2022年醫(yī)學(xué)專題-腹膜透析基礎(chǔ)2012-11-29

腹膜(fùmó)透析基礎(chǔ)湖南省中醫(yī)(zhōngyī)附一院腎內(nèi)科第一頁，共三十五頁。

腎臟(shènzàng)的功能維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物(chǎnwù)和進入體內(nèi)的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)血壓促進紅細胞的生成促進維生素D的活化第二頁，共三十五頁。腹膜(fùmó)透析原理腹透液是由葡萄糖、各種(ɡèzhǒnɡ)電解質(zhì)和礦物質(zhì)組成腹透液在體內(nèi)通過彌散和滲透的作用使過量的水分和毒素通過腹膜進入透析液中，然后通過交換透析液使過兩年的水分和毒素排出體外，多次重復(fù)達到清除體內(nèi)廢物的目的。腹透液清除水分是依賴葡萄糖的濃度，毒素清除是靠腹透液在人體的存留時間第三頁，共三十五頁。腹膜為生物性半透膜通過彌散(mísàn)和對流原理,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運滲透超濾清除水分定時\規(guī)律灌入PDS,并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜(fùmó)透析第四頁，共三十五頁。

自二十世紀(jì)60年代開始，腹透成為(chéngwéi)終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一利用腹膜作為透析膜，清除血液中的代謝廢物和水全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11%接受腹透治療腹膜(fùmó)透析概況第五頁，共三十五頁。Othercountries

17萬China2萬2009年全球腹膜(fùmó)透析人數(shù)分布2005年以來接受腹膜透析的病人(bìngrén)每年以5-10%速度增長ESRD人數(shù)：220~270萬接受透析者年增長10%~12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美30~45%，歐洲25~40%，中國(zhōnɡɡuó)10%APD:美國占PD20%~30%，占全球15%第六頁，共三十五頁。7政府(zhèngfǔ)對腹透的支持549文件(wénjiàn)第七頁，共三十五頁。政府(zhèngfǔ)對腹透的支持11/17/20228第八頁，共三十五頁。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕549號一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容(nèiróng)之一。二：各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)院評審、評價等指標(biāo)時，腹膜透析液費用不計入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計。

6月17日中華(Zhōnghuá)腎臟病分會全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，衛(wèi)生部長陳竺院士到會作了重要講話。

7月1-3日中華腎臟病分會主委陳香美院士(yuànshì)率領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國首站—長沙站的巡講。

第九頁，共三十五頁。腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90%VS10%），形成潛在腔隙-腹腔腹膜解剖表面積(miànjī)與體表面積(miànjī)相似，1-2㎡，腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層-腹壁動靜脈腹膜(fùmó)解剖與生理第十頁，共三十五頁。PD時參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)的毛細血管表面積僅占總面積的0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運受“血流限制”和“膜限制”其中“膜限制”更為重要-三通道模型腹膜(fùmó)毛細血管第十一頁，共三十五頁?？缂毎ǖ溃褐睆叫∮?.0nm，AQP，水可通過小通道：直徑小于4-6nm，內(nèi)皮細胞上間隙，占孔道(kǒngdào)總面積90%-93%，小分子可通過，限制血漿蛋白大通道：直徑大于20nm，內(nèi)皮細胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的主要途徑溶質(zhì)轉(zhuǎn)運三通道(tōngdào)模型第十二頁，共三十五頁。第十三頁，共三十五頁。彌散與對流：增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子(fēnzǐ)大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運差異溶質(zhì)分子大?。耗蛩亍⑩?、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等溶質(zhì)(róngzhì)轉(zhuǎn)運方式第十四頁，共三十五頁。彌散與對流影響(yǐngxiǎng)彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運差異溶質(zhì)分子大小：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等2LPDS透析留腹第十五頁，共三十五頁。增加溶質(zhì)濃度梯度縮短透析液留腹時間增加透析液交換量增加腹膜有效面積：增加透析液容量,使用血管活性物質(zhì)?預(yù)防腹膜纖維化破壞腹腔(fùqiāng)內(nèi)不流動液體層促進溶質(zhì)(róngzhì)彌散轉(zhuǎn)運的方法第十六頁，共三十五頁。小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓有關(guān),滲透超濾(HD壓力(yālì)超濾）腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量淋巴重吸收與時間無關(guān)（1.0-1.5ml/min）腹內(nèi)壓升高則重吸收增加

腹膜(fùmó)透析超濾第十七頁，共三十五頁。透析初超濾速度(sùdù)最快，15ml/min葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降透析開始后3小時內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml），則腹腔內(nèi)容量達到最大，此后容量逐漸降低，8小時腹腔內(nèi)容量僅2L，凈超濾為負(fù)（反超濾）

2L4.25%PDS超濾第十八頁，共三十五頁。無須特殊設(shè)備，操作簡單(jiǎndān)，可居家進行對殘余腎功能保護較好血流動力學(xué)較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD

PD特點(tèdiǎn)第十九頁，共三十五頁。適應(yīng)(shìyìng)證2010年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證：AKI和ESRD非腎性適應(yīng)證：

急性重癥胰腺炎

慢性充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)

肝硬化腹水并ESRD

嚴(yán)重低溫癥、中毒

第二十頁，共三十五頁。下列(xiàliè)情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動性出血者殘余腎功能較好者活動不便或需要(xūyào)白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠地區(qū)

第二十一頁，共三十五頁。病人(bìngrén)選擇透析模式：PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇）2010年規(guī)范確定禁忌證無絕對禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證）一般考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)?dāngdì)血透條件、交通、是否有合適操作者第二十二頁，共三十五頁。病人選擇老年(lǎonián)ESRD是否選擇PD？存在區(qū)域差異PD和HD生存率、技術(shù)失敗率、QOL相似透析90天內(nèi)死亡率較高主張早期透析（根據(jù)eGFR而非血肌酐判斷腎功能）合并心肌病變、冠心病或AECOPD，特別是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及(lěijí)心臟營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、認(rèn)知功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運動障礙第二十三頁，共三十五頁。病人(bìngrén)選擇糖尿病ESRD是否選擇PD？糖尿病高發(fā)病率趨勢：

2007年DM2.46億（糖耐量異常(yìcháng)3.08億），2025年3.8億(4.18億）。糖尿病為ESRD主要病因之一第二十四頁，共三十五頁。病人(bìngrén)選擇問題糖尿病ESRD特征老年人多見多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險因素PD時存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素：尿毒癥相關(guān)，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、慢性炎癥等；透析相關(guān)：透析液加劇代謝異常、細胞外容量(róngliàng)高負(fù)荷、RRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運特性改變、鈣磷代謝失衡等高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良第二十五頁，共三十五頁。糖尿病腹膜(fùmó)透析特殊考慮早期轉(zhuǎn)診：血肌酐大于150μmol/L年齡和性別對患者預(yù)后(yùhòu)不同影響早期(zǎoqī)出現(xiàn)癥狀伴其他系統(tǒng)病變病情進行性發(fā)展早期透析第二十六頁，共三十五頁。伴合并癥且Cr＞441.μmol/L無合并癥者Cr＞553μmol/L合并(hébìng)HFGFR20~30ml/min延緩病情進展改善預(yù)后降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率.開始透析糖尿病ESRD透析時機(shíjī)老年營養(yǎng)不良及NSGFR15~20ml/L第二十七頁，共三十五頁。病人選擇(xuǎnzé)兒童患者是否適宜PD？無需建立血管通路血流動力學(xué)影響小優(yōu)勢(yōushì)不影響學(xué)習(xí)

缺點：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高第二十八頁，共三十五頁。腹膜(fùmó)透析絕對禁忌證慢性或反復(fù)發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛(guǎngfàn)粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移存在精神問題第二十九頁，共三十五頁。腹膜(fùmó)透析相對禁忌證腹腔內(nèi)手術(shù)3天內(nèi)腹腔內(nèi)有局限性炎性病灶腸梗阻、未修補腹疝或椎間盤病變腹腔內(nèi)血管(xuèguǎn)病變?nèi)焉锿砥凇⒏骨粌?nèi)巨大腫瘤或多囊腎第三十頁，共三十五頁。腹膜(fùmó)透析相對禁忌證嚴(yán)重(yánzhòng)肺部病變嚴(yán)重營養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)硬化性腹膜炎過度肥胖第三十一頁，共三十五頁。退出(tuìchū)PD指證透析不充分：退出或PD+HD腹膜衰竭難治性腹膜炎或隧道感染真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎存在機械性并發(fā)癥血糖難于控制的糖尿病患者改行(gǎiháng)血液透析或腎移植者第三十二頁，共三十五頁。腹膜透析與血液(xuèyè)透析的比較溶質(zhì)清除殘余腎功能營養(yǎng)狀態(tài)設(shè)備和技術(shù)要求常見并發(fā)癥（腹膜炎、代謝異常、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分；血壓異常、失衡(shīhénɡ)綜合征、腎性骨病、營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥、透析不充分）經(jīng)濟消耗預(yù)后腎移植第三十三頁，共三十五頁