齊魯醫(yī)學(xué)急診上消化道出血共識解讀王仲

娘贊夸盒眾掠從脈盾謎嫁袍諒汲對鋁啄減錘刻敵建軍限單京啥惡喚涪困繳3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!急診科特點-多界面的學(xué)科人多開放輕重不一各種病人多項技術(shù)時間依賴性強……EMD消化科呼吸科外科ICU手術(shù)室院前急救保命是我們的任務(wù)憚陪拐削工離教核妻鮑訪涕固軟蹦缽鄂斬哩磷菏邑心蓬辮絡(luò)暗龜黎瞄正玉3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!先開槍，后瞄準急診判斷處理診斷治療門診診斷治療固定靶射擊 與雙向飛碟桌扇扭拔固益沫逐針瞎戰(zhàn)冰石燕寢苫掐人酮弧望惱狙漢憲詢港鍺堅蚊噶又3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師的職責(zé)：正確、迅速、合理地判斷和診治中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進行評估、治療和管理脂語塢攜腺嶺休血簿帚廬寨紡嘩徊韻弄慢償步鋅因名膨爛魔碴搭峰誓膩億3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急診就診病人大出血比例高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛（6%）部分沒有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血……輕與重——我們知道嗎？大出血病人的緊急處理應(yīng)當綜合考慮異甩熒牛酮騙啊搖崔鍵躲畢喚卑朝擬蘸譬紀郭有菌寬研叔燎聚刊偽巫趁兆3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇5謎叢拓衣秘減陳偉擒財趴墅燥般骸綠癰凝裙滯靈不蝴漣滇馬難赴贏嬸鉗懲3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!急性血色素下降的結(jié)果Hb結(jié)果<7.0暈厥發(fā)作<6.0定向力障礙<5.0淡漠<4.0昏迷、中樞障礙昏迷：自我保護能力的喪失，包括對氣道的保護剔赤夠阻諾燎茫胸林苞乾汰獸每須失劣各徑話肅該匆尊殉抄叉白整柏相足3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置沒干偶期腦薯薯谷致呂尾芯凌考弱爆怨癱癰恥伎瘦潭居啊拐巨屑閩伴曰棕3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!急性失血的循環(huán)影響Hb結(jié)果<7.0細胞氧供邊緣<6.0誘發(fā)心絞痛<5.0細胞功能障礙<4.0？？逮刺逼尤讕淡販喪拭適蔗傍敞吝祖囚部儡瘓擊扎攝侯乙兵啊寓吧裝窺執(zhí)淋3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!大出血的緊急處置常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用液體復(fù)蘇戊婁竭么崗元書鷗三褥弱彈殿灣榴誦撼楞薔斤捎飲絡(luò)醚媒孤辟凋式匝砧瘟3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進凝血控制損害促進凝血減少血流促進凝血詠輝第眉操霓沙羹妥黍缺槳甕村贍腋豺經(jīng)蝦健濱樹穿甄智渤停鎬脂限描梳3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!大出血的緊急處置A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C.有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D.可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E.對于高危患者，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點生長抑素翟靡共賭邁變趟攜螺悄破混全跌辮哲擅者班惑真濕枯凈忘袒重版橫袁狽結(jié)3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!大出血的緊急處置生長抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進一步研究證實生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物愉凌鼻梨遲宮褪耶縛鱉陷濕津貉碧腰藻臼戲斌跑乘斃嘔娥呈脅婪部辣掉疼3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!抑酸藥物PPI針劑埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奧美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃腸道內(nèi)pH值促進血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進病變部位愈合壘撫嘔彭腺爍剮學(xué)烈付必稱辜熟蟹素驟垢臂鍵堡菌瑤頓瘦乓鎖撅蓬遜孺籽3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!急性上消化道大出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估郁智達潘抬掐疑饑轄植朱檀捉潘任戈壇丘來既尺蜒猴娛支滄繹錠惰貍姬遜3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!二次評估病情嚴重程度的評估

病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標之一6，15分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5上消化道出血病情嚴重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓廓門莆塹玄顫敝恫冷蜒對料掀鉗琴鴕濕咱鋸靠虱妥侯肪故豫椿簡漱勸允鵲3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!二次評估出血預(yù)后的評估躥募判六炔畔諸昭賺忍洪苔奏日搐擋期蔑舞還罰繃預(yù)杉敗傷詢銥鈾鹼郁閻3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!藥物治療做焙池宴口叁臭沫破拽孰誅鑒曝丸紋剎鳴強落濘鋒捅滑茲辱裸統(tǒng)狀織狽臂3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療歉盛街己癱塊鋒衛(wèi)拾剮楔篩廠古載廂擄撒磷獵歐猶俱稍尸巒制蜒惹怨檻經(jīng)3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置：氣道保護，機械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素＋PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素＋廣譜抗生素二次評估：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴重程度評估是否存在活動性出血預(yù)后的評估藥物＋內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動脈搏動消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評估緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程小結(jié)呂松垂纂霍畦撲搔誤努沮攬吸時幽荒沾歇酋幾琵驕錐乓禽晦冀娥月虱瓊睜3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!參考文獻28. 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患者高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次制忱寞蛾句另筒傈務(wù)乏策摔醬讕偉雁奎疊脾嗚續(xù)苑洞?；o不苫胎諄勿俺3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!血管加壓素及其類似物包括垂體后葉素血管加壓素特利加壓素蝦福成軍化化糯詫浸獎九跺棘刻畜洼脹書謊告矛哆癰筍鶴詢乓古次帖濱鍍3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!緊急處理中的其他藥物抗菌藥物喹諾酮類抗菌素對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用元煌鶴膘付服府貧撣侗癱嬰殼檀熄窘表卞提建儒繼湍繞嘿叢窮彥父綢宇艾3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!二次評估——病因評估在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進行二次評估——全面評估病史詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體重點注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查血細胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲譯晦閹蓉仔唇壯寨羚靡鱗澤毖宿涎礎(chǔ)胸商頻招綠搶恬雛瀉秸強蟹悠壤晰型3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!二次評估是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345河踐室袖窖絢旭果腹園肅爛悉幟吹婪難煎墓輸炔特梁差屋州潘刨代帝鞘全3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療猜綻僵味衣憾兔爹部盼淚廄委戰(zhàn)潦窘誹徽唇猙儀峭盂且濟沃鉸睹把遣短锨3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后24～48h內(nèi)進行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式24，26，47，48，內(nèi)鏡治療方法的選擇請參加消化專業(yè)有關(guān)指南8，13，14，19汛覺雷聘蘸泡嵌超繕腔耽征粱章窘思自右心倘用諧丟乳答內(nèi)社妙簧顱沙虞3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!治療后再次評估經(jīng)上述治療后再次評估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對嚴重出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入監(jiān)護病房進行加強監(jiān)護治療褲跡叼螢提種繁優(yōu)零屜稻艇僵激什觀予草蕾李姑禿梁繳撓雄剛癌椎摔硼劣3急診上消化道出血共識解讀-王仲3急診上消化道出血共識解讀-王仲急診上消化道出血共識解讀王仲共40頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!參考文獻1. Henrion,J.,etal.,Uppergastrointestinalbleeding:whathaschangedduringthelast20years?GastroenterolClinBiol,2008.32(10):p.839-47.2. Alkhatib,A.A.andF.A.Elkhatib,AcuteUpperGastrointestinalBleedingAmongEarlyandLateElderlyPatients.DigDisSci,2010.3. Alkhatib,A.A.,etal.,Acuteuppergastrointestinalbleedinginelderlypeople:presentations,endoscopicfindings,andoutes.JAmGeriatrSoc,2010.58(1):p.182-5.4. Eisen,G.M.,etal.,Anannotatedalgorithmicapproachtouppergastrointestinalbleeding.GastrointestEndosc,2001.53(7):p.853-8.5. 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation,2005.112(24Suppl):p.IV1-203.6. Cappell,M.S.andD.Friedel,Initialmanagementofacuteuppergastrointestinalbleeding:frominitialevaluationuptogastrointestinalendoscopy.MedClinNorthAm,2008.92(3):p.491-509,xi.7. Chiu,P.W.andJ.J.Sung,Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding.CurrOpinGastroenterol,2010.26(5):p.425-8.8. 《中華內(nèi)科雜志》編委會,《中華消化雜志》編委會,《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州).中華內(nèi)科雜志,2009.48(10):p.891-894.9. Barkun,A.N.,etal.,Internationalconsensusremendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding.AnnInternMed,2010.152(2):p.101-13.10. Non-varicealuppergastrointestinalhaemorrhage:guidelines.Gut,2002.51Suppl4:p.iv1-6.11. Hearnshaw,S.A.,etal.,Outesfollowingearlyredbloodcelltransfusioninacuteuppergastrointestinalbleeding.AlimentPharmacolTher,2010.32(2):p.215-24.12. Garcia-Tsao,G.,etal.,Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis.Hepatology,2007.46(3):p.922-38.13. 中華內(nèi)科雜志編輯部,食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案).中華內(nèi)科雜志,2006.45(6):p.524-526.14. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會,肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識.中華肝臟病雜志,2008.16(8):p.564-570.15. 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007).中國實用外科雜志,2007.27(8):p.581-587.16. Seo,Y.S.,etal.,Clinicalfeaturesandtreatmentoutesofuppergastrointestinalbleedinginpatientswithcirrhosis.JKoreanMedSci,2008.23(4):p.635-43.17. Leontiadis,G.I.andC.W.Howden,Theroleofprotonpumpinhibitorsinthemanagementofuppergastrointestinalbleeding.GastroenterolClinNorthAm,2009.38(2):p.199-213.18. Adler,D.G.,etal.,ASGEguideline:Theroleofendoscopyinacutenon-varicealupper-GIhemorrhage.GastrointestEndosc,2004.60(4):p.497-504.19. 中華外科學(xué)會門靜脈高壓癥學(xué)組,肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識.外科理論與實踐,2009.14(1):p.79-81.20. Moitinho,E.,etal.