腎素血管緊張素系統(tǒng)

關于腎素血管緊張素系統(tǒng)第1頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem，RAS）或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）是一個激素系統(tǒng)。當大量失血或血壓下降時，這個系統(tǒng)會被啟動，用以協(xié)助調(diào)節(jié)體內(nèi)的長期血壓與細胞外液量（體液平衡）。第2頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五RAS是人體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。RAS既存在于循環(huán)系統(tǒng)中，也存在于血管壁、心臟、中樞、腎臟和腎上腺等組織中，共同參與對靶器官的調(diào)節(jié)。在正常情況下，它對心血管系統(tǒng)的正常發(fā)育，心血管功能穩(wěn)態(tài)、電解質(zhì)和體液平衡的維持，以及血壓的調(diào)節(jié)均有重要作用。第3頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五傳統(tǒng)認為RAS是一個單一循環(huán)，現(xiàn)在認為它還存在幾種具有自分泌（細胞至相同細胞)和旁分泌（細胞至不同細胞）作用、相互獨立且獨立于循環(huán)RAS發(fā)揮功能的組織(局部)RAS。第4頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五基本構(gòu)成血管緊張素原（AGT）合成部位：主要是肝臟，其他有腦、大動脈、腎、腎上腺和脂肪組織屬于a2球蛋白（50-60KDa）血管緊張素原是腎素目前唯一已知底物。血漿和組織AGT濃度都會直接影響血管緊張素Ⅰ和血管緊張素Ⅱ的循環(huán)量，因此AGT似乎可影響RAS活化的程度，并在調(diào)節(jié)局部(組織)RAS中發(fā)揮一定作用第5頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五基本構(gòu)成腎素：生成部位：主要在腎小球旁器，其他的如心肌、腦、腎上腺等。作用機理：當各種原因引起的腎血流灌注減少時或當血漿中Na+濃度降低時，腎素分泌增加。并經(jīng)腎靜脈進入血液循環(huán)，以啟動RAS的鏈式反應。分子量：30-40KD，屬于大分子物質(zhì)第6頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五腎素分泌的機制腎內(nèi)機制腎小球入球小動脈灌注壓降低、遠曲小管Na＋濃度降低；體液機制

血管升壓素（又稱抗利尿激素）抑制腎素釋放，雌激素和孕激素促進腎素釋放。血漿鈉濃度與腎素釋放呈負相關。AngII抑制腎素分泌是RAS負反饋調(diào)節(jié)的機制。細胞內(nèi)機制合成腎素的細胞內(nèi)cAMP濃度升高，促進腎素分泌，故激活腺苷酸環(huán)化酶和抑制磷酸二酯酶都可使腎素釋放增加，細胞內(nèi)鈣離子濃度升高抑制腎素分泌?；緲?gòu)成第7頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五在腎臟的升壓系統(tǒng)中，腎素雖說不能直接升高血壓，但對升高血壓卻起著主要作用。不過應該指出，在健康狀況下腎臟分泌腎素的量并不多，因此不會引起高血壓。那是因為腎素的分泌量與神經(jīng)支配、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和體內(nèi)水分、鈉、氫等物質(zhì)的多少等因素有關，這些因素是互相關聯(lián)又互相制約。在正常新陳代謝情況下，它們的工作都是有條不紊的，所以腎臟分泌腎素是有節(jié)制的。當腎臟受到嚴重病變時，腎臟就會不受神經(jīng)—內(nèi)分泌的管束。尤其是在腎血流量減少時，腎素的分泌最會驟然增加，于是便出現(xiàn)高血壓。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五基本構(gòu)成血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶（ACE，120-180KD）2000年，人們發(fā)現(xiàn)了一種新的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，即ACE2（120KD）。ACE2主要在冠狀血管和腎內(nèi)血管的內(nèi)皮細胞中以及腎小管的上皮細胞中表達第9頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五基本構(gòu)成血管緊張素多肽

AngII（分子量：962.5d，中小分子物質(zhì)）：收縮血管+釋放醛固酮——升高血壓；促進細胞增殖肥大——心血管重構(gòu)血管緊張素Ⅱ、Ⅲ的生物活性較強，而血中血管緊張素Ⅲ的濃度較低。故以血管緊張素Ⅱ的活性最強。第10頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五收縮血管—血管緊張素Ⅱ引起微動脈血管收縮，使得全身血管阻力增加，從而使體循環(huán)血壓升高鈉和水的重吸收—血管緊張素Ⅱ直接刺激近端小管中鈉的重吸收，并通過誘導腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮間接刺激皮質(zhì)集合管中鈉的重吸收。它還直接作用于中樞，增強交感縮血管緊張活動；引起渴覺和飲水行為；同時能刺激抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。對白細胞、內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞發(fā)揮促炎癥作用刺激血管平滑肌細胞發(fā)生有絲分裂，并會促進細胞增殖，這可能促進發(fā)生動脈粥樣硬化，還可能促進胰島素抵抗第11頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五第12頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五基本構(gòu)成血管緊張素受體血管緊張素Ⅱ的絕大部分作用是由AT1R介導的，包括典型作用和很多不良作用(包括纖維化和炎癥)。AT2R的表達較少，但在損傷時其表達會上調(diào)；血管緊張素Ⅱ與AT2R結(jié)合的作用通?？傻窒涞湫妥饔茫瑥亩鹧苁鎻埡湍蜮c排泄，且可能防止高血壓靶器官損傷。第13頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五基本構(gòu)成醛固酮（Aldosterone）1.是一種類固醇類激素（鹽皮質(zhì)激素家族），由腎上腺皮質(zhì)細胞所產(chǎn)生，主要作用于腎臟，進行鈉離子及水份的再吸收，以維持血壓的穩(wěn)定。為腎素-血管緊張素系統(tǒng)的一部分。2.分子量：360.48d，中小分子3.醛固酮的分泌，是通過循環(huán)系統(tǒng)中的血管緊張素Ⅱ，或腎上腺中會局部生成血管緊張素Ⅱ，促進其釋放4.血鈉降低，血鉀升高、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)同樣刺激腎上腺皮質(zhì)，使醛固酮分泌增加。第14頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五1.通過調(diào)節(jié)腎臟對鈉離子、水的重吸收，從而維持水鹽平衡、調(diào)節(jié)細胞外液容量和電解質(zhì)（主要通過促進腎遠曲小管和集合管對Na+的主動重吸收，同時通過K+-Na+和H+-Na+交換而促進排K+、H+,隨著鈉的重吸收增加，水和Cl-的重吸收也增加）。2.醛固酮與不同組織中的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，從而誘導多重作用:醛固酮使尿液、糞便、汗液以及唾液中的鉀排泄增加;在心臟中激活炎癥級聯(lián)反應以及抑制一氧化氮合成，從而導致心臟纖維化；遠端小管和集合管發(fā)生鈉依賴性肥大及增生；脂肪細胞和脂肪前體細胞中，促炎癥細胞因子生成增加以及胰島素增敏因子表達減少，可能促進發(fā)生胰島素抵抗等。第15頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五阿利吉侖第16頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五第17頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五鏈式反應①血漿中，或組織中的腎素底物，即血管緊張素原（angiotensinogen），在腎素的作用下水解，產(chǎn)生一個十肽，為血管緊張素I（angiotensinI,AngI）。②在血漿和組織中，特別是在肺循環(huán)血管內(nèi)皮表面存在ACE，AngI在ACE的作用下，其C—末端水解切去2個氨基酸殘基，產(chǎn)生一個八肽，為血管緊張素II（angiotensinII,AngII），也可在ACE2作用下，C—末端失去一個氨基酸殘基而生成九肽的血管緊張素（1-9）。第18頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五③AngII被血漿和組織中的ACE2、氨基肽酶和中性內(nèi)肽酶（NEP）酶解，在N—末端切去一個氨基酸殘基，生成七肽的血管緊張素III（AngIII），兩者促進醛固酮分泌，并對腎血管有收縮作用，AngIII隨即被血液和組織內(nèi)的血管緊張素酶所滅活。第19頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五④在脯氨酰肽鏈內(nèi)切酶（PEP）和脯氨酸羧基肽酶（PCP）的作用下，AngI的C—末端切去三個氨基酸殘基，或AngII的C—末端失去一個氨基酸殘基而形成七肽的血管緊張素（1-7）；Ang9也可在ACE作用下，在C末端失去兩個氨基酸殘基而形成Ang7.⑤上述的血管緊張素家族成員還可在氨基肽酶、羧基肽酶和肽鏈內(nèi)切酶的作用下繼續(xù)降解為無活性的小肽片段。第20頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五

血液透析中RAAS水平近20年國內(nèi)外已有多項研究發(fā)現(xiàn)血液凈化對RAAS有一定的清除。（Angiopoietin2andcardiovasculardiseaseindialysisandkidneytransplantation.AmJKidneyDis.2009May;53(5):770-8.）國內(nèi)有一項研究顯示：HDF與HD－HP治療后血壓、PRA（腎素活性）、AngⅡ、Ald的下降明顯優(yōu)于常規(guī)透析治療（張?zhí)@玲,曾輝,杜春荔,丘寶珍,陳璐,李穎玉,肖愛慈.不同血液凈化模式對維持性血液透析難治性高血壓患者RASS的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2016,15(12):1146-1149.）但就目前仍缺乏大型的有質(zhì)量的研究直接證實血液透析對RAAS的有效清除。第21頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五RAAS阻滯劑簡單機理1、腎素是阻斷RAS通路中令人注意的靶點，因為其作用于限速步驟(即AGT轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ)，且腎素對其底物具有高度特異性。雖然阿利吉侖(唯一一種腎素抑制劑)作為抗高血壓單藥治療安全有效，然而，尚未確定這種效應可帶來明確的臨床優(yōu)勢。2.ACEI——ACE3.ARB——AT1R第22頁，共24頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五1.接受ACEI或ARB治療的長期血液透析患者發(fā)生高鉀血癥的風險也會增加。一項納入了251例血液透析患者的前瞻性研究顯示，這些患者透析前≥5.5meq/L的血清鉀濃度與其使用ACEI或ARB存在相關性[16]