齊魯醫(yī)學(xué)急性循環(huán)衰竭共識解讀

《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識》解讀急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識別及診斷四、臨床治療急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!主要內(nèi)容一、背景概述急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!急性循環(huán)衰竭的概念1.VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed2013;369:1726-1734.2.CecconiM,etal.IntensiveCareMed2014;40:1795-1815.3.VincentJL,etal.CritCare2012;16:239.急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙急性循環(huán)衰竭（acutecirculatoryfailure，ACF）氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，細(xì)胞缺氧失血、細(xì)菌感染等多種原因病理生理狀況急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急性循環(huán)衰竭與休克的關(guān)系休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,41.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2013;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭是休克的最佳定義強調(diào)病理生理，強調(diào)臨床實踐，共同努力，降低急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2014年急性循環(huán)衰竭（休克）診斷標(biāo)準(zhǔn)必需：乳酸增高3個窗口的循環(huán)低灌注表現(xiàn)（其中之一）腎：充分補液后少尿（＜0.5ml/kg?min）；腦：意識改變；皮膚：濕冷、蒼白、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時間＞2s；主要改變：提升乳酸在休克（ACF）診斷中的地位，弱化血壓。指出不應(yīng)以血壓定義休克（ACF）。血乳酸較血壓更早提示休克。急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!

病理生理

急性循環(huán)衰竭（休克）

最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動力學(xué)異常及氧代動力學(xué)異常。血流動力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!血流動力學(xué)血流動力學(xué)異常：心功能異常：心排量CO；有效循環(huán)容量：容量及容量反應(yīng)性；外周血管阻力：SVR。血流動力學(xué)穩(wěn)定和微循環(huán)狀態(tài)并不同步。重癥患者的血壓關(guān)注內(nèi)涵動脈血壓（BP）＝心輸出量（CO）×外周血管阻力（SVR）CO＝SV（每搏量）×HR去甲腎上腺素多巴胺或多巴酚丁胺急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!氧代：氧供/氧耗失平衡氧供氧需影響因素微循環(huán)障礙氧離曲線氧彌散距離：組織水腫線粒體功能影響因素COHbSaO2組織缺氧無氧酵解↑影響因素體溫躁動……氧攝取率失平衡血乳酸↑急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識別及診斷急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!早期識別及診斷

急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!臨床表現(xiàn)：組織灌注不足——三個窗口推薦意見2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補液后尿量仍然＜0.5ml/(kg·h)，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時間>2秒。(9.54±0.73)急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!輔助檢查——動脈血氣

動脈血氣：動脈血氣分析能夠反映機(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評價患者的呼吸和循環(huán)功能。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE）

水平是評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時間的間接敏感指標(biāo)—急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!輔助檢查——乳酸動脈血乳酸增高需排除非缺氧原因

不能明確原因時，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮高乳酸血癥(乳酸>2mmol/L)乳酸生成↑乳酸清除↓缺氧有氧組織缺氧疾病狀態(tài)糖尿病酮癥白血病淋巴瘤藥物二甲雙胍氰化物激素嚴(yán)重肝功能異常先天代謝異常急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!預(yù)后評估推薦意見5：APACHEⅡ評分、SOFA評分、乳酸有助于評估患者預(yù)后。(9.41±1.42)微循環(huán)：乳酸器官功能：SOFA整體狀況：APACHEⅡ

急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!乳酸——創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后死亡率入院時的血乳酸水平與死亡率顯著相關(guān)入院時的血乳酸水平*p<0.0001中位住院天數(shù)入院時的血乳酸水平**p<0.0001入院時的血乳酸水平與住院中位時間顯著相關(guān)OuelletJF,etal.JTraumaAcuteCareSurg2012;72:1532-1535.*不同乳酸水平組間死亡率均有顯著性差異，p<0.0001**不同乳酸水平組間中位住院天數(shù)均有顯著性差異，p<0.0001急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!早期監(jiān)測乳酸水平指導(dǎo)臨床

顯著改善患者預(yù)后監(jiān)測乳酸指導(dǎo)治療組的死亡率與未監(jiān)測乳酸的對照組相比顯著降低：院內(nèi)死亡率風(fēng)險比：0.61(0.43–0.87)，P=0.006；ICU死亡率風(fēng)險比：0.66(0.45–0.98)，P=0.037每隔2~4小時動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況監(jiān)測乳酸水平指導(dǎo)治療組未監(jiān)測乳酸水平的對照組結(jié)束ICU治療的累積概率入組研究后的天數(shù)P=0.002乳酸水平指導(dǎo)治療組可以更早緩解離開ICU1.中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.2.JansenTC,etal.AmJRespirCritCareMed2010;182:752-761.持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評估具有重要意義急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!

SequentialOrganFailureAssessment

（SOFA）評分器官系統(tǒng)檢測項目1234得分呼吸PaO2/FiO2(mmHg)300-400200-300100-200<100呼吸支持（是/否）是是凝血血小板（10^9/L）100-150肝膽紅素（umol/L）20.5-32.534.2-100.9102.6-203>205循環(huán)平均動脈壓(mmHg)<70mmHg多巴胺(ug/kg.min)<=5>5>15腎上腺素(ug/kg.min)<=0.1>0.1去甲腎上腺素(ug/kg.min)<=0.1>0.1Dobutamine（是/否）是神經(jīng)GCS評分13-1410-126-9<6腎臟肌酐（umol/L）110-170171-299300-440>44024小時尿量（ml/24hr）<500<200備注1.每日評估時采用每日最差值；2.分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!APACHEⅡ評分——預(yù)測膿毒性休克患者死亡率APACHEⅡ評分對患者總體病情進(jìn)行初步評估：計算結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測死亡，0.5以上為預(yù)測存活A(yù)PACHEⅡ評分與患者死亡率之間具有顯著相關(guān)性APACHEⅡ評分與血乳酸的預(yù)測曲線幾乎重合，兩者的AUC（曲線下面積）無差異（P=0.41）血乳酸血乳酸血乳酸基線血乳酸參考線

WacharasintP,etal.Shock2012;38:4-10.靈敏度1-特異性急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!急性循環(huán)衰竭（休克）的治療目標(biāo)推薦意見6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(9.30±0.86)治療原則基于病理生理的個體化治療

SOSD目標(biāo)導(dǎo)向——指標(biāo)監(jiān)測急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!容量狀態(tài)SOSD原則VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個分期復(fù)蘇階段優(yōu)化階段穩(wěn)定階段清除階段嚴(yán)重的低血壓組織灌注不足，迅速糾正低血壓快速輸注液體如果經(jīng)輸注大于30ml/kg晶體液后低血壓狀態(tài)仍持續(xù)存在則開始啟用血管活性藥物和血流動力學(xué)監(jiān)測組織灌注不足需血管活性藥物維持MAP改善心輸出量和氧輸送評估容量反應(yīng)性有反應(yīng)可行補液試驗無反應(yīng)者應(yīng)避免補液試驗無組織低灌注證據(jù)循環(huán)穩(wěn)定或血管活性藥物減量維持液體平衡或負(fù)平衡限制補液無組織低灌注證據(jù)不需要血管活性藥物至少12小時獲得液體負(fù)平衡應(yīng)用利尿劑如需要則CRRT治療急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!常用的血流動力學(xué)監(jiān)測方法方式血流動力學(xué)監(jiān)測措施可評價指標(biāo)無創(chuàng)生命體征監(jiān)測血壓、心率、脈搏、指氧飽和度心臟超聲監(jiān)測心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E/A峰比值等阻抗法無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E/A峰比值等微創(chuàng)脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）(1)心輸出量(CO)、心臟前負(fù)荷、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SVV)、心肌收縮力、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)；(2)全身血管阻力(SVR)/全身血管阻力指數(shù)(SVRI)；(3)容量性指標(biāo):全心舒張末期容積(GEDV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)有創(chuàng)肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC）右房壓（RAP)或中心靜脈壓（CVP）、右室壓(RVP)、肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈楔壓(PAWP)；心輸出量(CO)等中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!急性循環(huán)衰竭（休克）的病因治療分類病因治療要點分布性嚴(yán)重感染清除感染灶、抗生素、外科手術(shù)過敏原接觸祛除過敏原、腎上腺素神經(jīng)源性祛除致病因素、立即平臥、激素、腎上腺素中毒清除未吸收毒素，解毒劑，CRRT甲減危象甲狀腺激素替代治療，糖皮質(zhì)激素酮癥酸中毒祛除誘發(fā)因素，小劑量靜脈滴注胰島素低容量性創(chuàng)傷出血清創(chuàng)，充分止血，輸血熱射病物理降溫，藥物降溫急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻糾正內(nèi)環(huán)境紊亂心源性急性心梗介入溶栓治療，抗心律失常治療，硝酸甘油擴(kuò)冠脈惡性心律失常復(fù)律心肌病變適當(dāng)限制其活動，相應(yīng)抗心律失常、抗凝治療瓣膜病限制體力活動，介入性治療，外科手術(shù)梗阻性張力性氣胸積氣最高部位，放置胸膜腔引流管肺栓塞溶栓治療心包填塞心包穿刺引流中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!急性循環(huán)衰竭（休克）的對癥治療改善通氣應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時可能出現(xiàn)動脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。液體類型選擇：首選晶體液，必要時加用膠體液。液體輸注速度：一般采用300～500ml液體在20～30分鐘內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負(fù)荷實驗：常用于評價患者對液體的實際反應(yīng)性，進(jìn)而減少液體過負(fù)荷的不良影響。液體復(fù)蘇的終點：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。液體復(fù)蘇急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!急性循環(huán)衰竭（休克）

調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)的推薦意見急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制：過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用?？蛇x用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)盡早開始，以阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。抗炎治療推薦意見12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0.82)中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!烏司他丁降低乳酸水平李仕軍,聞飛英.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)2013;6:31-34.兩組患者血乳酸及乳酸清除率的動態(tài)變化（xˉ±s）組別例數(shù)血乳酸水平（mmol/L）入院時入院后6h入院后24h乳酸清除率（%）6h24h常規(guī)治療組284.4±2.03.8±1.63.4±1.613±1023±15烏司他丁干預(yù)組254.4±2.03.5±1.52.5±1.218±1139±12t值-0.0700.6352.1301.5704.269P值-0.9450.5280.0380.1230.000研究結(jié)果表明，烏司他丁能有效地促進(jìn)血乳酸水平的下降及提高乳酸清除率單中心RCT研究納入嚴(yán)重膿毒癥患者53例，UTI組30萬Uq8h×5d急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!病例患者，女，54歲，體重62kg因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時”入院。現(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\，查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”，血氣“PH7.27，BE-18.5mmol/L，Lac19.3mmol/L，GLU33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”，給予快速補液處理?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療，繼續(xù)快速補液（2小時約2500ml），莫西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn)無尿，呼吸較促，考慮“尿路感染、感染性休克”收住ICU。既往史：“右腎結(jié)石”10余年、“高血壓”病史7年。個人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!病例分析診斷：1、膿毒性休克2、尿路梗阻伴感染右腎結(jié)石伴積水右側(cè)輸尿管擴(kuò)張3、多器官功能障礙綜合征急性腎功能損害消耗性凝血病急性呼吸窘迫綜合癥4、高血壓病。治療：病因治療：亞胺培南0.5q6h+替考拉寧0.4qd靜滴；（接診半小時首劑）使用抗生素之前留取血培養(yǎng)2次及尿培養(yǎng)1次床邊B超下見腎結(jié)石充滿腎盂，無法穿刺引流，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)泌尿外科行右腎切除術(shù)V：面罩吸氧I：繼續(xù)快速補液P：去甲腎上腺素+多巴胺泵入；調(diào)節(jié)全身過度炎癥反應(yīng)：烏司他丁針20萬Uq8h；氫化可的松琥珀酸鈉針100mgq12h器官功能支持治療：CRRT急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!總結(jié)推薦意見1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.71±0.52)推薦意見:2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補液后尿量仍然＜0.5ml/kg?h，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時間＞2s。(9.54±0.73)急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!總結(jié)推薦意見6急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(9.30±0.86)推薦意見7對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強監(jiān)護(hù)病房。(9.34±0.96)推薦意見8急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。(9.44±0.74)推薦意見9急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.34±0.96)推薦意見10血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。(9.18±1.04)推薦意見11前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。(9.38±0.87)推薦意見12調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0.82)推薦意見13即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。(9.71±0.59)急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭（ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!制定急性循環(huán)衰竭專家共識的背景疾病危害：急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá)50%1臨床需求：現(xiàn)有休克診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為1982年“三衰”會議制定的標(biāo)準(zhǔn)2014年歐洲休克血流動力學(xué)監(jiān)測共識提出了急性循環(huán)衰竭(休克)診斷的新觀點：提升乳酸在急性循環(huán)衰竭（休克）診斷中的地位；不應(yīng)以低血壓作為必要標(biāo)準(zhǔn)定義急性循環(huán)衰竭（休克）21.AlbertiC,etal.IntensiveCareMed.2002;28(2):108-121.2.CecconiM,etal.IntensiveCareMed2014;40:1795-1815.急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!1982年休克診斷標(biāo)準(zhǔn)必需：基礎(chǔ)疾病3有其1：收縮壓＜80mmHg；脈壓＜20mmHg；原有高血壓者收縮壓自基線降低＞30%。3有其2：意識異常；心率超過100次/min或脈搏不能觸及；四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈實驗陽性、皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺、尿量＜30ml/h或無尿。急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!急性循環(huán)衰竭（休克）類型急性循環(huán)衰竭（休克）

按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!急性循環(huán)衰竭（休克）

病理生理改變包括

血流動力學(xué)異常

血容量與血管容積不匹配

(體循環(huán)：壓力、容量指標(biāo))

(微循環(huán)：評估監(jiān)測？)

氧代動力學(xué)異常

體循環(huán)低氧(監(jiān)測Scv02等)

組織缺氧(監(jiān)測乳酸)

器官、系統(tǒng)功能障礙、衰竭急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!各類型急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制略有不同類型病理生理過程特點分布性休克（如膿毒性休克）內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯低血容量性（如創(chuàng)傷失血性休克）患者常常伴有持續(xù)或強烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯心源性休克由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常梗阻性休克多為肺動脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不良，組織缺血缺氧等癥狀急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!推薦意見1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.71±0.52)早期識別及診斷要點及專家組推薦意見不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識別應(yīng)個體化診斷還應(yīng)包括預(yù)后評估急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!病因分類病因臨床表現(xiàn)輔助檢查分布性嚴(yán)重感染感染病史，發(fā)熱，寒顫白細(xì)胞、CRP、PCT增高過敏原接觸過敏原接觸病史，皮疹，低血壓神經(jīng)源性有強烈的神經(jīng)刺激（如創(chuàng)傷、劇烈疼痛），頭暈，面色蒼白，胸悶，心悸，呼吸困難，肌力下降中毒毒素接觸史，瞳孔改變，呼吸有特殊氣味毒理檢測顯示毒素水平增加酮癥酸中毒糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀，酸中毒，深大呼吸和酮臭味血糖大幅升高，血尿酮體陽性，pH＜7.35,HCO3-＜22mmol/L甲減危象甲減病史，黏液性水腫，昏迷，低體溫血清T3、T4降低及/或TSH明顯增高低血容性創(chuàng)傷或出血創(chuàng)傷病史，腹痛，面色蒼白，活動性失血超聲/CT見肝脾破裂或腹腔積液，腹穿抽出血性液體熱射病頭暈，乏力，惡心，嘔吐，嚴(yán)重者會出現(xiàn)高熱，昏迷，抽搐急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻嚴(yán)重嘔吐、腹瀉血電解質(zhì)異常心源性急性心梗心前區(qū)壓榨性疼痛，瀕死感，心律失常ECG：新出現(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變；心肌壞死標(biāo)志物升高惡性心律失常心悸，氣促，胸悶ECG相應(yīng)改變心肌病變胸悶、氣短、心慌ECG、心臟超聲相應(yīng)改變瓣膜病活動之后出現(xiàn)心悸、心跳加快，心臟雜音ECG、心臟超聲相應(yīng)改變梗阻性張力性氣胸極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，可有皮下氣腫，氣胸體征胸部X線：胸腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)肺栓塞呼吸困難，胸痛，咯血，驚恐，咳嗽D二聚體升高，ECG：V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低，CTPA，肺通氣血流比心包填塞胸痛，呼吸困難，暈厥，奇脈ECG：低電壓；心臟超聲：心包積液急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!臨床表現(xiàn)：低血壓推薦意見3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.39±1.42)頸動脈竇壓力感受器主動脈弓壓力感受器血管收縮心率↑心肌收縮↑或輕度增高

休克代償期血壓可正常急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!輔助檢查——乳酸推薦意見4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。(9.22±1.07)

血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)動脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許達(dá)到2mmol/L血乳酸揭示隱匿性休克急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!ACF：乳酸的早期診斷價值高于動脈血壓

乳酸動脈血壓ACF早期表現(xiàn)早期即可增高早期可正?；虼鷥斝栽龈卟±砩硪饬x反映組織低灌注反映體循環(huán)的異常細(xì)胞缺氧優(yōu)勢乳酸水平與休克患分診時作為是否需要搶救者病死率密切相關(guān)的指標(biāo)不足敏感性好但特異性血壓降低的休克患者已發(fā)不足展至失代償期，血壓不能反映微循環(huán)異常

乳酸既是休克患者的診斷指標(biāo)又是休克患者的預(yù)后評估指標(biāo)急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!乳酸——預(yù)測膿毒性休克患者死亡率天Cox回歸分析根據(jù)年齡、性別、APACHEII和既往存在肝病進(jìn)行校正Q2、Q3、Q4組與Q1組相比，28天死亡率顯著上升（P<0.05）累積死亡率Q1與其他組比較HR95%CIPQ21.7821.215—2.6110.003Q31.6471.114—2.4390.013Q43.5212.439—5.076<0.0001WacharasintP,etal.Shock2012;38:4-10.n=127n=113n=97n=132急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!乳酸清除率的預(yù)測價值45急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!SOFA評分——預(yù)測膿毒性休克患者死亡率明確診斷為膿毒性休克時，應(yīng)進(jìn)行SOFA評分并動態(tài)監(jiān)測。SOFA評分對膿毒性休克患者預(yù)后評估準(zhǔn)確性高于APACHEⅡ評分。急診入院72小時內(nèi)SOFA的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)死亡率呈線性關(guān)系。SOFA評分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評估準(zhǔn)確性，顯著優(yōu)于單一指標(biāo)。基線血乳酸：0.79SOFA+血乳酸：0.82SOFA：0.75靈敏度1-特異性膿毒性休克患者28天死亡率的曲線下面積ChenYX,etal.AmJEmergMed2014;32:982-986.急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!47SOFA評分急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識別及診斷四、臨床治療急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!容量狀態(tài)SOSD原則VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個分期急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!臨床指標(biāo)監(jiān)測的推薦意見一般臨床監(jiān)測包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。急性循環(huán)衰竭（休克）最重要的臨床指標(biāo)監(jiān)測：血流動力學(xué)監(jiān)測乳酸及乳酸清除率監(jiān)測推薦意見7：對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強監(jiān)護(hù)病房。(9.34±0.96)推薦意見8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。(9.44±0.74)急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!急性循環(huán)衰竭（休克）的治療措施中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!急性循環(huán)衰竭（休克）對癥治療的推薦意見對癥治療可簡單記為VIP治療，按臨床治療順序包括：改善通氣（Ventilate）、液體復(fù)蘇（Infuse）、改善心泵功能（Pump）。推薦意見9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)時間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.34±0.96)推薦意見10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。(9.18±1.04)推薦意見11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。(9.38±0.87)中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!急性循環(huán)衰竭（休克）的對癥治療改善心泵功能血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。去甲腎上腺素常用劑量為0.1～0.2ug/(kg?min)。正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺，起始劑量2～3ug/(kg?min)，靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強多巴酚丁胺的作用。急性循環(huán)衰竭共識解讀共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!烏司他丁具有明確的抗炎機(jī)制，有助于器官保護(hù)烏司他丁器官保護(hù)作用機(jī)制示意圖促進(jìn)/激活抑制LPS：脂多糖肝臟纖維蛋白原細(xì)胞因子趨化因子氧化應(yīng)激巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶氧化應(yīng)激器官損傷/破壞烏司他丁InoueK,TakanoH(2011)Urinarytrypsininhibitor,analternativetherapeuticoptionforinflammatorydisorders.In:NagalA(ed)Inflammatorydiseases-amodernperspective.InTech,Cro