xiàn)了這么多的聯(lián)系，有必要考慮其中是否有繼發(fā)的，是危險因素本身的交互關系引起的。有研究表明英國OC使用與吸煙有關，并且吸煙與MI有關。因而有必要分別檢查不同吸煙情況的資料。表5-10做了這種分析。資料證實中度吸煙者傾向比輕度或不吸煙者更多使用OC，并且OC使用與MI的關系存在于每一類吸煙者中。然而由于觀察例數(shù)較少，MI與對照間的差別只有將數(shù)據合起來考慮所有吸煙情況時才有有統(tǒng)計學意義（p<0.01）。這種關系似乎在吸煙者中比不吸煙者中更為顯著。問題8：發(fā)現(xiàn)了這么多有統(tǒng)計學意義的因素，下一步你考慮做哪些分61問題9：混雜和混雜因素的概念是什么？你覺得根據下面的資料應對什么因素進行調整由于一個既與研究疾病有關，又與研究的暴露因素有關的因素的干擾，歪曲了研究因素與疾病之間的關系，這種現(xiàn)象叫混雜，引起混雜的因素叫混雜因素。表5-11為考慮了4種與MI有關的因素調整的結果。問題9：混雜和混雜因素的概念是什么？你覺得根據下面的資料應對62問題10：你覺得哪個因素或者哪幾個因素有調整的價值？4個因素中只有吸煙對危險度的估計有實質性的影響，使RR的估計從4.5減到3.2。當考慮了吸煙后，其他3個因素沒有什么影響。未考慮糖尿病，因為只有4名病人有糖尿病，均未使用OC.問題10：你覺得哪個因素或者哪幾個因素有調整的價值？4個因素63課題五問題1：請分別對各年齡組做統(tǒng)計學分析問題2：表5-14的數(shù)據可以說明什么問題？問題3：該課題與課題一有什么不同嗎？問題4：超額死亡是怎么估計出來的？課題五問題1：請分別對各年齡組做統(tǒng)計學分析64謝謝！供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質炎(講課2019)脊髓灰質炎(講課2019)謝謝！供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸65供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質炎(講課2019)脊髓灰質炎(講課2019)供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉66

目的：1.病例對照研究的基本原理和定義。

2.病例對照研究資料分析

3.病例對照研究中常用指標的計算方法和意義目的：1.病例對照研究的基本原理和定義。67

什么是病例對照研究：

病例對照研究是以確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，搜集研究對象既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組各因素的暴露比例，判斷某因素與該病有無關聯(lián)及關聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。

復習：什么是病例對照研究：

病例對照研究是以確診68

病例對照研究的原理：

過去現(xiàn)在調查方向

OR暴露比人數(shù)暴露疾病

a

+

c

－

ad/bc

+

－

研究人群b

d

b/d

a/ca/（a+c）c/（a+c）=b/（b+d）d/（b+d）=

病例對照研究的原理：

69

特點：

（1）屬觀察性研究。（2）設立對照組

（3）邏輯方向由“果”求“因”。時間是回顧性的（4）可廣泛地探索病因。

（5）不能確證暴露與疾病的因果關系。特點：

（1）屬觀察性研究。70病例對照的類型病例與對照不匹配病例與對照匹配頻數(shù)匹配（成組匹配）個體匹配衍生類型病例對照的類型病例與對照不匹配71病例對照研究資料的推斷性統(tǒng)計方法

不匹配不分層的資料分析不匹配分層資料的分析分級暴露資料的分析匹配資料的分析病例對照研究資料的推斷性統(tǒng)計方法不匹配不分層的資料分析72不匹配不分層的資料分析暴露病例對照合計有aba+b=n1無cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t是病例對照研究資料分析的基本形式不匹配不分層的資料分析暴露病例對照合計有aba+b=n1無c73②暴露差異的顯著性檢驗：可用四格表的χ2檢驗或校正的χ2檢驗公式

查χ2界值表，得P<或>0.05或0.01，界值分別為3.84,6.63,以表示暴露與結局有無聯(lián)系，但聯(lián)系強度如何，要計算OR②暴露差異的顯著性檢驗：可用四格表的χ2檢驗或校正的χ2檢74暴露與疾病的關聯(lián)強度

OR值的意義：從0∽正數(shù)，OR=0.9~1.1，暴露與疾病無關聯(lián)或無影響。

OR<1，負關聯(lián)，暴露為保護因素。

OR>1，正關聯(lián)，暴露為危險因素。

OR=0.7~0.9；1.2~1.5弱聯(lián)系

OR=0.4~0.7；1.5~3.0中度聯(lián)系

OR<0.4；>3.0強聯(lián)系暴露與疾病的關聯(lián)強度75

OR值95%可信區(qū)間：

由于OR值是通過一組樣本調查所得的點估計值，存在抽樣誤差。因此應該估計其可信區(qū)間。即可按一定的概率（稱為可信度）來估計總體的OR在哪個范圍，這個范圍就叫OR的可信區(qū)間，其上、下限的數(shù)值稱為可信限。通常采用95%的可信度，即OR值有95%的可能在某數(shù)~某數(shù)之間。按Miettinen法，OR可信區(qū)間估計公式為：

Woolf法:lnORL,lnORU=lnOR±1.96Var(lnOR)ORL,ORU=exp(lnORL,lnORU)Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/dOR值95%可信區(qū)間：由于OR值是通過一組樣本調76（3）不匹配分層資料分析

②分層資料的整理并計算各層的OR

暴露i層的發(fā)病情況合計特征病例對照有ai

bin1i

無cidin0i合計

m1i

m0i

ni①首先進行一般資料的分析（3）不匹配分層資料分析

②分層資料的整理并計算各層的OR77

③合并OR的計算

計算方法系Mantel與Haenszel兩人所開發(fā)，通常記作ORMH

③合并OR的計算78④計算總的Х2值

式中，ai=各層四格表中的a數(shù)值

∑E（ai）=∑m1in1i/ni④計算總的Х2值式中，ai=各層四格表中的a數(shù)值79⑤估計OR值95%的可信區(qū)間⑤估計OR值95%的可信區(qū)間80分級暴露資料的分析

將資料歸納成列聯(lián)表對列聯(lián)表數(shù)據作卡方檢驗計算出各暴露水平的比值比計算趨勢卡方分級暴露資料的分析將資料歸納成列聯(lián)表81暴露分級01234……合計病例a0＝ca1a2a3a4……n1對照b0＝db1b2b3b4……n2合計m0m1m2m3m4……n自由度為1的卡方趨勢檢驗公式：

取值有兩種方法：一是取每個暴露水平的中點值；二是取第i個暴露水平暴露分級01234……合計病例a0a1a2a3a4……82匹配設計資料分析（１:１）

χ2=χ2=OR=c/b

對照病例對子數(shù)有暴露史無暴露史有暴露史aba+b無暴露史cdc+d對子數(shù)a+cb+dt匹配設計資料分析（１:１）χ2=83病因分值

暴露人群歸因分值（AFe）也叫暴露人群病因分值（EFe）也稱歸因危險百分比（attributableriskpercent,ARP,或AR%）

AR%是指暴露者中由該暴露所致的危險性，占其總危險性的百分比例；或即在暴露人群的總發(fā)病率中，由該暴露所致發(fā)病率占的百分比例。

AR%=×100%

病因分值暴露人群歸因分值（AFe）也叫暴露人群病因分值（E84病因分值

人群歸因分值（AFp），人群病因分值（EFp）又稱人群歸因危險度百分比（populationattributableriskpercent，

PARP或PAR%）

PAR%是指在人群的總發(fā)病率中由研究因素所致的發(fā)病率所占的百分比例。

病因分值人群歸因分值（AFp），人群病因分值（EFp）又85病例對照研究中，如何選擇病例組和對照組?(1)病例組的選擇診斷要可靠，盡量使用金標準；被選擇的病例必須具有暴露于調查因素(可疑病因)的可能性；此外，應盡量選擇確診的新病例。來源為被研究的總體人群中的全部病例或者隨機樣本人群中的全部病例；或醫(yī)院住院或門診病例一個時期內符合要求的連續(xù)病例。(2)對照組的選擇對照候選對象必須來自產生病例的總體。即對照一旦發(fā)生所研究的疾病，將成為病例組的研究對象?？梢赃x擇研究的總體人群或抽樣人群中具代表性的非病例；醫(yī)院中其他疾病的病人；親屬、鄰居、同事、同學等。同時還應注意對照不患有與所研究疾病有相同已知病因的疾病。病例對照研究中，如何選擇病例組和對照組?(1)病例組的選擇861．一位醫(yī)師選擇了100名被診斷為新生兒黃疸的兒童和同期住院的100名非黃疸兒童，然后調查他們母親的產科記錄和分娩記錄，以探索有關產前和圍生期新生兒黃疸的危險因素。該研究屬于A．現(xiàn)況研究B．病例對照研究C．隊列研究D．診斷試驗E．臨床試驗1．一位醫(yī)師選擇了100名被診斷為新生兒黃疸的兒童和同期住院872．在吸煙與肺癌的病例對照研究中，如果對照組中選入過多的慢性支氣管炎病人，可能會A．高估RR值B．高估OR值C．低估RR值D．低估OR值E．對結果影響不大2．在吸煙與肺癌的病例對照研究中，如果對照組中選入過多的慢性883．假如某因素與某病關系的病例對照研究結果的OR值為0.3(P<0.01)，最可能的解釋是A．該因素與該病無關聯(lián)B．該因素可能是該病的保護因素C．該因素可能是該病的致病因素D．該因素可能是該病的致病因素，但作用不大E．該因素不是該病的致病因素3．假如某因素與某病關系的病例對照研究結果的OR值為0.3(894．病例對照研究的缺點是A．不適于研究發(fā)病率低的疾病B．選擇合適的病例與對照困難C．不能判定某因素與疾病的可能因果關系D．很難避免某些偏倚的發(fā)生E．不適于對一種疾病的多種病因進行同時研究4．病例對照研究的缺點是90病例對照研究的缺點

不能直接計算疾病的率，只能估計相對危險度，雖可為進一步的研究提供線索，但不能直接得出因果關系的結論。

易發(fā)生各種偏倚，尤其是回憶偏倚

不適于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素

選擇研究對象時常難以為病例選擇到適宜的對照。

病例對照研究的缺點不能直接計算疾病的率，只能估計相對危險度91病例對照研究的優(yōu)點

簡便、省力（人力、物力），省經費，效率高。可同時研究一種疾病與多種因素間的關系?？沙醪津炞C已明確的病因假設，亦可廣泛探索眾多因素與某種疾病的關系，用以建立病因假設。特別適用于少見病的病因或危險因素研究，因其以較小的樣本可得出有價值的結果。若以隊列研究方法研究發(fā)病率很低的罕見病，則需要很大的樣本，在實際工作中往往實行的可能性很小。

病例對照研究的優(yōu)點簡便、省力（人力、物力），省經費，效率高925．在估計病例對照研究的樣本含量時，不需要下列哪項參數(shù)?A．對照組暴露率B．OR值C．α值D．β值E．x2值5．在估計病例對照研究的樣本含量時，不需要下列哪項參數(shù)?936．在探索年輕女性陰道腺癌發(fā)病危險因素的配對病例對照研究中，選擇匹配的條件應包括A．患者母親年齡B．患者母親孕期陰道出血史C．患者母親孕期照射過X線D．患者母親孕期用藥情況E．陰道腺癌患者的出生時間6．在探索年輕女性陰道腺癌發(fā)病危險因素的配對病例對照研究中，947．以下哪項不屬于控制病例對照研究混雜偏倚的措施?A．采用匹配方式選擇對照B．使調查員不知道研究的假設C．選擇對照組時盡量使其年齡、性別的構成與病例組保持一致D．分層分析法計算OR值E．進行多因素Logistic回歸分析7．以下哪項不屬于控制病例對照研究混雜偏倚的措施?95病例對照研究中有哪些常見的偏倚?如何控制:(1)選擇偏倚：由于選擇的研究對象不能代表總體人群而產生?？刂七x擇偏倚的方法，主要是合理地選擇病例與對照。若不能從整個總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標準的病例，則應盡可能地從各類醫(yī)院中選取病例，從多科室多病種選擇對照。(2)信息偏倚：主要有回憶偏倚，其是病例對照研究的主要弱點，很難避免。但某些方法可在一定程度上檢驗回憶偏倚的大小。例如對同一個被調查者可前后多次詢問，或者由不同的調查員詢問，然后比較其結果。(3)混雜偏倚：病例對照研究常遇到很多混雜因素，其可能掩蓋或夸大研究因素與疾病之間的聯(lián)系，從而使兩者間的真正聯(lián)系被錯誤的估計?？刂频姆椒ㄓ腥孩儆闷ヅ浞ㄟM行研究，將混雜因素作為匹配因素；②分析時，用分層分析法，按混雜因素進行分層；③進行多因素分析。病例對照研究中有哪些常見的偏倚?如何控制:(1)選擇偏倚：由96偏倚及其控制

偏倚控制措施1.選擇偏倚——選入者與未選入者某些盡量合理地選擇特征上存在差異引起病例與對照（入院率偏倚、現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚、檢出征候偏倚、時間效應偏倚）2.信息偏倚——收集信息時由于測量及多人或多次詢問并比獲得數(shù)據的方法不正確而造成較結果，采用盲法（回憶偏倚、調查偏倚、）3.混雜偏倚——某個既與疾病有制約關系限制、匹配、分層或多因又與研究因素有聯(lián)系的外來因素影響，掩素分析蓋或夸大了暴露與疾病的聯(lián)系…

偏倚及其控制偏倚978．病例對照研究的性質是A．回顧性研究B．前瞻性研究C．橫斷面研究D．描述性研究E．干預性研究8．病例對照研究的性質是989．病例對照研究中病例與對照選擇的基本原則是A．病例組應是醫(yī)院中確診的所研究疾病的病例B．病例組應是具有危險因素暴露史者C．對照組應是不患其他疾病的健康人D．對照組應是無危險因素暴露史者E．病例與對照均不考慮是否有危險因素暴露史9．病例對照研究中病例與對照選擇的基本原則是9910．以下哪項不屬于病例對照研究特點?A．是在疾病發(fā)生后進行的B．研究對象是按有無患有所研究的疾病分成病例組和對照組C．所研究因素的暴露情況常常是通過研究對象的回憶獲得的D．該研究可通過兩組間發(fā)病率的比值計算OR值E．從因果關系的角度看，該研究屬于“由果推因”的研究方法10．以下哪項不屬于病例對照研究特點?10011．以醫(yī)院為基礎的吸煙與冠心病的病例對照研究中，錯誤做法是A．可在多個醫(yī)院選擇病例B．可在病例同一科室中選擇對照C．可在社區(qū)人群中選擇對照D．性別、年齡常起混雜作用，可作為匹配條件E．對于飲酒與喝茶所起的作用，可做分層分析11．以醫(yī)院為基礎的吸煙與冠心病的病例對照研究中，錯誤做法是10112．心肌梗死與吸煙的關系的病例對照研究中，100例心肌梗死患者中，50例有吸煙的歷史，而在200個未患該病的對照中，也有50個有吸煙史。那么，該研究中，暴露于吸煙的OR值為A．1.0B．1.5C．2.0D．3.0E．5.012．心肌梗死與吸煙的關系的病例對照研究中，100例心肌梗死10213.在匹配病例對照研究中，有時因為病例較難獲得，為了增加研究的效率常用l：M匹配。M的取值一般不超過A．2B．3C．4D．5E．613.在匹配病例對照研究中，有時因為病例較難獲得，為了增加研10314．一項食管腺癌發(fā)病危險因素的成組病例對照研究結果表明，在150例病例組中80例有慢性胃灼熱，而300例對照組中20例有慢性胃灼熱，請問病例組慢性胃灼熱的暴露率為

15．對照組慢性胃灼熱的暴露率為

16．慢性胃灼熱的OR值為問題14～16：選擇最合適的計算式A．80/150B．20/280C．20/300D．(80×280)/(20×70)E．(80×100)/(70×350)14．一項食管腺癌發(fā)病危險因素的成組病例對照研究結果表明，在104課題一2019年1月～12月，在西安市某口腔醫(yī)院門診進行了一項關于“吸煙與口腔粘膜白斑病之間關系”的配比病例對照研究。對照選自該口腔醫(yī)院門診的非口腔粘膜白斑病就診者，如：鑲牙、補牙、潔牙、牙周炎等患者。病例和對照的配比條件：同性別，年齡相差在2歲以內，西安市居民，并且近10年來一直居住在該市。結果為：病例與對照均吸煙者共45對；均不吸煙者20對；病例吸煙而對照不吸煙者共25對；病例不吸煙而對照吸煙者共10對。（1）如何分析吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關聯(lián)?（2）如何計算和解釋關聯(lián)強度?（3）根據這一研究結果，如何下結論?為什么?課題一2019年1月～12月，在西安市某口腔醫(yī)院門診進行了一105（1）吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關聯(lián)分析：卡方＝5.6，P<0.05結果表明，吸煙與口腔粘膜白斑病之間有關聯(lián)。（1）吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關聯(lián)分析：106（2）計算和解釋關聯(lián)強度：OR＝c/b=25/10=2.5OR的95%可信限為1.17～5.35。其意義為：吸煙患口腔粘膜白斑病的危險性為不吸煙者的2.5倍，此危險性的95%可信范圍在1.17~5.35之間。（2）計算和解釋關聯(lián)強度：107（3）結論：在西安市，吸煙可能是患口腔粘膜白斑病的危險因素之一，吸煙者患口腔粘膜白斑病的危險性為不吸煙者的2.5倍。但尚需要進一步證實。從案例中給出的部分研究背景資料看，此項研究病例和對照的代表性均不強，且存在著明顯的偏倚。如：僅選擇一所醫(yī)院進行研究，顯然所收集的病例很難代表西安市口腔粘膜白斑病患者的吸煙暴露情況，當然對照也無法代表產生口腔粘膜白斑病患者的非病例人群。因為受經濟條件的限制和對本病認識水平的不同，有部分患者很可能不會因口腔粘膜白斑病而就診。另外，選擇牙周炎、潔牙等患者作為對照時，由于吸煙也是牙周炎的發(fā)病危險因素之一，而且吸煙常常導致牙結石的形成和牙體著色，因此進行潔牙，這就有可能造成對照組中吸煙的暴露率明顯高于西安市普通人群，從而導致吸煙和口腔粘膜白斑病之間的關聯(lián)強度的低估。因此，還需要進一步增加病例和對照的代表性，克服不同的偏倚的影響，進行更大規(guī)模的病例對照研究，提高結果的可信程度。（3）結論：在西安市，吸煙可能是患口腔粘膜白斑病的危險因素之108課題二問題1：上述資料可做哪些分析？。問題2：根據以上資料列出吸煙與否、吸煙深淺與肺癌的關系表格，并計算卡方及OR值。課題二問題1：上述資料可做哪些分析？109課題二問題1：上述資料可做哪些分析？答案：吸煙、吸煙量、吸煙年齡和肺癌的關系。問題2：根據以上資料列出吸煙與否、吸煙深淺與肺癌的關系表格，并計算卡方及OR值。課題二問題1：上述資料可做哪些分析？110匹配設計資料分析（１:１）

χ2==OR=c/b=33/10=3.3

對照病例對子數(shù)吸煙不吸煙吸煙691079不吸煙33134對子數(shù)10211113匹配設計資料分析（１:１）χ2=111匹配設計資料分析（１:１）

χ2==OR=c/b=24/2=12

對照病例對子數(shù)深淺深42244淺24125對子數(shù)66369匹配設計資料分析（１:１）χ2=112課題三某醫(yī)院一項吸煙與膀胱癌關系的病例對照研究得到如下結果：問題1：請計算不同暴露水平的OR、、OR95%CI、總的檢驗及趨勢檢驗。問題2：上述計算結果說明了什么問題？并對其進行解釋課題三某醫(yī)院一項吸煙與膀胱癌關系的病例對照研究得到如下結果：113吸煙量與膀胱癌的關系吸煙量（支/日）01~10~20~合計病例24102254110對照41202326110合計65304580220OR=χ2=OR95%CI=總χ2=趨勢χ2=吸煙量與膀胱癌的關系吸煙量（支/日）01~10~20~合計病114吸煙量與膀胱癌的關系吸煙量（支/日）01~10~20~合計病例24102254110對照41202326110合計65304580220OR=0.851.633.55χ2=0.1151.56513.49OR95%CI=（0.34,2.13）（0.76,3.53）（1.81,6.98）總χ2=17.60趨勢χ2=15.14吸煙量與膀胱癌的關系吸煙量（支/日）01~10~20~合計病115課題四問題1：根據上述資料列表計算任何時間曾使用過OC的比例兩組之間有無差別？近期使用OC與從未用過OC者比較的、OR、OR的95%CI，計算結果說明了什么問題？課題四問題1：根據上述資料列表計算任何時間曾使用過OC的比例116(二)結果1、MI病人和對照使用OC情況MI病人與對照病人近期使用OC（入院前1個月之內使用OC者）的情況見表5-3.MI病人數(shù)（%）對照病人數(shù)（%）從未用過35（60.3）132（79.5）近期使用17（29.3）14（8.4）只在入院前1個月之前用過6（10.3）20（12.0）合計58（100）166（100）MI與對照比較：(二)結果MI病人數(shù)（%）對照病人數(shù)（%）從未用過35（60117課題四暴露病例對照合計有171431無35132167合計52146198整理成一般形式的表格課題四暴露病例對照合計有171431無35132167合計5118H0

：MI病人與對照病人服用OC情況無差別H1：MI病人與對照病人服用OC情況有差別α=0.05卡