甲亢治療及核素檢查

優(yōu)選甲亢治療及核素檢查1第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。RAIU（radioactiveiodineuptake）：診斷甲亢/甲減的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)被激素測(cè)定技術(shù)所代替。131I攝取率已經(jīng)不作為診斷甲亢/甲減的必備檢查。主要用于：甲狀腺毒癥病因鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)型甲狀腺毒癥131I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進(jìn)型甲狀腺毒癥131I攝取率減低。2.131I治療甲亢時(shí)放射性活度計(jì)算。甲狀腺攝131I功能測(cè)定2第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。（一）原理及方法1．原理甲狀腺組織特異性攝取/濃聚碘，放射性131I與食物中的穩(wěn)定性碘具有相同的生化性質(zhì)和生物學(xué)特性，胃腸吸收甲狀腺碘的代謝?？诜?31I攝取的量、速度、甲狀腺內(nèi)停留時(shí)間與甲狀腺的功能密切相關(guān)。體外利用γ射線探測(cè)儀測(cè)定不同時(shí)間點(diǎn)甲狀腺部位的放射性計(jì)數(shù)繪制甲狀腺攝131I時(shí)間-放射性曲線，評(píng)價(jià)甲狀腺的功能狀態(tài)。2．方法檢查前停食含碘豐富的食物（如海帶、紫菜等）2~4周，停用含碘藥物（如復(fù)方碘溶液、含碘的造影劑等）2~8周，停用影響甲狀腺功能的藥物（如抗甲狀腺藥、甲狀腺片等）2~4周?？崭箍诜?31I溶液74~370kBq（2~10μCi），服后繼續(xù)禁食1小時(shí)；4、6、24小時(shí)

γ射線探測(cè)儀測(cè)定甲狀腺部位放射性計(jì)數(shù)，同時(shí)需取與病人等量的131I配制標(biāo)準(zhǔn)源，并測(cè)定室內(nèi)放射性本底計(jì)數(shù)。3第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。Fig.Thyroid131Iuptaketestcurvenormaluptakefunctionpeakahead,seeninGraves’diseaseincreaseduptakefunction,seeninsimplegoiterorGraves’diseasedecreaseduptakefunction,seeninhypothyroidism4第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。甲狀腺顯像（ThyroidImaging）（一）原理及方法1．原理甲狀腺組織攝取碘或锝（99mTc），顯像觀察甲狀腺內(nèi)顯像劑的分布，甲狀腺的位置、形態(tài)、大小以及功能狀況。锝不能被有機(jī)化，故99mTc甲狀腺顯像只能反映甲狀腺的攝取功能。99mTc的物理特性優(yōu)于131I，圖像質(zhì)量更好，是目前最常用的甲狀腺顯像劑。但尋找異位甲狀腺和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶時(shí)，宜用123I或131I為佳。2．方法靜脈注射99mTc74～185MBq（2～5mCi）20min（或口服后1～2h）后進(jìn)行采集，采用針孔型準(zhǔn)直器或通用平行孔準(zhǔn)直器。常規(guī)采用前位平面采集，必要時(shí)增加斜位。異位甲狀腺顯像則在空腹口服131I1.85～3.7MBq（50～100μCi）后24h分別在擬檢查的部位和正常甲狀腺部位顯像，采用高能通用型準(zhǔn)直器。5第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。適應(yīng)證(1)了解甲狀腺的位置、大小、形態(tài)及功能狀態(tài)；(2)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷；(3)異位甲狀腺的診斷；(4)估計(jì)甲狀腺重量；(5)判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系；(6)尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶，以助選擇治療方案，評(píng)價(jià)131I治療效果；(7)甲狀腺術(shù)后殘余組織及其功能的估計(jì)；(8)各種甲狀腺炎的輔助診斷等。6第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。Generally,onlynodules>1cmshouldbeevaluated,sincetheyhaveagreaterpotentialtobeclinicallysignificantcancers.RECOMMENDATIONMeasureserumTSHintheinitialevaluationofapatientwithathyroidnodule.IftheserumTSHissubnormal,aradionuclidethyroidscanshouldbeperformed.

Recommendationrating:ARevisedAmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerTheAmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerTHYROID,Volume19,Number11,20097第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。Fig.ThyroidimaginginpatientofGraves‘disease.Theglandisuniformlyenlargedwithhomogeneoustracerdistributionandincreaseduptake.Fig.Thyroidimaginginapatientofsubacutethyroiditis.Thyroidisfaintlyvisualized.8第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。Ectopicthyroid：lingualthyroidThyroidimagingdemonstratesahotnodularradioactivityintheleftlobe,therightlobeisnotvisualized,indicatingsuppressionofthepituitaryfeedbackloop.9第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。131I治療甲亢核素治療學(xué)最古老、最成熟、應(yīng)用最廣泛的典范性治療方法。近70年、300萬(wàn)例（國(guó)內(nèi)30萬(wàn)例）以上的治療國(guó)家之間、不同地區(qū)和單位之間仍有較多爭(zhēng)論（在治療學(xué)上的地位、適應(yīng)癥、治療劑量的計(jì)算、治療目標(biāo)、治療后甲減等）。甲亢131I規(guī)范化治療131I治療Graves病→10第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。

一.原理（1）碘是合成甲狀腺激素的物質(zhì)之一，甲狀腺濾泡細(xì)胞鈉/碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子（Na+/I-symporter,NIS）攝取131I。甲亢患者甲狀腺濾泡細(xì)胞的NIS過(guò)度表達(dá)，對(duì)131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織（無(wú)可比擬的天然靶向）。

（2）131I甲狀腺內(nèi)有效半衰期3.5~4.5d停留時(shí)間較長(zhǎng)。131I的物理半衰期為8.04d，衰變過(guò)程中釋放的射線占99%（最大能量0.61MeV，平均能量0.192MeV）。131I

射線甲狀腺組織中的平均射程為0.8mm，幾乎全部被甲狀腺組織吸收，對(duì)甲狀腺周圍正常組織的影響極小。（3）適當(dāng)劑量的131I

射線電離輻射生物效應(yīng)抑制和破壞作用甲狀腺細(xì)胞數(shù)量減少甲狀腺激素的合成分泌減少治療目的。11第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。

131I的生物學(xué)作用特點(diǎn)

131I主要蓄積在甲狀腺內(nèi),其余多由尿排出,其他臟器的吸收劑量很小成人131I370MBq(10mCi)后臟器吸收劑量(rads,RAIU25%)

臟器MIRDICRPOakRidge損傷劑量和效應(yīng)

(1975)(1987)(1996)(rads)

甲狀腺

13000.0013320.0013000.00

紅骨髓

2.602.603.101次<600,可再生

卵巢1.401.601.80500-1000,不育睪丸0.880.991.00500-1000,不育肝臟4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天,無(wú)損傷腎臟------2.101.302000,放射性腎炎全身7.10---------100,WBC減少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860

ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,199612第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。二.ATD的使用對(duì)131I治療Graves病療效的影響老年、甲亢合并心臟病、發(fā)熱、全身癥狀重以及衰竭的患者131I治療前使用ATD減少甲狀腺激素的貯存避免甲狀腺毒癥的加重。ATD導(dǎo)致甲狀腺組織放射性抵抗、碘的轉(zhuǎn)換加快有效半衰期縮短需增加治療劑量。13第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。PTU治療對(duì)同位素療效的影響MMI治療對(duì)同位素療效的影響14第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。綜合文獻(xiàn)，131I治療前使用過(guò)ATD（特別是PTU）的Graves病患者，進(jìn)行131I治療時(shí)，應(yīng)考慮下列因素：硫氧嘧啶類藥物對(duì)131I療效的影響大于咪唑類藥物

131I治療前停用ATD（特別是PTU），時(shí)間（？）適當(dāng)增加131I的用量，減少治療失敗率15第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。131I治療后是否使用抗甲狀腺藥物？PTU、MMI均不影響治療最終結(jié)果，使甲狀腺功能更快恢復(fù)正常。16第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。ConclusionWalter等2007年meta分析（納入14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共1306名患者）------WalterMA,BrielM,Christ-CrainM,etal.Effectsofantithyroiddrugsonradioiodinetreatment:systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BMJ.2007;334:514–517.17第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。GD的發(fā)病機(jī)制：自免疾病治療方法：沒(méi)有以病理生理為基礎(chǔ)的治療方法，目前所有方法均為治“標(biāo)”，而不治“本”。三.131I在甲亢治療學(xué)上的地位及適應(yīng)癥18第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。1991年，Wartofsky等人以問(wèn)卷的形式進(jìn)行調(diào)查：美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（AmericanThyroidAssociation,ATA）69%首選RIT，30.5%首選ATD（其中72%使用PTU，28%使用Tapazole）歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（EuropeThyroidAssociation,ETA）22%首選RIT，77%首選ATD日本甲狀腺協(xié)會(huì)（JapanThyroidAssociation,JTA）11%首選RIT，88%首選ATD19第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。Graves甲亢治療方案的選擇調(diào)查

內(nèi)科醫(yī)生首選131I（%）ATD（%）

美國(guó)6931

歐洲4357

日本1288

中國(guó)0.698.920第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。------WalterMA,BrielM,Christ-CrainM,etal.Effectsofantithyroiddrugsonradioiodinetreatment:systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BMJ.2007;334:514–517.21第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)?！秲?nèi)科學(xué)》第6版-2005-葉任高，陸再英在美國(guó)，RAI治療是年齡>21歲GD患者的首選方法。我國(guó)和日本較為保守：中度甲亢；年齡25歲以上；經(jīng)ATD治療無(wú)效或?qū)TD過(guò)敏；不宜手術(shù)或不愿接受手術(shù)?！秲?nèi)科學(xué)》第7版-2009-陸再英，鐘南山-----滕衛(wèi)平22第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上。②ATD治療失敗或過(guò)敏。③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)。④甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病。⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少。⑥老年甲亢。⑦甲亢并糖尿病。⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。核醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌（1）Graves甲亢患者*。（2）抗甲狀腺藥物過(guò)敏、或抗甲狀腺藥物療效差、或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)、或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年及兒童Graves甲亢患者。（3）Graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者。（4）Graves甲亢伴房顫的患者。（5）Graves甲亢合并橋本氏病，攝碘率增高。*適應(yīng)癥≠首選23第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。131I治療GD的禁忌證（1）妊娠和哺乳患者（2）急性心肌梗塞患者（3）嚴(yán)重腎功能障礙的患者妊娠和哺乳期婦女核醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌24第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)?！吨腥A醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌臨床技術(shù)操作規(guī)范》131I治療甲亢已有60多年的歷史，現(xiàn)已是美國(guó)和西方國(guó)家治療成人甲亢的首選療法。我國(guó)由1958年開(kāi)始用131I治療甲亢至今已數(shù)十萬(wàn)例，在用131I治療難治性重度甲亢方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，但歐美國(guó)家的使用頻度明顯高于我國(guó)和亞洲國(guó)家。25第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。

現(xiàn)已明確：①此法安全簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá)95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%。第1次131I治療后3～6個(gè)月，部分病人如病情需要可做第2次131I治療。②沒(méi)有增加病人甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。③沒(méi)有影響病人的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率?！吨腥A醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌臨床技術(shù)操作規(guī)范》26第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。1.

131I治療在甲亢治療學(xué)上的地位：是目前成人Graves甲亢的首選/一線/主要治療方法。在沒(méi)有以基礎(chǔ)病理生理為依據(jù)的新方法出現(xiàn)前，它將在甲亢治療學(xué)上保持其獨(dú)特的地位。2.

近70年的經(jīng)驗(yàn)和研究資料表明，131I治療未發(fā)現(xiàn)致癌和白血病有關(guān)的危險(xiǎn)。3.

根據(jù)國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期隨訪，生育力和后代發(fā)育不因時(shí)間延長(zhǎng)而受影響，自然流產(chǎn)率未增加，胎兒畸形不超過(guò)自然發(fā)生率。Conclusions27第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。四.患者準(zhǔn)備1．停服影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物；常規(guī)體檢；血、尿常規(guī)檢查；ECG；必要時(shí)進(jìn)行肝功檢查；心率過(guò)快和精神緊張者，可給予受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑。2．甲狀腺激素和TSH測(cè)定；甲狀腺131I攝取率測(cè)定。Pregnancytest?3．甲狀腺重量計(jì)算：通過(guò)甲狀腺顯像和/或超聲檢查結(jié)合捫診確定甲狀腺重量。4．病情較重的患者，可先用抗甲狀腺藥物治療，病情減輕后再進(jìn)行131I治療。28第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。5．治療前健康教育：向患者充分介紹目前治療甲亢的方法及其優(yōu)缺點(diǎn)（替代醫(yī)療方案）；詳細(xì)介紹131I治療的注意事項(xiàng)、療效（一次治愈率、復(fù)發(fā)率、起效時(shí)間、重復(fù)治療等）、可能出現(xiàn)的近期反應(yīng)、甲減發(fā)生率及處治措施；；解釋患者提出的問(wèn)題；簽署知情同意書(shū)。（“侵權(quán)責(zé)任法”第七章，“醫(yī)療損害責(zé)任”，舉證責(zé)任分擔(dān)原則，一般情況下誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證，如果無(wú)法舉證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任……）6．合并周癱、肝功受損、甲心病、突眼等，應(yīng)采用相應(yīng)治療措施處理。29第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。DoseStrategies（劑量方案）固定劑量

(Fixed-dose):(5~15mCi)半固定劑量

(Semi-fixeddose):(5mCiforsmallglands,10mCiformediumglands,15mCiforlargeglands).計(jì)算劑量

(Calculated-dose,adjusteddose,individualizeddose)五.劑量計(jì)算（放射性活度計(jì)算）30第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。Physicalexamination(palpation)UltrasoundTechnetium-99mscanIodine-124PETLeslieetal(2003)confirmsthattrainedclinicianscanusuallyestimateathyroidglandsizethatappro