低顱壓綜合征課件-2

低顱壓綜合征疼痛科孫晶1低顱壓綜合征1青年女性，曾在某診所行腰部神經(jīng)阻滯，數(shù)日后出現(xiàn)顯著體位性頭痛，坐立、站位時(shí)頭痛明顯，平臥后頭痛減輕無頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴，無四肢不適靜脈滴注生理鹽水3天后頭痛癥狀減輕，來我科門診復(fù)診診斷：低顱壓綜合征低顱壓綜合征課件_2顱內(nèi)壓腦脊液循環(huán)概述發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓，是顱腔內(nèi)腦脊液的壓力，正常成人為70-200mmH2O，兒童為50-100mmH2O。成人顱腔容量基本恒定。內(nèi)容物：腦脊液（10%）血液（2%-11%）腦組織（80%）正常情況下，三種內(nèi)容物總量基本恒定，可調(diào)節(jié)范圍小。顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓，是顱腔內(nèi)腦脊液的壓力，正常成人為70-200腦脊液循環(huán)腦脊液（cerebralspinalfluid,CSF）主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，少量由室管膜上皮和毛細(xì)血管產(chǎn)生。是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體，內(nèi)含各種濃度不等的無機(jī)離子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴細(xì)胞，功能上相當(dāng)于外周組織中的淋巴，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。腦脊液循環(huán)腦脊液（cerebralspinalfluid低顱壓綜合征課件_2概述低顱壓綜合征是指各種原因引起的側(cè)臥位腰部蛛網(wǎng)膜下間隙穿刺測定腦脊液壓力低于60mmH2O，以體位性頭痛為常見表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。1938年，原發(fā)性低顱壓綜合征由德國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生Schaltenbrand首先描述。臨床少見，易誤診和混淆，預(yù)后好。概述低顱壓綜合征是指各種原因引起的側(cè)臥位腰部蛛網(wǎng)膜下間隙穿刺發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性，病因不明下丘腦功能紊亂，脈絡(luò)叢血管舒縮功能失調(diào)導(dǎo)致腦脊液生成減少；也有人認(rèn)為，與病毒感染、勞累、飲酒后使脈絡(luò)叢功能暫時(shí)性障礙，腦脊液分泌減少有關(guān)。矢狀竇、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液亢進(jìn)，腦脊液回流過快過多。腦膜膨脹和硬脊膜、蛛網(wǎng)膜憩室，潛在腦脊液漏。發(fā)病機(jī)制原發(fā)性，病因不明

繼發(fā)性，病因明確腦脊液漏出增多：腰穿術(shù)后、顱腦外傷、顱腦手術(shù)、腦室分流等。腦脊液生成減少：重癥感染、脫水、休克、腦膜腦炎、過度換氣等。繼發(fā)性，病因明確病理生理腦脊液容量減少，顱內(nèi)血容量代償性增加，導(dǎo)致靜脈淤血擴(kuò)張。硬腦膜由2層構(gòu)成，外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，疏松的附著于顱蓋，成為骨膜層；內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌，與硬脊膜在枕骨大孔處連續(xù)，成為腦膜層。腦膜的血管和神經(jīng)行走于兩層之間。在某些部分兩層分開，內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成硬腦膜竇，輸送顱內(nèi)靜脈血，因此腦膜增厚，硬腦膜竇擴(kuò)張。腦脊液容量減少，腦組織在腦脊液內(nèi)浮力減小，腦脊液襯墊作用減弱或消失，患者處于立位時(shí)，腦組織由于重力作用下移，出現(xiàn)“腦下垂”。病理生理腦脊液容量減少，顱內(nèi)血容量代償性增加，導(dǎo)致靜脈淤血擴(kuò)臨床表現(xiàn)體位性頭痛：站立或坐起15min內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛加重，平臥30min內(nèi)癥狀明顯緩解。一般位于額、顳、枕部，有時(shí)波及全頭部或向頸肩部放射，性質(zhì)多為鈍痛。惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降、視力障礙、復(fù)視、頸項(xiàng)僵直等昏迷、帕金森綜合征少見臨床表現(xiàn)體位性頭痛：站立或坐起15min內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛加重輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化均無明顯異常二、腦脊液檢查多數(shù)患者CSF壓力＜60mmH2O，個(gè)別患者壓力很低甚至測不出，呈干性穿刺。不典型患者CSF壓力可不降低。腦脊液通常是清亮的，由于硬脊膜靜脈擴(kuò)張致血液滲出，也可呈淡黃色。CSF生化檢查，多有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞輕度升高，白細(xì)胞升高以淋巴細(xì)胞為主。細(xì)菌學(xué)檢查陰性。輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查三、影像學(xué)檢查1、CT：多數(shù)患者顱腦CT正常。有些患者CT可見側(cè)腦室、第三、四腦室、基底池變小，皮層腦溝變窄。在臨床癥狀消失后此征象消失。約10%患者顱腦CT出現(xiàn)硬膜下血腫。2、MRI：首選（1）腦膜增強(qiáng)：強(qiáng)化掃描時(shí)硬腦膜彌漫性均勻性增強(qiáng)，其特點(diǎn)是大腦凸面和小腦幕的腦膜呈彌漫性連續(xù)性增強(qiáng)，側(cè)裂和腦干表面的腦膜無增強(qiáng)。腦膜增強(qiáng)為可逆性的。三、影像學(xué)檢查（2）腦組織結(jié)構(gòu)移位：表現(xiàn)為中腦導(dǎo)水管開口位置下移、小腦扁桃體下疝、腦干腹側(cè)壓向斜坡。橋前池明顯狹窄、視神經(jīng)視交叉受牽拉而向下移位；鞍上池消失、腦垂體受壓。上述現(xiàn)象均提示腦干向下移位，統(tǒng)稱“下垂腦”（saggingbrain）。（3）硬膜下積液和硬膜下血腫：低顱壓引起的硬膜下積液可累及額頂部，無占位效應(yīng)。低顱壓時(shí)小靜脈代償性擴(kuò)張，血液中水分外滲形成硬膜下積液，若小靜脈破裂則形成硬膜下血腫。上述所有MRI征象均會隨治療后病情好轉(zhuǎn)而改善或消失。（2）腦組織結(jié)構(gòu)移位：表現(xiàn)為中腦導(dǎo)水管開口位置下移、小腦扁桃3、放射性核素腦池顯像：可作為證實(shí)低顱壓綜合征腦脊液漏出及部位的手段。4、脊髓CT掃描：可檢出蛛網(wǎng)膜囊腫、脊髓憩室等解剖學(xué)異常。CSF漏出部位多在上、中胸椎水平。3、放射性核素腦池顯像：可作為證實(shí)低顱壓綜合征腦脊液漏出及部診斷病史（腰穿、腦外傷、手術(shù)、感染、中毒、失水、低血壓、脊膜膨出伴腦脊液漏等）典型體位性頭痛腰椎穿刺腦脊液壓力＜60mmH2OMRI檢查CT檢查除外其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷病史（腰穿、腦外傷、手術(shù)、感染、中毒、失水、低血壓、脊膜鑒別診斷1、高顱內(nèi)壓綜合征顱內(nèi)壓增高時(shí)可導(dǎo)致頭痛、嘔吐，多在活動站立后減輕，久臥后加重。常伴有眼底視神經(jīng)乳頭水腫。腰穿腦脊液壓力增高。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的原因（腦出血、腦梗死、腦炎、腦挫傷等）。鑒別診斷1、高顱內(nèi)壓綜合征2、蛛網(wǎng)膜下腔出血多種病因（腦血管畸形、動脈瘤等）導(dǎo)致腦血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。起病急，嚴(yán)重突發(fā)劇烈頭痛，不因體位變動而緩解，常伴意識障礙，眼底檢查可有玻璃體下出血。病程兇險(xiǎn)，早期可出現(xiàn)腦疝、昏迷。腦脊液壓力增高，為均勻一致血性腦脊液，放置使紅細(xì)胞沉淀后腦脊液呈草黃色。MRI檢查無腦膜強(qiáng)化表現(xiàn)。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血3、肥厚性硬腦膜炎（炎癥好轉(zhuǎn)后腦膜增強(qiáng)的現(xiàn)象長期存在）

3、肥厚性硬腦膜炎（炎癥好轉(zhuǎn)后腦膜增強(qiáng)的現(xiàn)象長期存在）4、顱內(nèi)占位可有頭痛、復(fù)視、腦神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)，無特征性直立性頭痛，頭顱增強(qiáng)MR可鑒別。5、體位性低血壓平臥或久蹲改為直立位時(shí)可出現(xiàn)頭暈、視力模糊等癥狀，適應(yīng)數(shù)秒至數(shù)分鐘后可緩解，通過反復(fù)測量不同體位血壓、完善頭顱增強(qiáng)MR可鑒別。6、前庭功能紊亂多有誘因（車、船、飛機(jī)等顛簸，情緒緊張、不良?xì)馕兜龋?，出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、耳鳴、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，臥床休息或給予東莨菪堿等藥物后好轉(zhuǎn)，完善頭顱增強(qiáng)MR或前庭功能檢查可確診。4、顱內(nèi)占位治療1、保守治療治療原發(fā)病臥床休息：去枕平臥或頭高腳低位多飲淡鹽水，大量靜脈滴注0.45%~0.9%生理鹽水（1000~2000ml/d）腦血管擴(kuò)張劑：CO2吸入，通常5%CO2和95%O2混合，每小時(shí)吸入5~10min藥物：咖啡因、麻黃素、罌粟堿等皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松10mgivdripqd治療1、保守治療2、自身血硬膜外注射療法（Epiduralbloodpatch，EBP）起效快，治愈率高，100%血液機(jī)化形成血凝塊，有效填塞破損處，阻止CSF外漏；反應(yīng)性CSF分泌增加、吸收減少，蛛網(wǎng)膜下隙壓力升高等10~20ml，癥狀再發(fā)或未完全緩解，5天內(nèi)可重復(fù)并發(fā)癥：注射部位不適、硬膜外感染、硬膜外血腫等2、自身血硬膜外注射療法（Epiduralbloodpa3、硬膜外腔注射生理鹽水治愈率較EBP低，60%~85%無需在CSF漏出部位注入；避免血液漏到蛛網(wǎng)膜下