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慢性腎衰竭(附慢性腎臟病診療指南【概述】慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征,簡(jiǎn)稱慢性腎衰。慢性腎衰可分為以下四個(gè)階段:(1)腎功能代償期;(2)腎功能失代償期;(3)腎功能衰竭期(尿毒癥前期);(4)尿毒癥期(表48-1)。表48-1我國(guó)CRF的分期方法(根據(jù)1992年黃山會(huì)議紀(jì)要)CRF分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)說明205(ml/min)(^mol/l)(mg/dl)腎功能代償期50?80133?1771.5?2.0大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20?50186?4422.1?5.0大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期10?20451?7075.1?7.9大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期<10N707N8.0大致相當(dāng)于CKD5期注:肌酐分子量為113,血肌酐的單位互換系數(shù)為0.0113或88.5。如:1.5mg/dl=1.5X88.5=132.75umol/l^133umol/l或1.5^0.0113=132.74umol/lR133umol/l晚近美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)慢性腎臟?。╟hronickidneydiseases,CKD)的分期方法提出了新的建議(見附錄:慢性腎臟病)。顯然,CKD和CRF的含義上有相當(dāng)大的重疊,前者范圍更廣,而后者則主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。CRF的病因主要有原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎(如糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、狼瘡性腎炎等)、腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等)、腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎)等。在發(fā)達(dá)國(guó)家,糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為CRF的主要病因,在發(fā)展中國(guó)家,這兩種疾病在CRF各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后,但近年也有明顯增高趨勢(shì)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”(ischemicnephropathy),在老年CRF的病因中占有較重要的地位。【臨床表現(xiàn)】在CRF的不同階段,其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期,病人可以無任何癥狀,或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適;少數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后,上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥期,可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至有生命危險(xiǎn)。水、電解質(zhì)代謝紊亂慢性腎衰時(shí),酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見。在這類代謝紊亂中,以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。(1)代謝性酸中毒:在部分輕中度慢性腎衰(GFR>25ml/min,或血肌酐<350umol/l)患者中,部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降,因而可發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒,即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至<25ml/min(血肌酐>350umol/l)時(shí),腎衰時(shí)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留,可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒,即“尿毒癥性酸中206毒”。輕度慢性酸中毒時(shí),多數(shù)患者癥狀較少,但如動(dòng)脈血HCO-3<15mmol/L,則可出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長(zhǎng)等。(2)水鈉代謝紊亂:主要表現(xiàn)為水鈉潴留,或低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時(shí),腎臟對(duì)鈉負(fù)荷過多或容量過多,適應(yīng)能力逐漸下降。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或/和體腔積液,這在臨床相當(dāng)常見;此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。低鈉血癥的原因,既可因缺鈉引起(真性低鈉血癥),也可因水過多或其它因素所引起(假性低鈉血癥),而以后者更為多見。(3)鉀代謝紊亂:當(dāng)GFR降至20-25ml/min或更低時(shí),腎臟排鉀能力逐漸下降,此時(shí)易于出現(xiàn)高鉀血癥;尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時(shí),更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/l)有一定危險(xiǎn),需及時(shí)治療搶救。有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素,也可出現(xiàn)低鉀血癥。(4)鈣磷代謝紊亂:主要表現(xiàn)為磷過多和鈣缺乏。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關(guān),明顯鈣缺乏時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降、尿內(nèi)排出減少,血磷濃度逐漸升高。在腎衰的早期,血鈣、磷仍能維持在正常范圍,且通常不引起臨床癥狀,只在腎衰的中、晚期(GFR<20ml/min)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血w癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)甲狀旁腺激素(PTH)升高,即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。(5)鎂代謝紊亂:當(dāng)GFR<20ml/min時(shí),由于腎排鎂減少,常有輕度高鎂血癥。患者常無任何癥狀;如使用含鎂的藥物(抗酸藥、瀉藥等),則更易于發(fā)生。低鎂血癥也偶可出現(xiàn),與鎂攝入不足或過多應(yīng)用利尿劑有關(guān)。蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂CRF病人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥),也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多購(gòu)和合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況,前者多見,后者少見。高脂血癥相當(dāng)常見,其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高甘油三脂血癥,少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥,或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見,如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)207心血管病變是CKD患者患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段,則死亡率進(jìn)一步增高(占尿毒癥死因的45%-60%)。近期研究發(fā)現(xiàn),尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。較常見的心血管病變主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等。近年發(fā)現(xiàn),由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”(如胎球蛋白A)缺乏而引起的血管鈣化,在心血管病變中亦起著重要作用。呼吸系統(tǒng)癥狀體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促,嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”此時(shí)肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征,及時(shí)利尿或透析上述癥狀可迅速改善。胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見,其發(fā)生率比正常人明顯增高,多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍,尤以前者為最常見。血液系統(tǒng)表現(xiàn)CRF病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血,其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏,故稱為腎性貧血;如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素,可加重貧血程度。晚期CRF病人有出血傾向,如皮下或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、檐妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見,感覺神經(jīng)障礙更為顯著,最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失,也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失,并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加,如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征,出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等主要由于血透后細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致。內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)有:①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂:如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素一血管緊張素II過多;②下丘腦一垂體內(nèi)分泌功能紊亂:如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增高;③外周內(nèi)分泌腺功能紊亂:大多數(shù)病人均有血PTH升高,部分病人(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低;以及胰島素受體障礙、性腺功能減退等。骨骼病變腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨?。┫喈?dāng)常見,包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨生成不良(adynamicbonedisease)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨?。┘肮琴|(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%,但出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)208少見(少于10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發(fā)現(xiàn)異常,故早期診斷要靠骨活檢。纖維囊性骨炎主要由于PTH過高引起,易發(fā)生骨鹽溶化、肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質(zhì)疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表現(xiàn)。骨生成不良的發(fā)生,主要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足有關(guān),因而不足以維持骨的再生;透析患者如長(zhǎng)期過量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高,則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低?!驹\斷要點(diǎn)】1.診斷要點(diǎn):(1)慢性腎臟病史超過3個(gè)月。所謂慢性腎臟病,是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙,包括病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。(2)不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min(老年人GFR<50ml/min)超過3個(gè)月。(3)在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。以上三條中,第一條是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)第二條做診斷時(shí)宜慎重或從嚴(yán)掌握。如第三條同時(shí)具備,則診斷依據(jù)更為充分。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問病史和查體,而且應(yīng)當(dāng)及時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,包括腎功能的檢查,以及血電解質(zhì)(K,Na,Cl,Ca,P等)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、影像學(xué)等。要重視CRF的定期篩查(普通人群一般每年一次),努力做到早期診斷。鑒別診斷:CRF與與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別:在有效血容量補(bǔ)足24-72小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù),而CRF則腎功能難以恢復(fù)。CRF與急性腎衰的鑒別:往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時(shí),可借助于影像學(xué)檢查(如B超,CT等)或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析,如雙腎明顯縮小,或腎圖提示慢性病變,則支持CRF的診斷。慢性腎衰伴發(fā)急性腎衰:如果慢性腎衰較輕,而急性腎衰相對(duì)突出,且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程,則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”(acuteonchronicrenalfailure),其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對(duì)較重,或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點(diǎn),則稱之為“慢性腎衰急性加重”(acuteprogressionofCRF)?!局委煼桨概c原則】209一、延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰進(jìn)展的對(duì)策:對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、高血壓病等)進(jìn)行及時(shí)有效的治療,防止CRF的發(fā)生,稱為初級(jí)預(yù)防(primaryprevention)o對(duì)輕、中度CRF及時(shí)進(jìn)行治療,延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展,防止尿毒癥的發(fā)生,稱為二級(jí)預(yù)防(secondaryprevention)o二級(jí)預(yù)防基本對(duì)策是:堅(jiān)持病因治療:如對(duì)高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素:腎臟基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重、嚴(yán)重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭(如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭)、腎毒性藥物的使用不當(dāng)?shù)?。阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑,保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指標(biāo),都應(yīng)當(dāng)控制在“理想范圍”。嚴(yán)格控制高血壓:24小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓,對(duì)保護(hù)靶器官具有重要作用,也是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進(jìn)展的主要因素之一。透析前CRF(GFRN10ml/min)患者的血壓,一般應(yīng)當(dāng)控制在120-130/75-80mmHg以下。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體1拮抗劑(ARB)具有良好降壓作用,還有其獨(dú)特的減低高濾過、減輕蛋白尿的作用。嚴(yán)格控制血糖:研究表明,嚴(yán)格控制血糖,使糖尿病患者空腹血糖控制在90-130mg/dl,糖化血紅蛋白(HbA1C)<7%,可延緩患者CRF進(jìn)展。210控制蛋白尿:將患者蛋白尿控制在<0.5g/d,或明顯減輕微量白蛋白尿,均可改善其長(zhǎng)期預(yù)后,包括延緩CRF病程進(jìn)展和提高生存率。飲食治療:應(yīng)用低蛋白、低磷飲食,單用或加用必需氨基酸或a-酮酸(EAA/KA),可能具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對(duì)延緩CRF進(jìn)展有效,但其效果在不同病因、不同階段的CRF病人中有所差別。其它:積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類降脂藥、戒煙等,很可能對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用,正在進(jìn)一步研究中。二、早中期慢性腎衰的治療措施CRF的營(yíng)養(yǎng)治療CRF病人蛋白攝入量一般為0.6-0.8g/(kg.d),以滿足其基本生理需要。磷攝入量一般應(yīng)<600-800mg/d;對(duì)嚴(yán)重高磷血癥病人,還應(yīng)同時(shí)給予磷結(jié)合劑。病人飲食中動(dòng)物蛋白與植物蛋白(包括大豆蛋白)應(yīng)保持合理比例,一般兩者各占一半左右;對(duì)蛋白攝入量限制較嚴(yán)格[(0.4-0.6)g/(kg.d)佐右的病人,動(dòng)物蛋白可占50%-60%。如有條件,病人在低蛋白飲食[(0.4-0.6)g/(kg.d)]的基礎(chǔ)上,可同時(shí)補(bǔ)充適量[(0.1-0.2)g/(kg.d)]的必需氨基酸和/或酮酸,此時(shí)病人飲食中動(dòng)物蛋白與植物蛋白的比例可不加限制。病人須攝入足量熱卡,一般為30?35kcal/(kg.d)[125.6?146.5kJ/(kg?d)],以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用,減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫(kù)的消耗。糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂糾正代謝性酸中毒:主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3),輕者1.5-3.0g/d即可;中、重度患者3-15g/d,必要時(shí)可靜脈輸入??蓪⒓m正酸中毒所需之NaHCO3總量分3-6次給予,在48-72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心衰之病人,要防止NaHCO3輸入量過多,輸入速度宜慢,以免心臟負(fù)荷加重;也可根據(jù)患者情況同時(shí)口服或注射呋塞米(呋喃丙胺酸,速尿)20-200mg/d,以增加尿量,防止鈉潴留。水鈉代謝紊亂的防治為防止出現(xiàn)水鈉潴留需適當(dāng)限制鈉攝入量,一般NaCl攝入量應(yīng)不超過6-8g/d。有明顯水腫、高血壓者,鈉攝入量一般2-3g/d(NaCl攝入量5-7g/d),個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為2g/d(NaCl2.5-5g/d)。也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿劑(速尿、丁尿胺等,如速尿20—160mg/次,3g/d)。對(duì)CRF病人(SCr>220rmol/l)不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑,因此時(shí)療效甚差。對(duì)嚴(yán)重肺水腫急性左心衰竭者,常需及時(shí)給予血液透析或持續(xù)性血液濾過,以免延211誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)慢性腎衰患者輕、中度低鈉血癥,一般不必積極處理,而應(yīng)分析其不同原因,只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者,也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。對(duì)“失鈉性腎炎”患者,因其腎臟失鈉較多,故需要積極補(bǔ)鈉,但這種情況比較少見。高鉀血癥的防治當(dāng)GFR<25ml/min(或Scr>3.5-4mg/dl)時(shí),即應(yīng)限制鉀的攝入(一般為1500-2000mg/d)。當(dāng)GFR<10ml/min或血清鉀水平>5.5mmol/l時(shí),則應(yīng)嚴(yán)格限制鉀攝入(一般低于1000mg/d)。在限制鉀攝入的同時(shí),還應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒,并適當(dāng)應(yīng)用襻利尿劑(速尿、丁尿胺等),增加尿鉀排出。對(duì)已有高鉀血癥的患者,應(yīng)采取積極的降鉀措施:①及時(shí)糾正酸中毒,除口服碳酸氫鈉外,必要時(shí)(血鉀>6mmol/l)可靜滴碳酸氫鈉10-25g,根據(jù)病情需要4-6小時(shí)后還可重復(fù)給予。②給予襻利尿劑:最好靜脈或肌肉注射呋塞米40-80mg(或丁尿胺2-4mg),必要時(shí)將劑量增至100-200mg/次。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入(葡萄糖4-6g中加胰島素1單位)。④口服降鉀樹脂,一般每次5-20g,每日3次,增加腸道鉀排出,以聚苯乙烯磺酸鈣(如Sorbisterit等)更為適用,因?yàn)殡x子交換過程中只釋放離子鈣,不致增加鈉負(fù)荷。⑤對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。高血壓的治療對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療,不僅是為了控制高血壓的某些癥狀,而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官(心、腎、腦等)。ACEI、ARB、鈣通道拮抗劑(CCB)、襻利尿劑、B-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用,以ACEI、ARB、CCB的應(yīng)用較為廣泛。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)<130/80mmHg,維持透析患者血壓一般不超過140/90mmHg。貧血的治療如排除缺鐵等因素,Hb<100-110g/L或HCT<30%-33%,即可開始應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)治療。一般開始用量為每周50~100U/kg,分2~3次注射(或2000-3000U/次,每周2-3次),皮下或靜脈注射,以皮下注射更好。對(duì)透析前CRF來說,目前趨向于小劑量療法(2000-3000U,每周1-2次),療效佳,副作用小。直至Hb上升至120g/L(女廣130g/L(男)或HCT上升至33%~36%,是為達(dá)標(biāo)。在維持達(dá)標(biāo)的前提下,每個(gè)月調(diào)整用量1次,適當(dāng)減少EPO的用量。個(gè)別透析患者rHuEPO劑量可能有所增加(3000-4000U/次,每周3次),但不應(yīng)盲目單純加大劑量,而應(yīng)當(dāng)分析影響療效的原因,有針對(duì)性地調(diào)整治療方案。212在應(yīng)用rHuEPO時(shí),應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑??诜F劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸收較差,故常需要經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充鐵,以氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物(蔗糖鐵)的安全性及有效性最好。低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR<30ml/min時(shí),除限制磷攝入外,可口服磷結(jié)合劑,以碳酸鈣、Renagel(一種樹脂)較好??诜妓徕}一般每次0.5-2g,每日3次餐中服用。對(duì)明顯高磷血癥(血清磷水平>7mg/dl)或血清Ca、P乘積>65(mg2/dl2)者,則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑,以防加重轉(zhuǎn)移性鈣化,此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑(10-30ml/次,每日3次),待Ca、P乘積<65(mg2/dl2)時(shí),再服用鈣劑。對(duì)明顯低鈣血癥患者,可口服1,25(OH)2D3(鈣三醇),0.25Dg/d,連服2~4周;如血鈣和癥狀無改善,可將用量增加至0.5Dg/d;對(duì)血鈣不低者,則宜隔日口服0.25Dg。凡口服鈣三醇患者,治療中均需要監(jiān)測(cè)血Ca、P、PTH濃度,使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限(CaXP<55mg2/dl2或4.52mmol2/l2),血PTH保持在150-300pg/ml,以防止生成不良性骨病。防治感染:平時(shí)應(yīng)注意防止感冒,預(yù)防各種病原體的感染??股氐倪x擇和應(yīng)用原則,與一般感染相同,唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下,應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。高脂血癥的治療:透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同,應(yīng)積極治療。但對(duì)維持透析患者,高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬,如血膽固醇水平保持在250-300mg/dl,血甘油三酯水平保持在150-200mg/dl為好??诜蒋煼ê蛯?dǎo)瀉療法:透析前CRF患者,可口服氧化淀粉或活性炭制劑、大黃制劑或甘露醇(導(dǎo)瀉療法)等,以利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出對(duì)減輕患者氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用。其它:①糖尿病腎衰竭患者隨著GFR明顯下降,必須相應(yīng)減少胰島素用量;②高尿酸血癥通常不需藥物治療,但如有痛風(fēng),則口服別嘌醇0.1g,每日1~2次;③皮膚瘙癢:口服抗組胺藥物,控制高磷血癥及強(qiáng)化透析,對(duì)部分患者有效。三、尿毒癥的替代治療當(dāng)慢性腎衰患者GFR6-10ml/min(血肌酐高于707umol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn),經(jīng)治療不能緩解時(shí),則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對(duì)糖尿病腎病,可適當(dāng)提前(GFR10-15ml/min)安排透析。血液透析(簡(jiǎn)稱血透)和腹膜透析(簡(jiǎn)稱腹透)的療效相近,但各有其優(yōu)缺點(diǎn),在臨床應(yīng)用上可互為補(bǔ)充。但透析療法僅可部分替代腎的排泄功能(對(duì)小分子溶質(zhì)的清除僅213相當(dāng)于正常腎臟的10%-15%),而不能代替其內(nèi)分泌和代謝功能。血液透析:血透前3-4周,應(yīng)預(yù)先給患者做動(dòng)靜脈內(nèi)痿(位置一般在前臂),以形成血流通道。血透治療一般每周做3次,每次4~6小時(shí)。在開始血液透析4~8周內(nèi),尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn);如能長(zhǎng)期堅(jiān)持合理的透析,不少患者能存活10~20年以上。但透析治療間斷地清除溶質(zhì)的方式使血容量、溶質(zhì)濃度的波動(dòng)較大,與生理狀態(tài)有相當(dāng)差距,需進(jìn)一步改進(jìn)。腹膜透析:持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)療法設(shè)備簡(jiǎn)單,易于操作,安全有效,可在患者家中自行操作。每日將透析液輸入腹腔,并交換4次(一次6小時(shí)),每次約2L。CAPD是持續(xù)地進(jìn)行透析,持續(xù)地清除尿毒癥毒素,血容量不會(huì)出現(xiàn)明顯波動(dòng)。CAPD在保存殘存腎功能方面優(yōu)于血透,費(fèi)用也較血透低。CAPD尤其適用于老人、糖尿病患者、小兒患者或做動(dòng)靜脈內(nèi)痿有困難者。腎移植:病人通常應(yīng)先做一段時(shí)間的透析,待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件卮再考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。成功的腎移植可使患者恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能)。移植腎可由尸體供腎或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎),以前者腎移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上,選擇供腎者。腎移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,以防排斥反應(yīng),常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A(或他克莫司)、硫唑嘌吟(或麥考酚酸酯)等。近年腎移植的療效已明顯改善,尸體供腎移植腎的1年存活率達(dá)85%以上。由于移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,故并發(fā)感染者增加,惡性腫瘤的患病率也有增高。附慢性腎臟病慢性腎臟病(chronickidneydiseases,CKD)是嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見病。近年國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料表明,CKD的發(fā)病率、患病率明顯上升。加強(qiáng)和改善CKD的防治,已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)療問題。慢性腎臟病的定義和分期1999年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)KDOQI專家組提出了新的CKD定義及分期方法(表48-3)。表48-3美國(guó)KDOQI專家組對(duì)CKD分期方法的建議分期特征GFR水平(ml/min/1.73m2)防治目標(biāo)-措施2141腎損害伴GFR正?;蛏逳90CKD診治;緩解癥狀;延緩CKD進(jìn)展2腎損害伴GFR輕度降低60-89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展;降低CVD患病危險(xiǎn)GFR中度降低30-59減慢延緩CKD進(jìn)展;評(píng)估、治療并發(fā)癥GFR重度降低15-29綜合治療;透析前準(zhǔn)備ESRD(終末期腎病)<15如出現(xiàn)尿毒癥,需及時(shí)替代治療**注:透析治療的相對(duì)指征為GFR8-10ml/min,絕對(duì)指征為GFR<6ml/min;但對(duì)晚期糖尿病腎病,則透析治療可適當(dāng)提前至GFR10-15ml/min。根據(jù)該定義,CKD是指腎臟損害(kidneydamage)或腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)低于60ml/(min,1.73m2)持續(xù)至少3個(gè)月。腎臟損害是指腎臟病理學(xué)檢查異常,或腎損害的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)(如血、尿或影像學(xué))異常。這一新的分期方法,將GFRN90ml/min且伴有腎病的患者視為CKD1期,強(qiáng)調(diào)了對(duì)早期CKD的監(jiān)測(cè),對(duì)加強(qiáng)CKD的早期防治比較有益;同時(shí)也放寬了晚期CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn),將GFR<15ml/min視為終末期腎病(endstagerenaldisease,ESRD),對(duì)晚期CKD的診治、透析前準(zhǔn)備工作有所幫助,值得參考和借鑒。該分期方法同時(shí)強(qiáng)調(diào)指出對(duì)于GFR為60~90ml/(min-1.73m2)(90>GFRN60ml/(min?1.73m2)的患者,必須同時(shí)具有腎臟損害的其它表現(xiàn),才能診斷為CKD2期。CKD不是稱謂單一的腎臟疾病或綜合征的術(shù)語(yǔ),而是所有各種類型的慢性腎臟疾病的總稱,它不能取代具體的腎臟病病名或診斷。近年來,這一新的CKD定義及分期方法已得到較普遍的認(rèn)可。目前已有不少臨床研究積極探討了新的分期方法在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用前景和完善措施。同時(shí),也有一些專家提出了進(jìn)一步改

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