2022年醫(yī)學(xué)專題-肝衰竭診療指南2012講訴

肝衰竭(shuāijié)診治指南

2012版張敏第一頁，共三十二頁。進(jìn)展(jìnzhǎn)2005年美國肝病學(xué)會發(fā)布《急性肝衰竭處理》的意見書2006年10月中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型(zhòngxíng)肝病與人工肝學(xué)組制定我國第一部《肝衰竭診療指南》2009年亞太肝臟研究協(xié)會推出《慢加急肝衰竭共識》2011年美國肝病學(xué)會發(fā)布《急性肝衰竭指南更新》2012年中華醫(yī)學(xué)會感染學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組對我國《肝衰竭診療指南》進(jìn)行更新第二頁，共三十二頁。定義(dìngyì)多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生(fāshēng)嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組癥候群。第三頁，共三十二頁。病因(bìngyīn)

肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒代謝異常肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性代謝障礙等其他病毒巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒、皰疹病毒等缺血缺氧休克、充血性心力衰竭等藥物及肝毒性物質(zhì)對乙酰氨基酚、抗結(jié)核病藥物（異煙肼、利福平）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥、部分中草藥（如土三七）、抗風(fēng)濕病藥物、乙醇、毒覃等肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）先天性膽道閉鎖妊娠急性脂肪肝其他膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等自身免疫性肝病第四頁，共三十二頁。分類(fēnlèi)及定義分類定義急性肝衰竭急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭起病較急，無基礎(chǔ)肝病史，2-26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。第五頁，共三十二頁。診斷(zhěnduàn)肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定中有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能(gōngnéng)嚴(yán)重低下，實肝穿刺具有一定的風(fēng)險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。第六頁，共三十二頁。(一）急性(jíxìng)肝衰竭急性(jíxìng)起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重?肖化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度(PTA)≤40％(或INR≥1．5)，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。組織學(xué)表現(xiàn)：肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。第七頁，共三十二頁。（二）亞急性肝衰竭(shuāijié)起病較急，2～26周出現(xiàn)以下(yǐxià)表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升≥17．1Ixmol／L；③伴或不伴有肝性腦?。虎艹鲅獌A向明顯，PTA≤40％(或INR≥1．5)并排除其他原因者。組織學(xué)表現(xiàn)：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。第八頁，共三十二頁。（三）慢加急性(jíxìng)(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：①極度(jídù)乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限lo倍或每日上升≥17．1I上mol／L；③出血傾向，盯A≤40％(或INR≥1．5)，并排除其他原因者；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。組織學(xué)表現(xiàn)：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。第九頁，共三十二頁。（四）慢性(mànxìng)肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：①血清TBil明顯升高；②白蛋白明顯降低；③出血(chūxiě)傾向明顯，PTA≤40％(或INR，>1．5)，并排除其他原因者；④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病。組織學(xué)表現(xiàn)：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。第十頁，共三十二頁。臨床(línchuánɡ)分期1．早期：(1)有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；(2)黃疸進(jìn)行性加深(血清TBil≥171斗mol／L或每日上升≥17．1斗moL／L)；(3)有出血傾向，30％<PTA≤40％，(或1．5<INR≤1．9)；(4)未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。2．中期(zhōngqī)：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：(1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水、感染；(2)出血傾向明顯(出血點或淤斑)，20％<trrA≤30％，(或1．9<INR。<2．6)3．晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向(注射部位淤斑等)，PTA≤20％，(或INR>／2．6)，并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ度以上肝性腦病。第十一頁，共三十二頁。注意(zhùyì)考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進(jìn)行積極處理：(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；(2)黃疸升高(TBil≥51izmol／L，但≤171I山mol／L)，且每日上升(shàngshēng)≥17．1p．moL／L；(3)有出血傾向，40％<PTA≤50％(或1．5<INR≤1．6)。第十二頁，共三十二頁。治療(zhìliáo)缺乏特效藥物及手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治理措施，病積極防治并發(fā)癥。一、內(nèi)科(nèikē)綜合治療二、病因治療三、其他治療四、防治并發(fā)癥五、人工肝治療六肝移植第十三頁，共三十二頁。內(nèi)科綜合(zōnghé)治療一、一般支持治療1.臥床休息、減少體力消耗、減輕肝臟負(fù)擔(dān)(III)2.加強病情監(jiān)測處理(III)3.推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)(III)4.積極低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，病酌情補充凝血因子(III)5.進(jìn)行血氣監(jiān)測，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別注意(zhùyì)糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥(III)6.注意消毒隔離，加強口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生（III）第十四頁，共三十二頁。病因(bìngyīn)治療1、病毒性肝炎：對病毒性肝炎肝衰竭的病因?qū)W治療，目前主要針對HBV感染所致的患者。對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBVDNA滴度高低，建議立即使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療，應(yīng)注意晚期肝衰竭患者因殘存肝細(xì)胞過少、再生能力嚴(yán)重受損，抗病毒治療似難以改善肝衰竭的結(jié)局。對免疫抑制劑所致HBV再激活者應(yīng)以預(yù)防為主，放寬核苷(酸)類藥物的適應(yīng)證(HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽性即可)。2、藥物性肝損傷所致急性肝衰竭：應(yīng)停用所有可疑(kěyí)的藥物(皿)，追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細(xì)信息(包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間)(III)。盡可能確定非處方藥的成分(III)。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸(NAC)對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益(I)。(3)確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素(III)。(4)妊娠急性脂肪肝／HELLP綜合征所導(dǎo)致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展．須考慮人工肝和肝移植治療。(III)第十五頁，共三十二頁。其他(qítā)治療1腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用(shǐyòng)2促肝細(xì)胞生長治療3微生態(tài)調(diào)節(jié)治療第十六頁，共三十二頁。防治(fángzhì)并發(fā)癥（一）腦水腫①有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0．5—1．0g／kg。(II-2)；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用(III)；③人工肝支持治療(III)；④不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓(I)；⑤急性肝衰竭患者使用低溫療法(liáofǎ)可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓(III)。第十七頁，共三十二頁。防治(fángzhì)并發(fā)癥（二）肝性腦?、偃コT因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等(III)；②限制蛋白飲食(III)；③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收(III)；④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡(pínghéng)情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物(III)；⑤對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡(III)；⑥對Ⅲ度以上的肝性腦病建議氣管插管(III)；⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥(III)；⑧人工肝支持治療(III)。第十八頁，共三十二頁。防治(fángzhì)并發(fā)癥（三）合并細(xì)菌或真菌感染①推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其他體液的病原學(xué)檢測(III)；②除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預(yù)防以外，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物(III)；③一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果(jiēguǒ)調(diào)整用藥(II-2)。使用強效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時，應(yīng)同時注意防治真菌二重感染(III)。第十九頁，共三十二頁。防治(fángzhì)并發(fā)癥（四、五）低鈉血癥及頑固性腹水：低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性。腎損傷等并發(fā)癥常見相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展(fāzhǎn)。從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。急性腎損傷及肝腎綜合癥

①保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；III②頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以免因腦血流量增加而加重腦水腫。II-1③保持平均動脈壓t>75mmHg；II④限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml；III⑤人工肝支持治療。III第二十頁，共三十二頁。防治(fángzhì)并發(fā)癥（六）出血：①推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。I②對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)(III)；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS。III③對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿(xuèjiāng)、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板(III)；對彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物(III)。④肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K(5-10mg)。III第二十一頁，共三十二頁。防治(fángzhì)并發(fā)癥（七）肝肺綜合征：

PaO，<80mmHg時應(yīng)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧(2～4L／min)，對于氧氣需要量增加的患者，可行(kěxíng)加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機(III)。第二十二頁，共三十二頁。人工(réngōng)肝治療臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇不同(bùtónɡ)方法進(jìn)行個體化治療：在藥物和毒物相關(guān)性的肝衰竭應(yīng)用PBA／PEF／PED／PEAF治療，在嚴(yán)重感染所致的肝衰竭應(yīng)用PEF治療，在病毒性肝炎肝衰竭早期應(yīng)用PE治療，在病毒性肝炎肝衰竭中期應(yīng)用PEF或PAEF治療，伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PEF或PED治療；伴有水電解質(zhì)紊亂時，可選用PED或PEF治療，對伴有顯著淤膽癥狀者可用PBA。其他原因所致肝衰竭治療亦可參照應(yīng)用該系統(tǒng)進(jìn)行治療。應(yīng)注意人工肝支持系統(tǒng)治療操作的規(guī)范化。第二十三頁，共三十二頁。人工(réngōng)肝適應(yīng)癥III(1)各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1．5～2．5之間和血小板>50×109／L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險大，臨床(línchuánɡ)醫(yī)生應(yīng)評估風(fēng)險及利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。(2)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。第二十四頁，共三十二頁。人工(réngōng)肝相對禁忌癥III(1)嚴(yán)重(yánzhòng)活動性出血或并發(fā)DIC者。(2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。(3)循環(huán)功能衰竭者。(4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。(5)妊娠晚期。第二十五頁，共三十二頁。人工(réngōng)肝并發(fā)癥出血(chūxiě)凝血低血壓繼發(fā)感染過敏反應(yīng)低血鈣失衡綜合征第二十六頁，共三十二頁。肝移植1．適應(yīng)證:(1)各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和(或)人工肝治療療效欠佳，不能通過上述(shàngshù)方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者；(2)各種類型的終末期肝硬化。2.絕對禁忌證:①難以控制的感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動性結(jié)核病；②肝外合并難以根治的惡性腫瘤；③合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時間大于1個月；④獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒(HIV)感染；⑤難以戒除的酗酒或吸毒；⑥難以控制的精神疾病。3.相對禁忌癥：①年齡大于65歲；②合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變；③肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓形成；④廣泛門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變等導(dǎo)致無法找到合適的門靜脈流人道者。第二十七頁，共三十二頁。療效(liáoxiào)判斷1．主要療效(liáoxiào)指標(biāo)是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要療效(liáoxiào)指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查示TBil下降，PTA(INR)恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。2．治愈率或好轉(zhuǎn)率(1)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大??；③肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；④PTA(INR)恢復(fù)正常。急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；②黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；③肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(TBil降至正常的5倍以下，PTA>40％或INR<1.6)。慢加急性、慢