意大利糖尿病足臨床

強氧化劑治療糖尿病足潰瘍感染資料來源與意大利糖尿病足部門，AbanoTerne醫(yī)院，腳，踝臨床試驗。概要：實驗?zāi)康模捍舜窝芯渴菫榱嗽u估美國Oculus創(chuàng)新科技發(fā)明的Dermacyn?液體創(chuàng)可貼在治療糖尿病足損害方面，與常規(guī)治療方法濃度為10%的聚乙烯毗咯酮碘相比所產(chǎn)生的神奇功效。研究設(shè)計方法：根據(jù)德克薩斯州大學(xué)的分類，參加此次臨床實驗的病人患有I型或II型糖尿病，并已經(jīng)出現(xiàn)2度到3度糖尿病足潰瘍感染的癥狀。病人被分為兩組接受換敷治療，Dermacyn?液體創(chuàng)可貼組為110人（1組），聚乙烯毗咯酮碘組為108人。結(jié)果是要看病人基線病變是否減少，和在外科手術(shù)過程中，感染控制程度如何。檢測結(jié)果包括損傷部位細(xì)菌接種數(shù)的減少，傷口愈合時間，及皮膚的愈合情況。結(jié)果：研究記錄顯示，兩組病人之間，菌株基線數(shù)相似。在最后的治療階段，第一組，即使用Dermacyn?液體創(chuàng)可貼而使得菌株消失的病人人數(shù)已明顯超過第二組使用聚乙烯毗咯酮碘的病人數(shù)。并且，相比之下，使用Dermacyn?液體創(chuàng)可貼更容易使得傷口痊愈。而在治愈時間上，使用Dermacyn?液體創(chuàng)可貼明顯短于使用聚乙烯毗咯酮碘的時間（43天比55天）。在第一組中，無皮膚不良反應(yīng)，相比第二組中，有18例病人出現(xiàn)了皮膚不良反應(yīng)。結(jié)論：研究表明，Dermacyn?液體創(chuàng)可貼在治療糖尿病足潰瘍感染過程中具有一套全面的傷口治療方案，并表現(xiàn)出其有效性和安全性。在美國，每年用在慢性潰瘍方面的醫(yī)療費用就在20，000，000美元，這正成為醫(yī)療保健體系中一項巨大負(fù)擔(dān)。據(jù)估計，因為糖尿病足潰瘍而截肢的病人占糖尿病截肢總?cè)藬?shù)的85%，有14%--20%患有病足潰瘍的病人不得不忍受截肢的痛苦。而潰瘍的細(xì)菌感染又增加了截肢的危險性。如果潰瘍患者在最初可以得到不同學(xué)科隊伍的治療，那么，大部分截止患者中，就有80%--90%的病例可免于肢體威脅性局部缺血，有95%的病人可免于感染。此次研究意義重大，因為截肢關(guān)系到高發(fā)病率及高死亡率，而且將花去每個病人約60，000美元的治療費用。治療病足潰瘍，被廣泛使用的治療方法是通過手術(shù)或注射抗生素，同時這也表明了進行感染控制的重要性。局部的殺菌劑被用來減少皮膚或傷口的細(xì)菌量的作用在糖尿病足潰瘍治療中已被確認(rèn)。由于考慮到細(xì)菌的抗藥性，殺菌劑相對于局部抗生素，被優(yōu)先使用。然而，作用在人體的真皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞上的這些藥劑，它們的細(xì)胞毒效應(yīng)將影響傷口的愈合進程。強氧化劑在皮膚及傷口消毒作用方面將成為目前現(xiàn)有殺菌劑的替代產(chǎn)品。強氧化劑是純凈水和氯酸鈉經(jīng)過電解水成的一種產(chǎn)品。在電解過程中，水分子被電離，氯和氧的活性粒子形成。并不是所有強氧化劑的作用都是一樣的。游離有效氯的酸堿度及濃度（＞100ppm）的增加和強氧化劑腐蝕性及毒性的增加是相互關(guān)聯(lián)的。另一個問題就是這些強氧化劑的穩(wěn)定性，從幾個小時到幾天不等。近期，一種PH值均衡的強氧化劑Dermacyn?液體創(chuàng)可貼在歐洲開始投入使用。根據(jù)廠商介紹，此種產(chǎn)品的游離有效氯為低濃度（＜80ppm），并且穩(wěn)定性長達(dá)一年以上。它已顯示出廣泛的抗菌活性，甚至對抗生素有抵抗能力的菌種，都有顯著效果。據(jù)報道，在動物實驗中，此產(chǎn)品并沒有引起皮膚真皮，表皮及全身毒性。人體實驗的初步數(shù)據(jù)同樣驗證了Dermacyn?液體創(chuàng)可貼的有效性及安全性。為了評估此項新產(chǎn)品在糖尿病足損傷感染治療中的作用，創(chuàng)始人把Dermacyn?液體創(chuàng)可貼和10%聚乙烯毗咯酮碘作為標(biāo)準(zhǔn)治療過程的輔助局部抗菌治療辦法進行比較。標(biāo)準(zhǔn)治療過程包括手術(shù)，身體組織的抗生治療和清除技術(shù)。研究的主要目的是估算治療過程中菌種數(shù)量的減少。其它變量評估包括損傷恢復(fù)時間，實施結(jié)果類型和影響范圍及不良事件。病人和方法研究設(shè)計：根據(jù)德克薩斯州大學(xué)的分類，參加此次臨床實驗的病人患有I型或II型糖尿病，并已經(jīng)出現(xiàn)2度到3度糖尿病足潰瘍感染的癥狀。2度潰瘍滲入到腱或囊被膜，3度潰瘍滲入到骨頭或進入到關(guān)節(jié)。如果傷口出現(xiàn)化膿，發(fā)熱，紅斑，淋巴結(jié)病，水腫或疼痛等癥狀時，傷口即已被感染，或者涉及到比皮膚或皮下組織更深的組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)發(fā)炎的綜合癥狀反應(yīng)。對于所有傷口深度的測量，是通過一種經(jīng)消毒的探針進行的。神經(jīng)病變的有效診斷和局部缺血是通過臨床和非侵害性診斷方法相結(jié)合完成的。對于神經(jīng)病變，跟腱反射，震動覺闊值是通過一種生物震感測量器（一種測量震動覺闊值的儀器）在腳踝部位進行測量的；觸覺靈敏度是通過使用單纖維絲在9英尺范圍內(nèi)測量的。血管病變的診斷方法包括脈搏測量，經(jīng)皮的血氧定量法（測氧法），和雙向掃描。研究方案：Dermacyn?液體創(chuàng)可貼是一種穩(wěn)定性強，免沖洗，PH值均衡的強氧化劑，其保存期期〉12個月）長于其它同類產(chǎn)品。其配方在Microcyn?科技基礎(chǔ)上，成分含有次氯酸鈉（35.7mg/L），次氯酸（25.2mg/L），氯化鈉（110.6mg/L）和氧化水（999.8g/L）。一般產(chǎn)品的PH值在6.2—7.8之間，氧化還原電位〉800mV溶質(zhì)度為13mOsm/Kg?？咕V已在別處給出了。治療記錄：病人以1：1的比率分別接受聚乙烯毗咯酮碘和Dermacyn?液體創(chuàng)可貼每天的換敷治療，前一組為對照組，后一組為實驗組。記錄上，人體損傷的測定以及為了微生物培養(yǎng)而做的收集取樣是通過探針測量，清晰的X光片及清創(chuàng)術(shù)完成的。在利用清創(chuàng)術(shù)對暴露在外的軟組織或骨頭進行清理時采集細(xì)菌標(biāo)本。如果病人出現(xiàn)后脛骨或腳背脈搏缺乏，經(jīng)皮氧壓V50mmHg，脈管內(nèi)腔狹窄度＞50%，那么就要對病人采取血管再生術(shù)，包括經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)或血管分流術(shù)（如果經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)行不通的話，采用此手術(shù)）。如果病人傷口出現(xiàn)蜂窩織炎，膿腫，或濕性壞軍等狀況時，就要馬上對病人進行手術(shù)以消除癥狀，并在手術(shù)后階段使用抗菌劑藥療法。清創(chuàng)術(shù)過后，緊接著就要進行每天的換敷治療。對照組的病人使用在聚乙烯毗咯酮碘浸泡過的消毒紗布敷在傷口上，而實驗組的病人則使用在Dermacyn?液體創(chuàng)可貼浸泡過的消毒紗布敷在患處。兩組的病人均不使用其它敷料。經(jīng)過臨床試驗，病人患處有效愈合了。另外，骨髓炎在實驗過程中得到有效治療，同時，也沒有出現(xiàn)皮疹，瘙癢等癥狀。根據(jù)傷口感染的嚴(yán)重性，所有病人都接受抗生素療法。根據(jù)國際慣例，使用抗生素治療糖尿病足潰瘍感染，包括使用一種具有保護性質(zhì)的青霉素（阿莫西林加棒酸）或把氟喹諾酮和氯潔霉素相結(jié)合使用。使用糖肽來抑制耐甲氧笨青霉素金黃色葡萄球菌?？股丶皞z的使用并沒有限定，使用量要根據(jù)被感染程度，細(xì)菌特征，及腎功能工作情況來決定。而腎功能情況要根據(jù)病人肌酸酐值的來確定。一些光譜抗生素的使用要等微生物學(xué)結(jié)果出來之后才能進行，例如氯潔霉素配合氟氯西林使用時就要注意這一點?？股刂委熮k法有時還要根據(jù)單獨作的細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)據(jù)進行調(diào)整，其治療過程要持續(xù)三到四周的時間。手術(shù)類型：為了更好的達(dá)到此次研究的目的，手術(shù)類型的選用根據(jù)不同的治療方法進行，我們選用的治療辦法有：保守治療，小面積截肢術(shù)和大面積截肢術(shù)。保守治療算采用的手術(shù)類型包括使用敷料，清創(chuàng)術(shù)，皮膚移植術(shù)，潰瘍切除術(shù)，外生骨疣切除術(shù)，全部跖骨頭切除術(shù)。小面積截肢所需手術(shù)類型有單個或多個腳趾截肢，射線截肢術(shù)，經(jīng)跖骨截肢術(shù)，跖跗關(guān)節(jié)或跗橫關(guān)節(jié)截肢（肖帕特截肢）（足中段），及部分跟骨截肢。大面積截肢是那些對膝蓋以上或以下部位截肢的手術(shù)。結(jié)果變化：結(jié)果變化包括手術(shù)結(jié)束時細(xì)菌接種量的減少，所需的手術(shù)實施類型，感染根除后傷口裂開的頻率，皮膚切除范圍。細(xì)菌數(shù)量的減少是通過對手術(shù)開始時菌株數(shù)量和治療結(jié)束后菌株數(shù)量相比較得出的。統(tǒng)計分析：所有分析數(shù)據(jù)都是通過StataVersion8.2版本進行的。（美國得克薩斯州，學(xué)院站，Stata公司。）為了分析對細(xì)菌菌株的治療作用，根據(jù)細(xì)菌接種量的數(shù)量被對分為成功結(jié)果和不成功結(jié)果：細(xì)菌菌株量為零的被作為成功結(jié)果，而只要是還有細(xì)菌存活的，被認(rèn)為是不成功結(jié)果。基線菌株數(shù)是通過Fisher精確檢驗得出的。在基線分析中，菌株數(shù)量是不能隊分或分開的。兩組治療中的不同點在于，基于統(tǒng)計顯著性，成功的消菌比例是通過使用Fisher精確檢驗得出的結(jié)果。除此之外，成功結(jié)果的讓步比是利用邏輯學(xué)回歸得出的。愈合時間通過方差分析得出。由于數(shù)據(jù)直接影響對標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下方差分析做出重要假設(shè)，所以愈合時間數(shù)據(jù)要通過對數(shù)變換方法對數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)換。數(shù)據(jù)是為了分析兩組治療方差分析在記錄數(shù)值范圍上的差別而得出的。其結(jié)果還要轉(zhuǎn)換回公制計算。結(jié)果：病例：共有218例病人在同一醫(yī)院接受治療，其中有110人進出試驗組接受Dermacyn?液體創(chuàng)可貼的治療，而108位患者接受對照組聚乙烯毗咯酮碘的治療。患者的平均年齡為69.6歲，33.5%是女性（表一）。患糖尿病時間平均在17.4年。均衡兩組患者的病性特征，一半以上的病人都患有周圍性血管疾?。▽嶒灲M55.5%；對照組52.8%），80%以上的患者有神經(jīng)病變。約有一半的患者接受過經(jīng)皮經(jīng)腔血管形成術(shù)的治療（實驗組44.5%；對照組43.5%）。在治療前和治療過程中的細(xì)菌變化：根據(jù)紀(jì)錄，兩組病人的菌株平均數(shù)量相同（表2）。然而實驗組中僅有一種細(xì)菌菌株的病人超過了對照組（實驗組39例，對照組27例）。但兩組患者的差別并沒有在統(tǒng)計顯著性（P=0.109jFisher精確檢驗）。表1.病人統(tǒng)計分組實驗組對照組性別男性，n（%）女性，n（%）69(62.7)41(37.3)76(70.4)32(29.6)年齡（年）平均年齡中位數(shù)范圍69.4±8.457040—9169.4土7.357050—88病史（年）18.2±10.316.7±10分類，n（%）2度潰瘍3度潰瘍25(22.7)85(77.2)27(25)81(75)周圍性血管疾病，n（%）61(55.5)57(52.8)神經(jīng)病變，n（%）98(89.1)88(81.5)經(jīng)皮組織血管形成術(shù)，n（%）49(44.5)47(43.5)潰瘍復(fù)發(fā)，n(%)13(11.8)11(10.2)表2.治療前和治療過程中菌株數(shù)治療組菌侏數(shù)量實驗組對照組開始前1n39%35.8n27%25.222835.73936.433431.23835.5476.421.9510.910.9總數(shù)230100232100治療中16.7±1009788.27468.511210.92523.1210.998.3總數(shù)1311.84331.5實施治療期間，細(xì)菌菌種消失的病人數(shù)，試驗組超過了對照組（表2）。兩個治療組的不同在于使用Dermacyn?液體創(chuàng)可貼的微生物學(xué)成功率是相當(dāng)顯著的（PV0.001,Fisher精確檢驗）。由此，使用Dermacyn?液體創(chuàng)可貼為患者治療相對于使用聚乙烯毗咯酮碘治療，成功結(jié)果的讓步比是3.4（95%置信區(qū)間1.7-7.0）。圖表1分別顯示了兩個治療小組的潰瘍患者在治療開始前（圖表1A）及治療結(jié)束后（圖表1B）的細(xì)菌菌株情況。兩個治療小組在治療開始前，其細(xì)菌菌株總數(shù)是相似的，如葡萄球菌，耐甲氧笨青霉素金黃色葡萄球菌，綠膿桿菌，鏈球菌或其它菌種的菌數(shù)在治療開始前兩個小組情況相似。然而，在治療過程中得到的數(shù)據(jù)是，實驗組使用Dermacyn?液體創(chuàng)可貼的患者，相比對照組的患者，其細(xì)菌種類變少了。

菌株數(shù)量間0.72-0.86）.得出的比率還不到1,這就說明使用實施類型：兩個治療小組治療方法概況請見表3。手術(shù)治療方法北歸為三種：保守治療，小面積或大面積截肢術(shù)（見圖表2）。一般來講，實驗組中接受保守治療的患者多于對照組。Dermacyn?液體創(chuàng)可貼對于傷口的療效沒有從這個階段得到證菌株數(shù)量間0.72-0.86）.得出的比率還不到1,這就說明使用感染消除后傷口裂開現(xiàn)象：所有患者在手術(shù)后六個月左右的時間，會出現(xiàn)傷口裂開或潰瘍再次復(fù)發(fā)。手術(shù)傷口愈合后，對照組有21例患者（19.4）在感染消除后出現(xiàn)愈合傷口裂開，相比實驗組14例（12.7%）。兩組差別并不明顯。而且，潰瘍復(fù)發(fā)的影響范圍相似（對照組12例［11.1］，實驗組10例［9.1%］）皮膚反應(yīng)：研究過程中，對照組有18例患者（16.7%）出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng),如皮疹，皮膚敏感等。相比之下，實驗組沒有一例病人出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)。兩組患者中均沒有疼痛記錄。這符合糖尿病足患者神經(jīng)病變的高發(fā)病率（實驗組89.1%，對照組81.5%81.5%）。好的均衡了。表3.治療糖尿病足感染手術(shù)類型討論治療組實驗組對照組手術(shù)類型n%n%全面綜合治療清創(chuàng)術(shù)21.821.9敷料1412.776.5潰瘍切除術(shù)10.932.8骨疣切除術(shù)2825.52119.4全部跖骨頭切除術(shù)87.376.5皮膚移植術(shù)76.476.5小面積截肢術(shù)跗橫關(guān)節(jié)截肢21.810.9跖跗關(guān)節(jié)截肢21.821.9經(jīng)跖肯截肢11101917.6單射線截肢1513.61715.7多射線截肢32.732.8此次研究結(jié)果得到的數(shù)據(jù)有利于感染的局部治療。對于治療糖尿病足潰瘍感染，Dermacyn?液體創(chuàng)可貼和聚乙烯毗咯酮碘分別作為標(biāo)準(zhǔn)治療辦法的輔助治療，二者的治療結(jié)果形成對比。凡使用Dermacyn?液體創(chuàng)可貼的患者，其所有治療結(jié)果都明顯好于使用聚乙烯毗咯酮碘治療的患者，包括細(xì)菌菌株數(shù)量的減少，痊愈時間，即局部不良反應(yīng)等。雖然沒有統(tǒng)計顯著性，但使用聚乙烯毗咯酮碘出現(xiàn)傷口裂開的平均數(shù)量還是搞于使用Dermacyn?液體創(chuàng)可貼的患者。綜上，所有結(jié)果驗證了這種溫和性質(zhì)的強氧化水在傷口護理方面的有效性及安全性，這在前面也提及到了。這項研究存在一點局限性，就是選擇性治療并不是隨機的，所以，也會存在偏差。然而，兩個治療組的患者是可以交替接受治療的，所以沒有任何理由說所謂的偏差會對最后研究結(jié)果存在影響。感染會減緩傷口的愈合速度。在潰瘍的外科包扎手術(shù)中，雙氯苯雙胍己烷（防腐消毒藥）和聚乙烯毗咯酮碘是最常見的治療藥劑，以減少細(xì)菌接種量。但是只有少數(shù)對照研究說明其有效性，還有其它一些外科抗菌法，包括電離銀，酒精，醋酸，雙氧水，及次氯酸鈉的使用。由于以上藥劑的使用對傷口的纖維細(xì)胞組織會造成破壞性，所以以上辦法的使用頻率日漸降低。傷口需要的是愈合及新皮膚組織的形成，以上所列要及是辦不到的。表4.糖尿病足潰瘍?nèi)鷮嶒灲M對照組病例數(shù)110108愈合時間4355最小程度2021最大程度強氧化水87，Dermacyn?125夜體創(chuàng)可貼可以成為以上藥劑的替代產(chǎn)品，它在顯示抗菌的有效性的同時，又不會誘發(fā)毒性，甚至對抗像耐甲氧笨青霉素金黃色葡萄球菌這樣耐抗生素的細(xì)菌，都是很有效果的。前面說到了，強氧化水中的活性氯和氧元素可以改變細(xì)菌細(xì)胞壁的性質(zhì)。然而，使用強氧化水也沒有在體外的纖維細(xì)胞培養(yǎng)過程中誘發(fā)毒性，更沒有妨礙傷口愈合。以上結(jié)論，是通過對使用過強氧化水治療的傷口進行組織病理學(xué)分析和免疫組織化學(xué)分析得出的。分析兩個治療組在中間愈合時間12天中的差異，通過以下兩點說明：一是治療結(jié)束時，細(xì)菌接種量是否減少；另一點，是否出現(xiàn)局部不良反應(yīng)。同時以下數(shù)據(jù)可以證實，治療過程中，實驗組11.8%的患者出現(xiàn)細(xì)菌繁殖，而對照組比率為31.5%.另外，對照組中16.7%的患者出現(xiàn)局部皮膚不良事件，而實驗組使用強氧化水治療的患者出現(xiàn)機率為零。還有一種跡象，PH值均衡的強氧化水Dermacyn?液體創(chuàng)可貼還會直接加速傷口愈合。這里的數(shù)據(jù)還不足以證明以上這一潛在效用，還需要進一步研究。大約有80%-85%的大面積截肢患者都是由于潰瘍或深度感染，那么，強氧化水Dermacyn?液體創(chuàng)可貼的出現(xiàn)，無疑對避免大面積截肢起到顯著作用。在這次研究，使用強氧化水的患者中，采用保守治療和小面積截肢的人數(shù)相對于使用聚乙烯毗咯酮碘這一組中有明顯增加（圖表3,表3）。盡管這次研究沒有足夠的統(tǒng)計學(xué)威力以顯示其統(tǒng)計顯著性，但研究結(jié)果對于患者的身體健康及治療費用，意義深遠(yuǎn)。實驗組中，無論保肢手術(shù)治療是否能更好的控制感染，或是避免毒性，這都需要將來更多的病例參加臨床驗證。除了敷料的花費，治療所需的總體費用還包括住院費，血管再生術(shù)，抗生素療法以及其他手術(shù)費用。用于局部療法（敷料）的