高血壓診療指南之高血壓治療課件

2007ESH/ESC高血壓診療指南之高血壓的治療2007ESH/ESC高血壓診療指南之1治療高血壓本身，以現(xiàn)有的知識(shí)幾乎毫無(wú)希望……高血壓可能是一種重要的補(bǔ)償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它……1937年P(guān)aulUudleyWhite，1937曾經(jīng)：高血壓被認(rèn)為無(wú)需控制治療高血壓本身，以現(xiàn)有的知識(shí)幾乎毫無(wú)希望……高血壓可能是一種2不斷涌現(xiàn)的循證證據(jù)不斷更新

我們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008我們是否應(yīng)該治療高血壓？治療目標(biāo)值是多少？是否應(yīng)該在老年患者中降低舒張壓？治療高血壓最好的方法是？是否應(yīng)該治療老年單純收縮期高血壓？我們能否預(yù)防高血壓？VA協(xié)作研究HDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHTROPHYADVANCEHRBlack，2003不斷涌現(xiàn)的循證證據(jù)不斷更新

我們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)1960s193高血壓——診斷診斷過(guò)程旨在：1、明確血壓水平2、鑒別高血壓繼發(fā)原因3、通過(guò)查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總的心血管危險(xiǎn)高血壓——診斷診斷過(guò)程旨在：4高血壓——定義與分類(lèi)血壓在人群中呈單峰分布，與心血管危險(xiǎn)之間存在連續(xù)相關(guān)性在日常實(shí)踐中常使用“高血壓”一詞。然而，定義高血壓的真正閾值是靈活的，根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)或高或低高血壓——定義與分類(lèi)血壓在人群中呈單峰分布，與心血管危險(xiǎn)之間5血壓水平的定義和分類(lèi)分類(lèi)收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）

理想血壓＜120和＜80正常血壓120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級(jí)高血壓140-159和/或90-992級(jí)高血壓160-179和/或100-1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓（ISH）≥140和＜90ISH（DBP＜90mmHg）應(yīng)根據(jù)收縮壓的數(shù)值進(jìn)行分級(jí)（1、2、3）血壓水平的定義和分類(lèi)分類(lèi)收縮壓6高血壓診療指南之高血壓治療課件7血壓測(cè)量（1）測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意：測(cè)量前請(qǐng)患者靜坐幾分鐘至少測(cè)量2次，中間間隔1-2分鐘采用標(biāo)準(zhǔn)的袖帶（長(zhǎng)：12-13cm，寬：35cm）不論患者出于何種姿勢(shì)，使袖帶與心臟在同一水平袖帶放氣速度為2mmHg/s血壓測(cè)量（1）測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意：8血壓測(cè)量（2）分別采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期（聲音消失）確定SBP和DBP初診時(shí)同時(shí)測(cè)量雙臂血壓以確定是否存在周?chē)芗膊?，并以?xún)烧咧械母咧底鳛閰⒖紝?duì)老年人、糖尿病患者以及頻繁出現(xiàn)或疑似體位性低血壓的患者，于立位1-5min后測(cè)量血壓通過(guò)觸診脈搏測(cè)量心率（至少30s）血壓測(cè)量（2）分別采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期（聲音消9家庭自測(cè)血壓應(yīng)鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，以便：提供更多有關(guān)谷濃度時(shí)降壓治療的療效信息，以及給藥間隔期間的治療情況提高患者對(duì)治療的依從性了解測(cè)量技術(shù)的可靠性以及動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)的測(cè)量環(huán)境當(dāng)家庭自測(cè)血壓引起患者的焦慮時(shí)應(yīng)該被禁止引導(dǎo)患者進(jìn)行治療方案的自我調(diào)整家庭自測(cè)血壓應(yīng)鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，以便：10篩查高血壓的繼發(fā)原因成人高血壓患者中一小部分為特定原因引起的血壓升高簡(jiǎn)單篩查包括臨床病史、體格檢查以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查提示繼發(fā)性高血壓的特征：-血壓極度升高

-高血壓忽然惡化

-血壓對(duì)藥物治療反應(yīng)差篩查高血壓的繼發(fā)原因成人高血壓患者中一小部分為特定原因引起的11繼發(fā)性高血壓、器官損害和內(nèi)臟性肥胖的體格檢查提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征（如：腹部聽(tīng)診有雜音→腎血管性高血壓）器官損害的體征（如：頸動(dòng)脈收縮期雜音）內(nèi)臟性肥胖的證據(jù)

-體重

-腰圍增加（直立性）男性>102cm；女性>88cm-體重指數(shù)（BMI）增加超重，BMI≥25㎏/㎡；肥胖，BMI≥30㎏/㎡繼發(fā)性高血壓、器官損害和內(nèi)臟性肥胖的體格檢查提示繼發(fā)性高血壓12高血壓繼發(fā)性原因腎實(shí)質(zhì)病變（最常見(jiàn)的原因）-腎臟超聲檢查

-尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞

-血清肌酐濃度腎血管性高血壓（第二位常見(jiàn)原因）

-增強(qiáng)MRI血管造影是首選診斷方法

-一旦高度懷疑應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查

高血壓繼發(fā)性原因腎實(shí)質(zhì)病變（最常見(jiàn)的原因）13高血壓繼發(fā)原因：嗜鉻細(xì)胞瘤罕見(jiàn)、遺傳和后天獲得診斷依賴(lài)血漿和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高最敏感的指標(biāo)：血漿游離甲氧基腎上腺素+尿甲氧基腎上腺素定位檢查：CT或MRI±MIBG（同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤）高血壓繼發(fā)原因：嗜鉻細(xì)胞瘤罕見(jiàn)、遺傳和后天獲得14高血壓繼發(fā)原因：原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯?wèn)題不同的研究顯示，其在高血壓患者中的發(fā)生率為1%~10%不等少數(shù)患者血清鉀離子濃度降低約30%為腎上腺腺瘤約70%為腎上腺增生腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）占極少數(shù)醛固酮、腎素及兩者的比率CT/MRI腎上腺靜脈采血高血壓繼發(fā)原因：原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯?wèn)題15.亞臨床靶器官損害HypertensionRetinopathyPeripheralarterialdiseaseChronickidneydiseaseLVH,CHD,CHFTransientischemic

attack,strokeCHF=congestiveheartfailure;CHD=coronaryheartdisease;LVH=leftventricularhypertrophy.ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572..亞臨床靶器官損害HypertensionRetinopat16查找亞臨床靶器官損害：心臟ECG應(yīng)作為高血壓患者的評(píng)估部分以判斷是否存在LVH、心肌勞損、缺血和心率失常推薦超聲心動(dòng)圖作為L(zhǎng)VH一項(xiàng)更敏感的檢查方法查找亞臨床靶器官損害：心臟ECG應(yīng)作為高血壓患者的評(píng)估部分以17查找亞臨床靶器官損害：血管血管增厚或無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動(dòng)脈超聲掃描脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測(cè)大動(dòng)脈硬度（導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH）踝-指數(shù)（ABI）低提示外周動(dòng)脈疾病查找亞臨床靶器官損害：血管血管增厚或無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢18查找亞臨床靶器官損害：腎臟腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（由MDRD公式計(jì)算而得）進(jìn)行分級(jí)Cockroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐兩公式均有助于檢測(cè)輕度腎臟損害尿蛋白試紙檢查（-）的患者應(yīng)進(jìn)一步確定是否存在微量白蛋白尿查找亞臨床靶器官損害：腎臟腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（19查找亞臨床靶器官損害：大腦無(wú)癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見(jiàn)，可經(jīng)MRI和CT診斷對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害查找亞臨床靶器官損害：大腦無(wú)癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出20器官損害標(biāo)志物的有效性、預(yù)后價(jià)值和費(fèi)用（評(píng)分0~4+）標(biāo)志物CV預(yù)測(cè)價(jià)值有效性費(fèi)用ECG超聲心動(dòng)圖+++++++++++++++頸動(dòng)脈IMT動(dòng)脈硬度（脈搏波傳導(dǎo)速度）ABI+++++++++++++++++++冠狀動(dòng)脈鈣化物心臟/血管組織成份循環(huán)膠原標(biāo)記物內(nèi)皮功能障礙+？？+++++++++++++++++腦腔隙/白質(zhì)損傷？++++++GFR估計(jì)值或肌酐清除率微量白蛋白尿++++++++++++++++器官損害標(biāo)志物的有效性、預(yù)后價(jià)值和費(fèi)用（評(píng)分0~4+）標(biāo)志物212007年ESC/ESH指南首次明確量化了

降壓外的保護(hù)作用的大小

與降壓帶來(lái)的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,

1462–15362007年ESC/ESH指南首次明確量化了

降壓外的保護(hù)作用22一致認(rèn)為：中國(guó)高血壓聯(lián)盟2005年《中國(guó)高血壓防治指南》歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身一致認(rèn)為：中國(guó)高血壓聯(lián)盟歐洲心臟病學(xué)會(huì)降壓治療的主要獲益源自23降壓益處來(lái)自降壓本身

平均降低

卒中發(fā)生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7SBP降低10–12或DBP降低5-6mmHg降壓益處來(lái)自降壓本身 24降壓治療目標(biāo)高血壓患者治療的首要目標(biāo)是控制血壓，最大程度地降低心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)抗高血壓治療帶來(lái)的收益主要來(lái)自降血壓本身，不論患者應(yīng)用什么藥物治療，只要將血壓降至140/90mmHg以下均會(huì)對(duì)患者有保護(hù)作用降壓治療目標(biāo)高血壓患者治療的首要目標(biāo)是控制血壓，最大程度地降25降壓治療目標(biāo)普通高血壓患者血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低糖尿病、慢性腎臟疾病<130/80mmHg（蛋白尿>1g/天125/75mmHg）中、青年達(dá)到理想或正常水平（120/80，130/85mmHg）以下患者血壓也應(yīng)降至130/80mmHg以下腦卒中心肌梗死周?chē)芗膊⌒难芨呶Ｈ巳海?0年CV危險(xiǎn)>10%）代謝綜合征降壓治療目標(biāo)普通高血壓患者血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mm26改變生活方式所有患者（包括需藥物治療的患者）均應(yīng)適時(shí)采取改變生活方式的措施正常高值血壓和有其他危險(xiǎn)因素的人群也應(yīng)采取改變生活方式的措施，以降低高血壓風(fēng)險(xiǎn)改變生活方式不應(yīng)為空口白話，而應(yīng)付諸于實(shí)際行動(dòng)，并有專(zhuān)家支持和定期強(qiáng)化改變生活方式所有患者（包括需藥物治療的患者）均應(yīng)適時(shí)采取改變27改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施包括：

-戒煙

-減重（及維持體重）

-減少酒精過(guò)量攝入

-體育鍛煉

-減少鹽的攝入

-增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪酸的攝入對(duì)應(yīng)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開(kāi)始藥物治療改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可28降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身五大類(lèi)降壓藥物：

-噻嗪類(lèi)利尿劑

-鈣拮抗劑

-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑

-血管緊張素受體阻滯劑（ARB）

-β-阻滯劑這五類(lèi)藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身29降壓藥物的選擇代謝綜合癥或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用β-阻滯劑，尤其是與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合使用強(qiáng)調(diào)某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)闉槭寡獕航抵聊繕?biāo)水平，大多數(shù)患者應(yīng)用2種或更多種藥物然而有研究證實(shí)，在許多情況下某些藥物無(wú)論作為起始治療或作為聯(lián)合治療均優(yōu)于其他藥物降壓藥物的選擇代謝綜合癥或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用β-阻滯劑，30選擇特定藥物時(shí)應(yīng)考慮：患者使用既往某類(lèi)藥物的有利或不利經(jīng)驗(yàn)藥物對(duì)患者心血管危險(xiǎn)因素的影響患者合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時(shí)，某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物合并其他共存疾病可能會(huì)限制特定類(lèi)降壓藥物的使用與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性無(wú)論個(gè)體患者抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)優(yōu)先考慮藥物費(fèi)用，但權(quán)衡諸因素時(shí)，療效、耐受性和對(duì)患者的保護(hù)效應(yīng)應(yīng)優(yōu)先費(fèi)用考慮選擇特定藥物時(shí)應(yīng)考慮：患者使用既往某類(lèi)藥物的有利或不利經(jīng)驗(yàn)31降壓藥物的選擇應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o(wú)依從性的首要原因。就副作用而言，對(duì)不同的患者，各種藥物均不相同降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，可通過(guò)診室或家中血壓谷水平測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)此確認(rèn)最好選擇一天服用一次、降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡(jiǎn)單治療的依從性較好降壓藥物的選擇應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o(wú)依從性的32降壓治療：首選藥物一般原則：將SBP和DBP降至目標(biāo)水平，應(yīng)使用有效降壓藥物且足量應(yīng)用，必要時(shí)聯(lián)合用藥，應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥物，以使降壓效應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，避免或盡量減少副作用亞臨床器官損害左室肥厚ACEI、CCB、ARB

無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化CCB、ACEI

微量白蛋白尿ACEI、ARB

腎功能不全ACEI、ARB臨床事件卒中病史任何一種降壓藥物心肌梗死病史BB、ACEI、ARB

心絞痛BB、CCB

心衰利尿劑、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑房顫復(fù)發(fā)性ACEI、ARB

持續(xù)性BB、非二氫吡啶類(lèi)CCB

腎衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB臨床情況單純收縮期高血壓（老年人）利尿劑、CCB

代謝綜合癥ACEI、ARB、CCB

糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、BB降壓治療：首選藥物一般原則：將SBP和DBP降至目標(biāo)水平，應(yīng)33各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（1）噻嗪類(lèi)利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）鈣拮抗劑（維拉帕米）單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化黑人高血壓心衰LVH室上性心動(dòng)過(guò)速快速型心率失常頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血壓各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（1）噻嗪類(lèi)利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗34各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（2）ACE抑制劑ARB利尿劑（醛固酮拮抗劑）袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性腎病LVHLVH房顫頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合癥蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合癥各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（2）ACE抑制劑ARB利尿劑袢利35降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證噻嗪類(lèi)利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠BB哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯（2度或3度）外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、運(yùn)動(dòng)員、慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）快速型心律失常、心衰鈣拮抗接（維拉帕米）房室傳導(dǎo)阻滯（2度或3度）、心衰ACEI妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（醛固酮拮抗劑）腎衰、高鉀血癥降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證噻嗪類(lèi)利尿劑痛36聯(lián)合治療:降壓初始治療的趨勢(shì)90年代開(kāi)始已經(jīng)認(rèn)識(shí)到大多數(shù)高血壓患者(約70%)需要2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合治療，方能控制血壓達(dá)到目標(biāo)值……聯(lián)合治療能有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強(qiáng)降壓效應(yīng)，延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間，減少或抵消不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官?gòu)埦S忠.中華高血壓雜志.2007;15(suppl):23-5.聯(lián)合治療:降壓初始治療的趨勢(shì)90年代開(kāi)始已經(jīng)認(rèn)識(shí)到大37不同種類(lèi)降壓藥物間的聯(lián)合β受體阻滯劑,尤其與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合不適于治療MS或有糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)的患者。

ACEICCBARB利尿劑b-阻滯劑a-阻滯劑利尿劑ARBCCB

ACEIb-阻滯劑a-阻滯劑

ESC/ESH2003

ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension

2007;25:1105-1187不同種類(lèi)降壓藥物間的聯(lián)合β受體阻滯劑,尤其與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合38聯(lián)合用藥的原則-CambridgeAB/CD法則

ACEI

AIIA

抑制RAS活性

B -B

C CCB 激發(fā)RAS活性

D 利尿劑

兩藥聯(lián)合——A（或B）+C（或D）三藥聯(lián)合——A+C+DLancet1999;353:2008-13.A聯(lián)合用藥的原則-CambridgeAB/CD法則 39老年人的降壓治療在年齡≥60歲、存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)表明，降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率起始用藥可以選擇噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β-block，這與通用指南一致起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應(yīng)較緩慢，因?yàn)槔夏耆顺霈F(xiàn)不良反應(yīng)的可能性較大，尤其是高齡和體弱的患者老年人的降壓治療在年齡≥60歲、存在收縮期-舒張期高血壓或單40老年人的降壓治療降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即BP＜140/90mmHg或更低水平（如能耐受）許多老年人患者需要使用2種或2種以上的藥物控制血壓，而實(shí)現(xiàn)收縮壓降至140mmHg以下可能有難度應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及老年人中常見(jiàn)的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)血壓降壓治療是否有益于年齡≥80歲的人群尚無(wú)定論，然而當(dāng)患者達(dá)80歲時(shí)，若原有的治療有效且耐受性良好，則不應(yīng)中斷老年人的降壓治療降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即BP＜140/941糖尿病患者的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入目標(biāo)血壓應(yīng)在＜130/80mmHg，而血壓出于正常高值時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常需聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物現(xiàn)有證據(jù)顯示：降壓對(duì)腎臟具有保護(hù)效應(yīng)——延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進(jìn)展糖尿病患者的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非42糖尿病患者的降壓治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類(lèi)藥物單藥治療即可達(dá)標(biāo)，則首選此療法出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，包括使用他汀類(lèi)藥物因?yàn)榛颊甙l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓糖尿病患者的降壓治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的43腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求：a）嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，則應(yīng)更低）；b）減低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常為了達(dá)到目標(biāo)血壓通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)44腦血管疾病患者的降壓治療在有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率，也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體均有益。目標(biāo)血壓應(yīng)＜130/80mmHg臨床試驗(yàn)證實(shí)，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓目前在ACEI和ARB聯(lián)用利尿劑和常規(guī)治療或在這些治療基礎(chǔ)上應(yīng)用方面獲得了較多的臨床試驗(yàn)資料腦血管疾病患者的降壓治療在有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者45冠心病和心衰患者的降壓治療對(duì)心梗存活患者早期應(yīng)用β-block、ACEI或ARBs可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進(jìn)行降壓治療也可獲益不同藥物及聯(lián)合用藥（包括CCB）的益處可能與血壓下降程度有關(guān)有研究顯示，最初血壓＜140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低時(shí)具有一定益處冠心病和心衰患者的降壓治療對(duì)心梗存活患者早期應(yīng)用β-bloc46冠心病和心衰患者的降壓治療在患有慢性冠心病的高血壓患者中，高血壓病史也有一定益處這些患者可以使用噻嗪類(lèi)利尿劑和袢利尿劑治療，也可以再利尿劑的基礎(chǔ)上使用β-block、ACEI、ARBs以及醛固酮拮抗劑治療應(yīng)避免使用CCB，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見(jiàn)，預(yù)后不良。目前尚無(wú)證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢(shì)冠心病和心衰患者的降壓治療在患有慢性冠心病的高血壓患者中，高47女性高血壓女性高血壓的治療男性和女性患者中降壓藥物的療效和降壓益處可能相近鑒于ACEI和ARBs對(duì)妊娠婦女有潛在的致畸作用，因此應(yīng)避免將其用于妊娠和計(jì)劃妊娠的女性口服避孕藥口服避孕藥中即使雌激素含量較低，亦可增加高血壓、卒中和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)女性高血壓患者可選擇僅含孕激素的避孕藥女性高血壓女性高血壓的治療48女性高血壓高血壓不嚴(yán)重時(shí)，可以選擇口服甲基多巴、拉貝洛爾、CCB或BB（不常用）進(jìn)行治療伴發(fā)肺水腫的子癇前期患者可選用硝酸甘油鑒于子癇前期血漿容量減少，因此這類(lèi)患者不適宜進(jìn)行利尿劑治療硫酸鎂治療驚厥有效女性高血壓高血壓不嚴(yán)重時(shí)，可以選擇口服甲基多巴、拉貝洛爾、C49難治性高血壓之原因治療方案依從性差改變生活方式失敗

-體重增加

-大量酒精攝入持續(xù)服用升壓藥物（甘草片、可卡因、糖皮質(zhì)激素）阻塞性睡眠呼吸暫停未察覺(jué)的繼發(fā)原因不可逆或幾乎不可逆的器官損害以下原因所致的容量負(fù)荷過(guò)重

-利尿劑治療不足

-進(jìn)行性腎功能不全

-高鹽攝入

-醛固酮增多癥難治性高血壓之原因治療方案依從性差50難治高血壓之原因假性難治性高血壓之原因：?jiǎn)渭冊(cè)\室（白大衣）高血壓患者上臂較粗時(shí)未使用較大的袖帶假性高血壓難治高血壓之原因假性難治性高血壓之原因：51相關(guān)危險(xiǎn)因素治療降脂藥物所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類(lèi)藥物治療，旨在使血清膽固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL）,甚至更低無(wú)明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險(xiǎn)較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類(lèi)藥物治療相關(guān)危險(xiǎn)因素治療降脂藥物52相關(guān)危險(xiǎn)因素治療抗血小板治療有心血管事件病史的高血壓患者，若無(wú)過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療（特別是低劑量的阿司匹林治療）50歲以上、無(wú)心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療經(jīng)研究證實(shí)，在上述各種情況下，這種干預(yù)治療均有良好的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比（心梗發(fā)生率的下降大于出血風(fēng)險(xiǎn)）為了將出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，應(yīng)在血壓控制良好后再開(kāi)始抗血小板治療相關(guān)危險(xiǎn)因素治療抗血小板治療53相關(guān)危險(xiǎn)因素治療血糖控制對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效的控制血糖也很重要在這些患者中，糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)為血漿空腹血糖≤6mmol/L（108mg/dL），糖化血紅蛋白＜6.5%相關(guān)危險(xiǎn)因素治療血糖控制54ARB固定復(fù)方制劑

可作為高血壓初始治療的首選ARB固定復(fù)方制劑

可作為高血壓初始治療的首選5556ARB+利尿劑（海捷亞）是一種理想的聯(lián)合用藥方案ARB=血管緊張素II受體拮抗劑;RAS=腎素血管緊張素系統(tǒng)血壓升高噻嗪類(lèi)利尿劑ARB尿鈉排泄

容量減少血管擴(kuò)張

鈉/容量減少激活RAS血壓下降腎素釋放血管緊張素II血管收縮鈉潴留NashDT.SouthMedJ.2007;100(4):386–392.56ARB+利尿劑（海捷亞）ARB=血管緊張素II受體拮56氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氫氯噻嗪12.5mg(海捷亞1片）氯沙坦50mg＋氫氯噻嗪25mg硝苯地平控釋30mg硝苯地平控釋60mg(2片）硝苯地平控釋90mg（3片）收縮壓自基線的變化

(mmHg)治療周強(qiáng)效降壓：海捷亞與兩片常規(guī)劑量

硝苯地平控釋片降低收縮壓相似氯沙坦+HCTZ(n=110)硝苯地平控釋片(n=113)MatthewMR,etal.ClinTher1996;18(3):411-428氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氫氯噻嗪12.5mg(海57Sofferetal.Hypertension1995,26(1):112-117氯沙坦平衡

低劑量利尿劑對(duì)代謝影響海捷亞：不影響尿酸代謝血清尿酸,mmol/L****

P<0.01-30-25-20-15-10-5051015安慰劑/HCTZ25mg

氯沙坦

25/HCTZ25mg氯沙坦50/HCTZ25mg氯沙坦100/HCTZ25mg*Sofferetal.Hypertension19958海捷亞:不影響血鉀/血糖代謝1AdaptedfromRuilopeLMetalBloodPressure5:32-40,19962AdaptedfromJNCArchInternMed157:2413-2446,1997血鉀血糖NSNS12周時(shí)，礦物質(zhì)參數(shù)自基線*的平均改變氯沙坦平衡

低劑量利尿劑對(duì)代謝影響海捷亞:不影響血鉀/血糖代謝1Adaptedfro59

謝謝!謝謝!602007ESH/ESC高血壓診療指南之高血壓的治療2007ESH/ESC高血壓診療指南之61治療高血壓本身，以現(xiàn)有的知識(shí)幾乎毫無(wú)希望……高血壓可能是一種重要的補(bǔ)償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它……1937年P(guān)aulUudleyWhite，1937曾經(jīng)：高血壓被認(rèn)為無(wú)需控制治療高血壓本身，以現(xiàn)有的知識(shí)幾乎毫無(wú)希望……高血壓可能是一種62不斷涌現(xiàn)的循證證據(jù)不斷更新

我們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008我們是否應(yīng)該治療高血壓？治療目標(biāo)值是多少？是否應(yīng)該在老年患者中降低舒張壓？治療高血壓最好的方法是？是否應(yīng)該治療老年單純收縮期高血壓？我們能否預(yù)防高血壓？VA協(xié)作研究HDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHTROPHYADVANCEHRBlack，2003不斷涌現(xiàn)的循證證據(jù)不斷更新

我們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)1960s1963高血壓——診斷診斷過(guò)程旨在：1、明確血壓水平2、鑒別高血壓繼發(fā)原因3、通過(guò)查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總的心血管危險(xiǎn)高血壓——診斷診斷過(guò)程旨在：64高血壓——定義與分類(lèi)血壓在人群中呈單峰分布，與心血管危險(xiǎn)之間存在連續(xù)相關(guān)性在日常實(shí)踐中常使用“高血壓”一詞。然而，定義高血壓的真正閾值是靈活的，根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)或高或低高血壓——定義與分類(lèi)血壓在人群中呈單峰分布，與心血管危險(xiǎn)之間65血壓水平的定義和分類(lèi)分類(lèi)收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）

理想血壓＜120和＜80正常血壓120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級(jí)高血壓140-159和/或90-992級(jí)高血壓160-179和/或100-1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓（ISH）≥140和＜90ISH（DBP＜90mmHg）應(yīng)根據(jù)收縮壓的數(shù)值進(jìn)行分級(jí)（1、2、3）血壓水平的定義和分類(lèi)分類(lèi)收縮壓66高血壓診療指南之高血壓治療課件67血壓測(cè)量（1）測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意：測(cè)量前請(qǐng)患者靜坐幾分鐘至少測(cè)量2次，中間間隔1-2分鐘采用標(biāo)準(zhǔn)的袖帶（長(zhǎng)：12-13cm，寬：35cm）不論患者出于何種姿勢(shì)，使袖帶與心臟在同一水平袖帶放氣速度為2mmHg/s血壓測(cè)量（1）測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意：68血壓測(cè)量（2）分別采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期（聲音消失）確定SBP和DBP初診時(shí)同時(shí)測(cè)量雙臂血壓以確定是否存在周?chē)芗膊。⒁詢(xún)烧咧械母咧底鳛閰⒖紝?duì)老年人、糖尿病患者以及頻繁出現(xiàn)或疑似體位性低血壓的患者，于立位1-5min后測(cè)量血壓通過(guò)觸診脈搏測(cè)量心率（至少30s）血壓測(cè)量（2）分別采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期（聲音消69家庭自測(cè)血壓應(yīng)鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，以便：提供更多有關(guān)谷濃度時(shí)降壓治療的療效信息，以及給藥間隔期間的治療情況提高患者對(duì)治療的依從性了解測(cè)量技術(shù)的可靠性以及動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)的測(cè)量環(huán)境當(dāng)家庭自測(cè)血壓引起患者的焦慮時(shí)應(yīng)該被禁止引導(dǎo)患者進(jìn)行治療方案的自我調(diào)整家庭自測(cè)血壓應(yīng)鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，以便：70篩查高血壓的繼發(fā)原因成人高血壓患者中一小部分為特定原因引起的血壓升高簡(jiǎn)單篩查包括臨床病史、體格檢查以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查提示繼發(fā)性高血壓的特征：-血壓極度升高

-高血壓忽然惡化

-血壓對(duì)藥物治療反應(yīng)差篩查高血壓的繼發(fā)原因成人高血壓患者中一小部分為特定原因引起的71繼發(fā)性高血壓、器官損害和內(nèi)臟性肥胖的體格檢查提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征（如：腹部聽(tīng)診有雜音→腎血管性高血壓）器官損害的體征（如：頸動(dòng)脈收縮期雜音）內(nèi)臟性肥胖的證據(jù)

-體重

-腰圍增加（直立性）男性>102cm；女性>88cm-體重指數(shù)（BMI）增加超重，BMI≥25㎏/㎡；肥胖，BMI≥30㎏/㎡繼發(fā)性高血壓、器官損害和內(nèi)臟性肥胖的體格檢查提示繼發(fā)性高血壓72高血壓繼發(fā)性原因腎實(shí)質(zhì)病變（最常見(jiàn)的原因）-腎臟超聲檢查

-尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞

-血清肌酐濃度腎血管性高血壓（第二位常見(jiàn)原因）

-增強(qiáng)MRI血管造影是首選診斷方法

-一旦高度懷疑應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查

高血壓繼發(fā)性原因腎實(shí)質(zhì)病變（最常見(jiàn)的原因）73高血壓繼發(fā)原因：嗜鉻細(xì)胞瘤罕見(jiàn)、遺傳和后天獲得診斷依賴(lài)血漿和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高最敏感的指標(biāo)：血漿游離甲氧基腎上腺素+尿甲氧基腎上腺素定位檢查：CT或MRI±MIBG（同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤）高血壓繼發(fā)原因：嗜鉻細(xì)胞瘤罕見(jiàn)、遺傳和后天獲得74高血壓繼發(fā)原因：原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯?wèn)題不同的研究顯示，其在高血壓患者中的發(fā)生率為1%~10%不等少數(shù)患者血清鉀離子濃度降低約30%為腎上腺腺瘤約70%為腎上腺增生腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）占極少數(shù)醛固酮、腎素及兩者的比率CT/MRI腎上腺靜脈采血高血壓繼發(fā)原因：原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯?wèn)題75.亞臨床靶器官損害HypertensionRetinopathyPeripheralarterialdiseaseChronickidneydiseaseLVH,CHD,CHFTransientischemic

attack,strokeCHF=congestiveheartfailure;CHD=coronaryheartdisease;LVH=leftventricularhypertrophy.ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572..亞臨床靶器官損害HypertensionRetinopat76查找亞臨床靶器官損害：心臟ECG應(yīng)作為高血壓患者的評(píng)估部分以判斷是否存在LVH、心肌勞損、缺血和心率失常推薦超聲心動(dòng)圖作為L(zhǎng)VH一項(xiàng)更敏感的檢查方法查找亞臨床靶器官損害：心臟ECG應(yīng)作為高血壓患者的評(píng)估部分以77查找亞臨床靶器官損害：血管血管增厚或無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動(dòng)脈超聲掃描脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測(cè)大動(dòng)脈硬度（導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH）踝-指數(shù)（ABI）低提示外周動(dòng)脈疾病查找亞臨床靶器官損害：血管血管增厚或無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢78查找亞臨床靶器官損害：腎臟腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（由MDRD公式計(jì)算而得）進(jìn)行分級(jí)Cockroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐兩公式均有助于檢測(cè)輕度腎臟損害尿蛋白試紙檢查（-）的患者應(yīng)進(jìn)一步確定是否存在微量白蛋白尿查找亞臨床靶器官損害：腎臟腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（79查找亞臨床靶器官損害：大腦無(wú)癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見(jiàn)，可經(jīng)MRI和CT診斷對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害查找亞臨床靶器官損害：大腦無(wú)癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出80器官損害標(biāo)志物的有效性、預(yù)后價(jià)值和費(fèi)用（評(píng)分0~4+）標(biāo)志物CV預(yù)測(cè)價(jià)值有效性費(fèi)用ECG超聲心動(dòng)圖+++++++++++++++頸動(dòng)脈IMT動(dòng)脈硬度（脈搏波傳導(dǎo)速度）ABI+++++++++++++++++++冠狀動(dòng)脈鈣化物心臟/血管組織成份循環(huán)膠原標(biāo)記物內(nèi)皮功能障礙+？？+++++++++++++++++腦腔隙/白質(zhì)損傷？++++++GFR估計(jì)值或肌酐清除率微量白蛋白尿++++++++++++++++器官損害標(biāo)志物的有效性、預(yù)后價(jià)值和費(fèi)用（評(píng)分0~4+）標(biāo)志物812007年ESC/ESH指南首次明確量化了

降壓外的保護(hù)作用的大小

與降壓帶來(lái)的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,

1462–15362007年ESC/ESH指南首次明確量化了

降壓外的保護(hù)作用82一致認(rèn)為：中國(guó)高血壓聯(lián)盟2005年《中國(guó)高血壓防治指南》歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身一致認(rèn)為：中國(guó)高血壓聯(lián)盟歐洲心臟病學(xué)會(huì)降壓治療的主要獲益源自83降壓益處來(lái)自降壓本身

平均降低

卒中發(fā)生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7SBP降低10–12或DBP降低5-6mmHg降壓益處來(lái)自降壓本身 84降壓治療目標(biāo)高血壓患者治療的首要目標(biāo)是控制血壓，最大程度地降低心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)抗高血壓治療帶來(lái)的收益主要來(lái)自降血壓本身，不論患者應(yīng)用什么藥物治療，只要將血壓降至140/90mmHg以下均會(huì)對(duì)患者有保護(hù)作用降壓治療目標(biāo)高血壓患者治療的首要目標(biāo)是控制血壓，最大程度地降85降壓治療目標(biāo)普通高血壓患者血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低糖尿病、慢性腎臟疾病<130/80mmHg（蛋白尿>1g/天125/75mmHg）中、青年達(dá)到理想或正常水平（120/80，130/85mmHg）以下患者血壓也應(yīng)降至130/80mmHg以下腦卒中心肌梗死周?chē)芗膊⌒难芨呶Ｈ巳海?0年CV危險(xiǎn)>10%）代謝綜合征降壓治療目標(biāo)普通高血壓患者血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mm86改變生活方式所有患者（包括需藥物治療的患者）均應(yīng)適時(shí)采取改變生活方式的措施正常高值血壓和有其他危險(xiǎn)因素的人群也應(yīng)采取改變生活方式的措施，以降低高血壓風(fēng)險(xiǎn)改變生活方式不應(yīng)為空口白話，而應(yīng)付諸于實(shí)際行動(dòng)，并有專(zhuān)家支持和定期強(qiáng)化改變生活方式所有患者（包括需藥物治療的患者）均應(yīng)適時(shí)采取改變87改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施包括：

-戒煙

-減重（及維持體重）

-減少酒精過(guò)量攝入

-體育鍛煉

-減少鹽的攝入

-增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪酸的攝入對(duì)應(yīng)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開(kāi)始藥物治療改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可88降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身五大類(lèi)降壓藥物：

-噻嗪類(lèi)利尿劑

-鈣拮抗劑

-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑

-血管緊張素受體阻滯劑（ARB）

-β-阻滯劑這五類(lèi)藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身89降壓藥物的選擇代謝綜合癥或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用β-阻滯劑，尤其是與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合使用強(qiáng)調(diào)某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)闉槭寡獕航抵聊繕?biāo)水平，大多數(shù)患者應(yīng)用2種或更多種藥物然而有研究證實(shí)，在許多情況下某些藥物無(wú)論作為起始治療或作為聯(lián)合治療均優(yōu)于其他藥物降壓藥物的選擇代謝綜合癥或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用β-阻滯劑，90選擇特定藥物時(shí)應(yīng)考慮：患者使用既往某類(lèi)藥物的有利或不利經(jīng)驗(yàn)藥物對(duì)患者心血管危險(xiǎn)因素的影響患者合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時(shí)，某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物合并其他共存疾病可能會(huì)限制特定類(lèi)降壓藥物的使用與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性無(wú)論個(gè)體患者抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)優(yōu)先考慮藥物費(fèi)用，但權(quán)衡諸因素時(shí)，療效、耐受性和對(duì)患者的保護(hù)效應(yīng)應(yīng)優(yōu)先費(fèi)用考慮選擇特定藥物時(shí)應(yīng)考慮：患者使用既往某類(lèi)藥物的有利或不利經(jīng)驗(yàn)91降壓藥物的選擇應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o(wú)依從性的首要原因。就副作用而言，對(duì)不同的患者，各種藥物均不相同降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，可通過(guò)診室或家中血壓谷水平測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)此確認(rèn)最好選擇一天服用一次、降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡(jiǎn)單治療的依從性較好降壓藥物的選擇應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o(wú)依從性的92降壓治療：首選藥物一般原則：將SBP和DBP降至目標(biāo)水平，應(yīng)使用有效降壓藥物且足量應(yīng)用，必要時(shí)聯(lián)合用藥，應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥物，以使降壓效應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，避免或盡量減少副作用亞臨床器官損害左室肥厚ACEI、CCB、ARB

無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化CCB、ACEI

微量白蛋白尿ACEI、ARB

腎功能不全ACEI、ARB臨床事件卒中病史任何一種降壓藥物心肌梗死病史BB、ACEI、ARB

心絞痛BB、CCB

心衰利尿劑、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑房顫復(fù)發(fā)性ACEI、ARB

持續(xù)性BB、非二氫吡啶類(lèi)CCB

腎衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB臨床情況單純收縮期高血壓（老年人）利尿劑、CCB

代謝綜合癥ACEI、ARB、CCB

糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、BB降壓治療：首選藥物一般原則：將SBP和DBP降至目標(biāo)水平，應(yīng)93各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（1）噻嗪類(lèi)利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）鈣拮抗劑（維拉帕米）單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化黑人高血壓心衰LVH室上性心動(dòng)過(guò)速快速型心率失常頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血壓各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（1）噻嗪類(lèi)利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗94各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（2）ACE抑制劑ARB利尿劑（醛固酮拮抗劑）袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性腎病LVHLVH房顫頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合癥蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合癥各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（2）ACE抑制劑ARB利尿劑袢利95降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證噻嗪類(lèi)利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠BB哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯（2度或3度）外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、運(yùn)動(dòng)員、慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）快速型心律失常、心衰鈣拮抗接（維拉帕米）房室傳導(dǎo)阻滯（2度或3度）、心衰ACEI妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（醛固酮拮抗劑）腎衰、高鉀血癥降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證噻嗪類(lèi)利尿劑痛96聯(lián)合治療:降壓初始治療的趨勢(shì)90年代開(kāi)始已經(jīng)認(rèn)識(shí)到大多數(shù)高血壓患者(約70%)需要2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合治療，方能控制血壓達(dá)到目標(biāo)值……聯(lián)合治療能有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強(qiáng)降壓效應(yīng)，延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間，減少或抵消不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官?gòu)埦S忠.中華高血壓雜志.2007;15(suppl):23-5.聯(lián)合治療:降壓初始治療的趨勢(shì)90年代開(kāi)始已經(jīng)認(rèn)識(shí)到大97不同種類(lèi)降壓藥物間的聯(lián)合β受體阻滯劑,尤其與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合不適于治療MS或有糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)的患者。

ACEICCBARB利尿劑b-阻滯劑a-阻滯劑利尿劑ARBCCB

ACEIb-阻滯劑a-阻滯劑

ESC/ESH2003

ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension

2007;25:1105-1187不同種類(lèi)降壓藥物間的聯(lián)合β受體阻滯劑,尤其與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合98聯(lián)合用藥的原則-CambridgeAB/CD法則

ACEI

AIIA

抑制RAS活性

B -B

C CCB 激發(fā)RAS活性

D 利尿劑

兩藥聯(lián)合——A（或B）+C（或D）三藥聯(lián)合——A+C+DLancet1999;353:2008-13.A聯(lián)合用藥的原則-CambridgeAB/CD法則 99老年人的降壓治療在年齡≥60歲、存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)表明，降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率起始用藥可以選擇噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β-block，這與通用指南一致起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應(yīng)較緩慢，因?yàn)槔夏耆顺霈F(xiàn)不良反應(yīng)的可能性較大，尤其是高齡和體弱的患者老年人的降壓治療在年齡≥60歲、存在收縮期-舒張期高血壓或單100老年人的降壓治療降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即BP＜140/90mmHg或更低水平（如能耐受）許多老年人患者需要使用2種或2種以上的藥物控制血壓，而實(shí)現(xiàn)收縮壓降至140mmHg以下可能有難度應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及老年人中常見(jiàn)的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)血壓降壓治療是否有益于年齡≥80歲的人群尚無(wú)定論，然而當(dāng)患者達(dá)80歲時(shí)，若原有的治療有效且耐受性良好，則不應(yīng)中斷老年人的降壓治療降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即BP＜140/9101糖尿病患者的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入目標(biāo)血壓應(yīng)在＜130/80mmHg，而血壓出于正常高值時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常需聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物現(xiàn)有證據(jù)顯示：降壓對(duì)腎臟具有保護(hù)效應(yīng)——延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進(jìn)展糖尿病患者的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非102糖尿病患者的降壓治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類(lèi)藥物單藥治療即可達(dá)標(biāo)，則首選此療法出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，包括使用他汀類(lèi)藥物因?yàn)榛颊甙l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓糖尿病患者的降壓治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的103腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求：a）嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，則應(yīng)更低）；b）減低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常為了達(dá)到目標(biāo)血壓通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)104腦血管疾病患者的降壓治療在有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率，也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體均有益。目標(biāo)血壓應(yīng)＜130/80mmHg臨床試驗(yàn)證實(shí)，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓目前在ACEI和ARB聯(lián)用利尿劑和常規(guī)治療或在這些治療基礎(chǔ)上應(yīng)用方面獲得了較多的臨床試驗(yàn)資料腦血管疾病患者的降壓治療在有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者105冠心病和心衰患者的降壓治療對(duì)心梗存活患者早期應(yīng)用β-block、ACEI或ARBs可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進(jìn)行降壓治療也可獲益不同藥物及聯(lián)合用藥（包括CCB）的益處可能與血壓下降程度有關(guān)有研究顯示，最初血壓＜140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低時(shí)具有一定益處冠心病和心衰患者的降壓治療對(duì)