胃十二指腸潰瘍的外科治療-

關(guān)于胃十二指腸潰瘍的外科治療-第1頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六主要學(xué)習(xí)內(nèi)容胃十二指腸的解剖生理概要十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性大出血、幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則胃大部切除術(shù)的術(shù)式選擇和術(shù)后并發(fā)癥第2頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃十二指腸的解剖生理概要胃的位置和形態(tài)第3頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的解剖第4頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃十二指腸的血液供應(yīng)與脾、胰的關(guān)系。（胃向頭側(cè)牽拉）解剖—胃十二指腸的動脈第5頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第6頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第7頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第8頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第9頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第10頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六解剖—神經(jīng)分布胃的神經(jīng)分布第11頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃的神經(jīng)胃的運動神經(jīng):交感神經(jīng)抑制胃的分泌和運動功能，副交感神經(jīng)后者是促進(jìn)胃分泌和運動功能交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)纖維共同組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)胃的分泌和運動功能。胃的交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)，最后的終未支，進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志第12頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第13頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第14頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六全長約25cm，是小腸最粗、最短和最固定的腸段，分為四部分：上部(球部)：甚短，4--5cm,為十二指腸潰瘍好發(fā)部位。球部后方有膽總管、胃十二指腸動脈和門靜脈經(jīng)過降部：固定于后腹壁，長約10cm，膽總管和胰管的總開口即位于后內(nèi)側(cè)中部的十二指腸乳頭十二指腸的解剖和生理第15頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六水平部：亦稱十二指腸下部或橫部，約3.5—9.0cm升部：1.4—4.6cm與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）固定，此韌帶用來確定空腸的起始部十二指腸的解剖和生理第16頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃十二指腸潰瘍的外科治療

胃十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer)胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍,也稱為消化性潰瘍第17頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六概述——病理發(fā)生部位：胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以胃角最多見；十二指腸潰瘍好發(fā)于球部，發(fā)生在球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍；球部前后壁或是大小彎側(cè)同時見到的潰瘍稱對吻潰瘍第18頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六概述——病理形態(tài)：圓形或橢圓形，粘膜缺損深達(dá)粘膜肌層；潰瘍深而壁硬，呈漏斗狀或打洞樣，邊緣增厚或是充血水腫，基底光滑，表面可覆蓋有纖維或膿性呈灰白或恢黃色苔膜第19頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六概述——發(fā)病機制幽門螺桿菌（HP）的致病作用胃酸分泌過多潰瘍只發(fā)生在與胃酸相接觸的粘膜，抑制胃酸分泌胃粘膜屏障損害

非甾體抗炎藥等可破壞胃粘膜屏障其它致病因素如遺傳、吸煙、心理、咖啡因胃粘膜屏障粘液-碳酸氫鹽胃粘膜上皮細(xì)胞豐富的胃粘膜血流第20頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六概述——臨床特點

十二指腸潰瘍多見于青壯年，高峰在20-40歲周期性發(fā)作，秋冬、冬春季節(jié)好發(fā)表現(xiàn)為上腹部或劍突下的疼痛，有明顯的節(jié)律性，疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)，多于進(jìn)食后3—4小時發(fā)作饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，疼痛為燒灼痛或鈍痛查體右上腹可有壓痛癥狀持續(xù)數(shù)周后緩解，間歇1—2月再發(fā)很少癌變第21頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六概述——臨床特點胃潰瘍十二指腸潰瘍發(fā)病年齡高峰在40～60歲比胃潰瘍早15～20年惡變可很少發(fā)病率近20年無明顯變化明顯下降內(nèi)科療效較差較好第22頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六I型為低胃酸，占50~60%，潰瘍位于胃小彎角切跡附近根據(jù)胃潰瘍的部位和酸分泌量分為四型：概述——胃潰瘍臨床分型第23頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六II型為高胃酸，約占20%，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍概述——胃潰瘍臨床分型第24頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六III型亦為高胃酸，約占20%，位于幽門管或幽門前概述——胃潰瘍臨床分型第25頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六IV型為低胃酸，約占5%，位于胃上1/3或賁門周圍，多見于老年人，易發(fā)生出血和穿孔概述——胃潰瘍臨床分型第26頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃潰瘍分型（根據(jù)部位和胃酸分泌量）所占比例胃酸高低潰瘍部位Ⅰ型50%--60%低胃酸小彎角切跡附近Ⅱ型20%高胃酸胃潰瘍合并十二指腸潰瘍Ⅲ型20%高胃酸潰瘍位于幽門管或幽門前Ⅳ型5%低胃酸胃上部1/3，胃小彎高位接近幽門處第27頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六概述——手術(shù)指征外科手術(shù)僅適用于發(fā)生并發(fā)癥的病人手術(shù)方式發(fā)生改變（如胃十二指腸潰瘍穿孔，多采用穿孔縫合術(shù)，較少采用胃大部分切除術(shù)胃潰瘍有癌變可能，外科處理相對積極第28頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因和病理十二指腸潰瘍潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁胃潰瘍穿孔多見于胃小彎穿孔后胃十二液及食物進(jìn)入腹腔→化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎→中毒性休克胃十二指腸后壁穿孔可以形成穿透性潰瘍第29頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)多有潰瘍病史，部分病人有服用非甾體抗炎藥及皮質(zhì)激素病史誘因：過度疲勞、精神緊張等典型癥狀：突發(fā)上腹刀割樣劇痛，腹痛迅速波及全腹?？砂橛忻嫔n白、出冷汗、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重時血壓下降。第30頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)體檢：表情痛苦，屈曲體位，不敢移動。腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛，但以穿孔處明顯。板狀腹、反跳痛明顯。腸鳴音減弱或消失。肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)升高腹部立位片：膈下可見新月狀游離氣體影第31頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六雙側(cè)膈下游離氣體第32頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六急性胃十二指腸潰瘍穿孔診斷及鑒別診斷診斷：既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹刀割樣劇痛，板狀腹、X線檢查見膈下游離氣體影，可確診。鑒別診斷：急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎第33頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六以下情況常導(dǎo)致診斷困難既往無典型潰瘍病史老年或小兒患者癥狀敘述不清，體征不典型空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物少后壁潰瘍的小穿孔，漏出物進(jìn)入小網(wǎng)膜囊；身體很虛弱肥胖者起病后使用了止痛劑X線檢查無隔下游離氣體

急性胃十二指腸潰瘍穿孔第34頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六診斷困難時需與以下疾病鑒別急性膽囊炎：為右上腹絞痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹局部壓痛和反跳痛，可觸及腫大的囊，Murphy征陽性，B超提示膽囊炎或膽囊結(jié)石急性胰腺炎：發(fā)作不如潰瘍穿孔急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向腰背部放射。腹痛由輕轉(zhuǎn)重，腹膜刺激征較輕。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高，無隔下游離氣體。B超，CT可提示胰腺腫大或胰腺周圍積液急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛時需鑒別急性胃十二指腸潰瘍穿孔第35頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六急性胃十二指腸潰瘍穿孔外科治療穿孔縫合術(shù)為主要術(shù)式，術(shù)后正規(guī)抗?jié)兯幬镏委煛氐椎氖中g(shù)：胃大部分切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)已很少應(yīng)用穿孔時間短，腹腔污染較輕者可選擇腹腔鏡方式；穿孔時間長，估計腹腔污染嚴(yán)重者采用開腹手術(shù)胃潰瘍可楔形切除潰瘍，再貫穿縫合；十二指腸潰瘍可導(dǎo)致流出道狹窄，不宜采用此術(shù)式第36頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六急性胃十二指腸潰瘍穿孔非手術(shù)治療適用于一般情況好、癥狀和體征輕的空腹小穿孔；穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者；或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔已經(jīng)封閉的病人。對非手術(shù)治療痊愈病人，需行胃鏡排除胃癌不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的穿孔病人第37頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍大出血：因胃、十二指腸潰瘍引起嘔血或大量柏油樣黑便，導(dǎo)致紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均急劇下降，脈率加快，血壓下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀。胃十二指腸潰瘍出血是上消化道出血中最常見的原因第38頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六病因病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕而破裂出血，大多數(shù)為動脈出血引起大出血的十二指腸潰瘍通常位于球部后壁，十二指腸前壁的潰瘍常無大出血胃潰瘍大出血多發(fā)生在小彎胃十二指腸潰瘍大出血第39頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六臨床表現(xiàn)嘔血或黑便，迅猛的出血則為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、發(fā)生暈厥多有典型潰瘍病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID藥物等如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯；短期內(nèi)失血超過800ml可出現(xiàn)休克癥狀。通常所指的大出血是失血速度較快的出血，每分鐘出血在lml以上胃十二指腸潰瘍大出血第40頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六診斷與鑒別診斷有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷多無困難無潰瘍病史時，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管靜脈曲張出血和膽道出血等鑒別急診胃鏡檢查既可用于胃十二指腸潰瘍出血的鑒別診斷，又可用電凝、激光、注射藥物等多種局部止血措施。出血24小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率達(dá)70％-80％，超過48小時則陽性率下降選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影胃十二指腸潰瘍大出血第41頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六治療補充血容量：快速輸注平衡液、同時進(jìn)行輸血配型試驗。嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測CVP。出血量較大時可輸注血漿代用品，濃縮紅細(xì)胞，必要時也可輸全血，應(yīng)保持血細(xì)胞比容不低于30％，輸入液體中晶體與膠體之比為3：1放置胃管：觀察出血情況。200ml生理鹽水加8mg去甲腎上腺素經(jīng)胃管注入，并夾管30分鐘止血。胃十二指腸潰瘍大出血第42頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六治療藥物治療：凝血酶、抑制胃酸、生長抑素胃鏡治療：電凝、噴灑止血粉、上血管夾等止血措施胃十二指腸潰瘍大出血第43頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六治療手術(shù)治療及指征：非手術(shù)治療無效者出血速度快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克者高齡病人伴動脈硬化癥，出血自行停止可能性小地處偏遠(yuǎn)，無血庫及血源者經(jīng)非手術(shù)治療出血停止，但短期內(nèi)可能再次出血者（如纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險性很大）胃十二指腸潰瘍大出血第44頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六治療手術(shù)方式：出血部位的貫穿縫扎術(shù)：十二指腸球部后壁潰瘍出血，潰瘍切開前壁，貫穿縫扎潰瘍止血。適用于高齡體弱難以耐受長時間手術(shù)者胃大部切除術(shù)：若行潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)，需貫穿縫扎潰瘍及處理周圍血管胃十二指腸潰瘍大出血第45頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃十二指腸潰瘍

瘢痕性幽門梗阻

胃、十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，可造成幽門梗阻（pyloricobstruction）。通常合并幽門痙攣和水腫第46頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六瘢痕性幽門梗阻

病因和病理幽門梗阻：痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性。前兩種梗阻是暫時性的，后者是永久性的，需手術(shù)介入幽門梗阻初期：胃蠕動增加，胃壁肌肉增厚幽門梗阻后期：胃壁張力減弱，胃擴張，胃酸分泌增加，胃壁水腫，胃黏膜炎癥、糜爛、形成潰瘍水電解質(zhì)及酸堿失衡、營養(yǎng)障礙第47頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六臨床表現(xiàn)主要是腹痛及反復(fù)嘔吐腹痛及嘔吐的特點：初期上腹膨脹不適，陣發(fā)性上腹痛，伴曖氣、惡心。隨癥狀加重，出現(xiàn)腹痛和嘔吐，嘔吐物為宿食，嘔吐量大，有腐敗酸臭味，不含膽汁。體檢見上腹隆起，胃蠕動波，上腹部可聞水振蕩聲。梗阻嚴(yán)重者，有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現(xiàn)瘢痕性幽門梗阻

第48頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六診斷根據(jù)長期潰瘍病史和典型的癥狀和臨床表現(xiàn)，即可診斷幽門梗阻。放置胃管可吸出大量胃液，含宿食和酸腐味X線鋇餐檢查：胃內(nèi)鋇劑4小時內(nèi)排空屬排空正常，如6小時尚有l(wèi)／4鋇劑存留者，提示有胃潴留，如24小時后仍有鋇劑存留者，提示有瘢痕性幽門梗阻存在纖維胃鏡檢查可確定梗阻，并明確梗阻原因瘢痕性幽門梗阻

第49頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六鑒別診斷幽門痙攣和水腫：有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐物不含宿食，經(jīng)胃腸減壓和正規(guī)的消化性潰瘍藥物治療，疼痛和梗阻癥狀可改善胃癌所致幽門梗阻：病程短，胃擴張較輕，X線鋇餐及纖維胃鏡加活檢可鑒別十二指腸球部以下的梗阻性病變：十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥所致的梗阻、胰頭腫瘤，內(nèi)鏡、水性造影劑胃腸造影、CT、MRI可以鑒別；瘢痕性幽門梗阻

第50頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六治療放置胃管，胃腸減壓高滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫補充液體、電解質(zhì)、維持酸堿平衡和營養(yǎng)瘢痕性幽門梗阻是手術(shù)的絕對適應(yīng)證：首選胃大部切除術(shù)(術(shù)前糾正脫水、貧血，改善營養(yǎng)、胃壁水腫）瘢痕性幽門梗阻

第51頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六手術(shù)方式與注意事項穿孔縫合術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：胃或十二指腸潰瘍潰瘍急性穿孔潰瘍穿孔縫合術(shù)注意事項：懷疑惡變者需取穿孔處組織做病理檢查貫穿縫合胃壁全層時不要縫到對面胃壁穿孔處胃壁水腫明顯，打結(jié)時松緊適度，以免縫線切割組織。必要時可先覆蓋大網(wǎng)膜，再結(jié)扎縫線可防止組織切割。第52頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六手術(shù)方式與注意事項胃大部切除術(shù)主要術(shù)式是遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無效或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者包括胃切除及胃腸重建兩大部分第53頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃大部切除術(shù)胃切除的范圍

應(yīng)切除遠(yuǎn)端2/3~3/4胃組織并包括幽門、近胃側(cè)部分十二指腸球部。理論依據(jù)：切除胃竇粘膜，消除胃泌素引起的胃酸分泌；切除大部胃體、主壁細(xì)胞、神經(jīng)分泌減少；切除好發(fā)部位；切除潰瘍本身手術(shù)方式與注意事項第54頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六胃大部切除術(shù)重建胃腸連續(xù)性畢（Billroth)Ⅰ式胃大部切除術(shù)畢（Billroth)Ⅱ式胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)方式與注意事項第55頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六畢（Billroth)Ⅰ式胃大部切除術(shù)畢Ⅰ式是胃與十二指腸吻合，較符合生理情況，但要注意吻合口不得有張力。如果吻合前判斷有張力，應(yīng)選擇畢式或Roux-en-Y術(shù)式第56頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六畢（Billroth)Ⅰ式胃大部切除術(shù)第57頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六畢（Billroth)Ⅱ式胃大部切除術(shù)第58頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六畢（Billroth)Ⅱ式胃大部切除術(shù)第59頁，共67頁，2022年，5月20日，0點53分，星期六第