齊魯醫(yī)學(xué)急診EICU教學(xué)查房

急診科EICU疾病查房廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!多發(fā)傷的護(hù)理急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!查房目標(biāo)通過此次查房，使大家了解多發(fā)傷的概念、病因病理，熟悉多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)，掌握多發(fā)傷的護(hù)理急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

顱腦傷

顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血

頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等

凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!四、臨床特點(diǎn)1、損傷機(jī)制復(fù)雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴(yán)重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原則的矛盾6、并發(fā)癥多7、死亡率高急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!3.根據(jù)不同部位、臟器和損傷程度，早期臨床表現(xiàn)各異：（1）開放傷可自傷口流出不同性質(zhì)和數(shù)量的液體。（2）顱腦傷表現(xiàn)有不同程度的神志改變和瞳孔變化。（3）胸部傷多表現(xiàn)呼吸功能障礙、循環(huán)功能紊亂、低氧血癥和低血壓。（4）腹部傷早期表現(xiàn)為腹內(nèi)出血、腹部刺激征或低血壓。（5）脊柱、脊髓傷可出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙或感覺喪失。（6）長(zhǎng)骨干骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動(dòng)障礙。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!七、急救措施（1）生命評(píng)估：把握生命特征檢查呼吸、血壓、心率、意識(shí)、瞳孔。脫去衣服，迅速估計(jì)傷情（2）先搶救生命后治療的原則

1、心肺復(fù)蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。

2、迅速開放兩條以上靜脈，同時(shí)配血。

3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時(shí)輸血。

4、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)生命體征）。

急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!八、護(hù)理要點(diǎn)1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保存好離斷的肢體8、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理對(duì)多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到爭(zhēng)分奪秒急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!一般資料入院方式：急診主管醫(yī)生：趙智剛醫(yī)療診斷：1、失血性休克2、多發(fā)傷急性顱腦損傷（重型）胸部閉合性損傷雙側(cè)胸腔積液并感染急性肺損傷

入院時(shí)間2011年6月20日23時(shí)20分急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!即給予告病危，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)輔助呼吸，胸帶固定，留置管道有胃管及導(dǎo)尿管，給予抗感染、護(hù)腦、抗炎、輸血、補(bǔ)液、降低顱內(nèi)壓、祛痰及對(duì)癥支持治療；于6月24日患者出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，6月30日停呼吸機(jī)，給予氧氣吸入2升/分。7月4日患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，可自主睜眼，眼球運(yùn)動(dòng)正常，睫毛反射正常，深淺反射均敏感。7月5日予拔除左側(cè)胸腔引流瓶，7月8日拔除右側(cè)胸腔引流瓶。7月14日患者下肢中度腫脹，給予抬高患肢。7月18日拔除氣管插管?，F(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，可自主睜眼，眼球運(yùn)動(dòng)正常，睫毛反射正常，深淺反射均敏感，咳嗽無力、吞咽反射差。查血?dú)怆娊赓|(zhì)基本正常。簡(jiǎn)要病史急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!二、護(hù)理評(píng)估一般評(píng)估一般情況：女性，已婚，初中文化受傷史：車禍致全身多處受傷，由直接和間接暴力導(dǎo)致的多發(fā)傷。既往史：既往身體健康社會(huì)支持：病人為車禍傷，家庭重視程度一般，費(fèi)用之憂。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!階段評(píng)估（入院評(píng)估）呼吸系統(tǒng)：經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式：SIMV，F(xiàn)iO2：40%，PEEP：5cmH2O，潮氣量400mlSpO2：98%循環(huán)系統(tǒng)：115/69mmHg，心率：62次/分，神經(jīng)系統(tǒng)：神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射遲鈍。營(yíng)養(yǎng)：禁食——靜脈輸液內(nèi)分泌：末梢血糖13.6mmol/L感覺：疼痛心理：無法評(píng)估急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!1、組織灌注量改變。相關(guān)因素：與失血引起血容量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人各臟器功能維持在正常狀態(tài)。護(hù)理措施：1）、密切觀察患者的生命體征及病情變化。2）、建立兩條靜脈通道快速補(bǔ)液、擴(kuò)容抗休克治療，并保持輸液途徑通暢以維持有效心排出量及組織灌注量。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。三、針對(duì)患者病情提出以下護(hù)理急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!3、有感染的危險(xiǎn)

相關(guān)因素與放置多處侵入性導(dǎo)管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人感染的危險(xiǎn)因素降低，未發(fā)生感染。護(hù)理措施（1）保持各路導(dǎo)管的通暢（2）詳細(xì)觀察引流液的性狀、量、顏色并記錄（3）嚴(yán)格無菌操作（4）及時(shí)更換敷料，保持敷料干燥護(hù)理評(píng)價(jià)痰液的改變，聽診肺部呼吸音有無異常。羅音可提示肺部感染。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!護(hù)理措施2、減輕病人疼痛，后期可協(xié)助病人進(jìn)行有效地咳嗽、排痰，每2h翻身，叩背1次，并注意叩背的方法，由下至上，由中間至兩邊。3、每日給予霧化吸入6h1次，保持氣道濕化4、嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生，及時(shí)有效的吸痰5、密切觀察痰液性質(zhì)、量及顏色。6、使用抗生素，預(yù)防呼吸道感染。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能有效的咳嗽、排痰。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!護(hù)理評(píng)價(jià)：能與病人進(jìn)行有效的溝通急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!護(hù)理措施(3)并在病情允許下遵醫(yī)囑予止痛處理(4)、觀察并記錄用藥效果。同時(shí)通過分散注意力來減輕疼痛(5)、在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員動(dòng)作輕柔，在移動(dòng)病人時(shí)先做好解釋工作，移動(dòng)過程中重點(diǎn)保護(hù)損傷部位，減輕疼痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人疼痛得到緩解或減輕急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!焦慮、恐懼1、保持病室環(huán)境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加病人舒適感。2、加強(qiáng)溝通，減輕焦慮與恐懼，婉言說明焦慮對(duì)身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。3、對(duì)病人的合作與進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。4、向患者家屬交待，盡量減少親友探視及陪伴，囑家屬盡量限制病人與具有焦慮情緒的病人及親友接觸。護(hù)理措施急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!9、潛在并發(fā)癥

(1)褥瘡。相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。護(hù)理目標(biāo)：病人家屬了解褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，病人無褥瘡發(fā)生。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!潛在并發(fā)癥

(2)肺部感染。相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床，有潛在的上呼吸道感染灶，機(jī)體抵抗力低下。護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢，潛在的上呼吸道感染及時(shí)得到控制。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

(3)泌尿系感染和結(jié)石。相關(guān)因素：導(dǎo)尿、留置尿管、長(zhǎng)期臥床。護(hù)理措施：①避免導(dǎo)尿或留置尿管時(shí)間過長(zhǎng)。②保持會(huì)陰部清潔，每日膀胱沖洗兩次。消毒尿道口兩次。③鼓勵(lì)病人多飲水（＞3000ml），起到生理性沖洗膀胱作用，可減少泌尿系感染和結(jié)石形成。護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)泌尿系感染和結(jié)石，一旦出現(xiàn)泌尿系感染，能得到控制。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!10、廢用綜合征危險(xiǎn)。相關(guān)因素：與腦功能受損傷，肢體不能活動(dòng)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生肌萎縮和關(guān)節(jié)萎縮。護(hù)理措施：①給患者取臥位后將各關(guān)節(jié)保持功能位；②對(duì)患者癱瘓肢體作關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，每天2-3次，每次30-60分鐘。視病情而決定。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!并發(fā)癥——下肢靜脈血栓相關(guān)因素與長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)減少，下肢深靜脈穿刺有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患肢腫脹消退，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。護(hù)理措施早期抬高患肢，行功能鍛煉，氣壓治療。已形成靜脈血栓可行抗凝、溶栓治療，介入治療護(hù)理評(píng)價(jià)患肢腫脹消退，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，超聲影像示血栓已溶；不可溶血栓可示濾網(wǎng)。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!一、概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)損傷稱為多發(fā)傷。

急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!二、致傷原因和類型按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。我國(guó)高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故、治安事件、工業(yè)外傷。國(guó)外排名前三位的是墜落傷、交通傷、刀傷。

直接暴力和間接暴力急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!五、臨床表現(xiàn)1.傷情復(fù)雜、傷勢(shì)嚴(yán)重，多表現(xiàn)為生理功能急劇紊亂，脈細(xì)弱、血壓下降、氧合障礙。2.有效循環(huán)量大減（含血液及第三間隙液），低容量性休克發(fā)生率高。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!六、救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)優(yōu)先處理（1）通氣阻礙（2）循環(huán)阻礙（3）出血不止

急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!急救措施（3）詳細(xì)詢問病史，施行各種診斷性穿刺，各項(xiàng)輔助檢查，如腹腔穿刺、胸腔穿刺；X線、B超、CT、各項(xiàng)化驗(yàn)（一定要有專人護(hù)送，注意患者安全）。（4）施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等。確定性治療：外固定●骨折復(fù)位固定髓內(nèi)釘固定內(nèi)固定鋼板固定●介入治療——?jiǎng)用}內(nèi)栓塞●手術(shù)探查——腹、胸部

急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!床號(hào)：4床姓名：無名氏（喻愛珍）性別：女年齡：45歲民族：漢職業(yè)：其他勞動(dòng)者文化程度：初中婚姻狀況：已婚查房病人一般資料急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!患者因“車禍致全身多處受傷2小時(shí)”入我院急診科后立即給予氣管插管、吸氧、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。并行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出血性液體（左側(cè)1000ml、右側(cè)200ml），術(shù)后即予呼吸機(jī)輔助呼吸，收入急診EICU繼續(xù)支持治療。查體患者T：不升，P62次/分，R18次/分（呼吸機(jī)輔助呼吸），BP：115/69mmHg，神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)胸壁有“握雪感”，右下肺叩診實(shí)音，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射減弱，雙側(cè)膝、跟腱反射減弱。急診CT示：1、右額頂葉挫傷、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳枕部頭皮下血腫、顱底軟組織積氣2、雙肺挫傷、雙側(cè)氣胸、多發(fā)肋骨骨折3、肝挫傷？床邊B超示：左側(cè)胸腔積液。一、簡(jiǎn)要病史急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!輔助檢查7月19日相關(guān)檢查頭部磁共振示右額葉挫裂傷、左額部硬膜下積液、右基底節(jié)區(qū)急性局灶性腦梗死胸部三維重建示左鎖骨中段骨折、左第1-10肋骨骨折、右第4-7肋骨骨折（折線模糊，可見骨痂影）兩肺挫傷、兩肺胸腔積液腹部彩超示右側(cè)髂骨外、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈及右小腿肌間靜脈血栓。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!一般評(píng)估一般情況：女性，已婚，初中文化受傷史：車禍致全身多處受傷，由直接和間接暴力導(dǎo)致的多發(fā)傷。既往史：既往身體健康社會(huì)支持：病人為車禍傷，家庭重視程度一般，費(fèi)用之憂。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!第二階段評(píng)估（住院評(píng)估）呼吸系統(tǒng)：鼻導(dǎo)管吸氧，自主呼吸18次/分，SpO2：98%2、循環(huán)系統(tǒng)：112/72mmHg，心率：88次/分，3、神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、可自主睜眼，眼球運(yùn)動(dòng)正常，睫毛反射正常，深淺反射均敏感。4、營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5、內(nèi)分泌：末梢血糖7mmol/L6、感覺：使用非語言溝通，疼痛7、心理：焦慮，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!2、氣體交換受損相關(guān)因素：與肺組織受壓有關(guān)護(hù)理措施：促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能護(hù)理目標(biāo)：病人能夠維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)護(hù)理評(píng)價(jià)：病人的呼吸道通暢，無呼吸困難表現(xiàn)。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!4、清理呼吸道低效相關(guān)因素：與昏迷，氣管插管后呼吸道分泌物增多，咳嗽反射減弱有關(guān)。。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生痰堵和氣道內(nèi)痰痂，呼吸平穩(wěn)。能夠有效的咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清晰護(hù)理措施：1、病室定期開窗通風(fēng)、換氣，保持室內(nèi)適宜溫度和濕度。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!5、語言溝通障礙相關(guān)因素：氣管插管，顱腦損傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能夠表達(dá)自己的意愿，護(hù)士能夠了解病人的意愿護(hù)理措施：加強(qiáng)溝通，采用語言和非語言手勢(shì)及面部表情表達(dá)。觀察患者對(duì)各種刺激的反應(yīng)。急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!6、疼痛相關(guān)因素：與顱腦損傷及肋骨骨折、胸腔臟器損傷有關(guān)（1）做好心理護(hù)理（2）盡量減少搬動(dòng)，緩解疼痛護(hù)理目標(biāo)：病人平靜時(shí)疼痛減輕或消失，咳嗽時(shí)疼痛減輕。護(hù)理措施急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!7、焦慮、恐懼相關(guān)因素：與外傷打擊及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)，受到其它焦慮情緒感染。護(hù)理目標(biāo)：病人能夠表達(dá)自己的意愿，護(hù)士能夠了解病人的意愿急診EICU教學(xué)查房共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!8、自我形象紊亂。weletousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience相關(guān)因素：肢體癱瘓，生活方式改變，靠他人照顧。護(hù)理目標(biāo)：病人能正視現(xiàn)實(shí)，積極自我修飾，積極功能鍛煉護(hù)理措施：1、向患者及家屬解釋只有樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極進(jìn)行功能鍛煉，配合醫(yī)務(wù)人員治療，才能減少并發(fā)癥。2、協(xié)助患者進(jìn)行自我形象設(shè)計(jì)。4、鼓勵(lì)病人樹立積極的人生觀，恢復(fù)自信心。5、醫(yī)務(wù)人員在語言上尊重病