流腦個案調(diào)查表

流腦個案調(diào)查表流腦個案調(diào)查表流腦個案調(diào)查表資料僅供參考文件編號：2022年4月流腦個案調(diào)查表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：流行性腦脊髓膜炎病例個案調(diào)查表表號：流調(diào)表－1制表單位：河南省衛(wèi)生防疫站制表日期：1999年6月1．編號a．病例編號b．調(diào)查日期c．調(diào)查單位d．調(diào)查人2．基本情況a．病人姓名b．性別c．民族d．出生日期（公歷）e．如無出生日期，年齡f．居住情況g．病人詳細住址h．家長姓名i．.家長工作單位j．.病例報告單位名稱k．報告單位級別l．.病例報告日期m.發(fā)病日期n．就診日期o．住院日期p．出院日期q．是否接觸過流腦病人1）如是，接觸程度r．流腦菌苗接種史1）如有，接種次數(shù)2）接種依據(jù)3）最近一次接種日期s．即往疾病史1）如有，何種疾病t．就診前用藥史1）如有，用何藥物：2）用藥天數(shù)

年月日1.省級站2.地級站3.縣級站1．男2．女年月日歲月1．散住2．集體（托幼、學校）3．流動人口4．其他9．不詳1．省級2．地級3．縣級4．鄉(xiāng)級5．村級年月日年月日年月日年月日年月日1．是2．否9．不詳1．同家2．同班3．鄰居4．同村5．其他1．有2．無9．不詳次數(shù)99．不詳1．接種卡2．接種證3．詢問年月日1．有2．無9．不詳1．中耳炎2．鼻竇炎3．皮膚感染4．肺結(jié)核5．病毒性疾病6．其它1．有2．無9．不詳1．抗菌素2．其它藥物3．不清楚1．1天2．2天3．3天4．>3天

T1Ａ□□□□□□□□□T1Ｂ□□□□/□□/□□T1Ｃ□T2Ｂ□T2Ｃ□□T2Ｄ□□□□/□□/□□T2Ｅ□□T2Ｆ□T2Ｇ□□□□□□T2Ｋ□T2Ｌ□□□□/□□/□□T2Ｍ□□□□/□□/□□T2Ｎ□□□□/□□/□□T2Ｏ□□□□/□□/□□T2Ｐ□□□□/□□/□□T2Ｑ□T2Ｑ1□T2Ｒ□T2Ｒ1□□T2Ｒ2□T2Ｒ3□□□□/□□/□□T2Ｓ□T2Ｓ1□T2Ｔ□T2Ｔ1□T2Ｔ2□

3．臨床診斷a．主要癥狀：1）起病2）發(fā)熱3）頭痛4）惡心5）嘔吐6）抽風7）驚厥8）神志9）其它（請注明）b．主要體征：1）體溫2）脈搏3）呼吸4）血壓5）面部、唇周色澤6）皮膚出血點7）皮膚瘀點瘀斑8）頸項強直9）克氏征10）布氏征11）其它（請注明）c．臨床初步診斷結(jié)果：1）如是流腦，臨床分型2）如是其它疾病，何病d．就診單位名稱1）就診單位級別4．實驗室診斷a．血常規(guī)檢驗：1）白血球總數(shù)2）其中：中性3）淋巴4）檢驗日期5）其它（病原檢測）

1．急2．緩9．不詳1．有2．無9．不詳1.劇烈2.輕.無9.不詳1．有2．無9．不詳1．有2．無9．不詳1．有2．無9．不詳1．有2．無9．不詳1．清楚2．嗜睡3．煩躁4．昏迷9．不詳℃次／分鐘次／分鐘／mmHg1.蒼白2.發(fā)紺3.正常1.較多2.較少3.無9．不詳1.較多2.較少3.無9．不詳1．有2．無1．陽性2．陰性9．不詳1．陽性2．陰性9．不詳1．流腦2．其它疾病普通型（包括輕型）2.爆發(fā)型（休克型、腦膜腦炎型、混合型）3.慢性敗血癥型9．不詳化腦2.結(jié)腦3.嗜血桿菌腦炎4.乙腦4.病毒性腦炎9．不詳1．省級2．地級3．縣級4．鄉(xiāng)級5．村級1．有2．無／mm３％％年月日

T3Ａ1□T3Ａ2□T3Ａ3□T3Ａ4□T3Ａ5□T3Ａ6□T3Ａ7□T3Ａ8□T3Ｂ1□□．□T3Ｂ2□□□T3Ｂ3□□T3Ｂ4□□□/□□□T3Ｂ5□T3Ｂ6□T3Ｂ7□T3Ｂ8□T3Ｂ9□T3Ｂ10□T3Ｃ□T3Ｃ1□T3Ｃ2□T3Ｄ1□T4Ａ□T4Ａ1□□□□□□T4Ａ2□□□T4Ａ3□□□T4Ａ4□□□□/□□/□□

b．腦脊液常規(guī)檢驗：1）外觀2）蛋白3）細胞數(shù)4）氯化物5）糖6）檢驗日期7）其它（病原檢測）c．細菌學培養(yǎng)：1）腦脊液a）采集時間b）培養(yǎng)結(jié)果c）細菌類別d）腦膜炎菌分群2）血液或出血點a）采集時間b）培養(yǎng)結(jié)果c）細菌類別d）腦膜炎菌分群3）咽試a）采集時間b）培養(yǎng)結(jié)果c）細菌類別d）腦膜炎菌分群d．血清學檢測：1）第一份血清采集時間2）血清滴度１：Ｘ3）第二份血清采集時間4）血清滴度１：Ｘ5．最終診斷與治療a．診斷結(jié)果b．治療方式c．治療轉(zhuǎn)歸收到本表日期：

1．有2．無1.清晰2.微混3.混濁g／L1.正常2.增高／μL1.正常2.增多/dL1.正常2.減少3.增高/dL1.正常2.減少3.增高年月日1．有2．無1．有2．無年月日1．陽性2．陰性1.腦膜炎奈瑟氏菌9.不詳2.其它1.Ａ群2.Ｂ群3.Ｃ群4.其它9.不詳1．有2．無年月日1．陽性2．陰性1.腦膜炎奈瑟氏菌9.不詳2.其它1.Ａ群2.Ｂ群3.Ｃ群4.其它9.不詳1．有2．無年月日1．陽性2．陰性1.腦膜炎奈瑟氏菌9.不詳2.其它1.Ａ群2.Ｂ群3.Ｃ群4.其它9.不詳1．有2．無年月日年月日1.流行性腦脊髓膜炎(群)2.其它疾病9.不詳1.門診治療2.住院治療3.其它1.痊愈2.死亡3.轉(zhuǎn)院9.不詳年月日

T4Ｂ□T4Ｂ1□T4Ｂ2□T4Ｂ3□T4Ｂ4□T4Ｂ5□T4Ｂ6□□□□/□□/□□T4Ｃ□T4Ｃ1□T4Ｃ1Ａ□□□□/□□/□□T4Ｃ1Ｂ□T4Ｃ1Ｃ□T4Ｃ1Ｄ□T4Ｃ2□T4Ｃ2Ａ□□