2020年上虞區(qū)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算

年上虞區(qū)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法（征求意見稿）為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，提高基金使用績效，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)（2017）55號）、浙江省醫(yī)療保障局等五部門印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險付費方式改革的意見的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）、浙江省醫(yī)療保障局等三部門《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號）和區(qū)委區(qū)政府《關(guān)于印發(fā)上虞區(qū)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)實施方案的通知》（區(qū)委辦〔2018〕93號）等文件精神，結(jié)合本區(qū)醫(yī)保運行基金情況和支付方式改革實際，特制定2020年度基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法。一、指導(dǎo)思想和基本原則堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以高質(zhì)量建設(shè)“健康上虞”為主線，深化“三醫(yī)聯(lián)動”，結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)，引導(dǎo)公立醫(yī)院發(fā)揮引領(lǐng)作用，主動控制醫(yī)療費用不合理增長，積極帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提升，落實分級診療制度，提高基層就診率和縣域就診率，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，有效保障醫(yī)?；鸬陌踩\行。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，實行基金年度預(yù)算管理。按照“總額預(yù)算、結(jié)余共享、超支分擔(dān)、分類管理”的思路，對醫(yī)共體和較大規(guī)模民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實行“總額控制、指標(biāo)考核”，通過支付方式改革，促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理醫(yī)療、合理用藥、主動控費的良性機(jī)制，合理利用醫(yī)藥衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險基金資源。二、總額確定根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況，結(jié)合參保人員數(shù)量變化、疫情影響和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，確定2020年統(tǒng)籌基金預(yù)算總額。按職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別實行總額預(yù)算管理。（一）職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）：確定2020年統(tǒng)籌基金預(yù)算總額65810萬元。具體分人民醫(yī)院醫(yī)共體，中醫(yī)院醫(yī)共體，區(qū)內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，零售藥店，區(qū)外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，紹興市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)節(jié)基金等7部分。1.人民醫(yī)院醫(yī)共體控制額為24890萬元，其中基層成員單位不少于15%（含村衛(wèi)生室）。2.中醫(yī)院醫(yī)共體控制額為9553萬元，其中基層成員單位不少于26%（含村衛(wèi)生室）。3.區(qū)內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制（預(yù)算）額為2536萬元。4.藥店設(shè)預(yù)算額為5627萬元。5.區(qū)外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)預(yù)算額為4347萬元。6.紹興市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)預(yù)算額為15322萬元。7.醫(yī)保調(diào)節(jié)基金提取3535萬元，使用范圍及順序：(1)醫(yī)務(wù)室、談判藥品支出；(2)新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出；（3）零售藥店、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)等增長支出；(4)職工醫(yī)保政策有較大調(diào)整的；(5)其他需要調(diào)整預(yù)算指標(biāo)的。若有結(jié)余，用于對醫(yī)共體控制額調(diào)整，按控制額比例分配，年度結(jié)算時審定。確定職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額為29378萬元。住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額包含上虞區(qū)參保人員在本地和異地住院醫(yī)?；鹬С鼋痤~。年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付時在歷年結(jié)余中列支。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）：確定2020年統(tǒng)籌基金預(yù)算總額61830萬元（其中統(tǒng)籌基金繳費收入56540萬元，財政補貼資金5290萬元）。具體分人民醫(yī)院醫(yī)共體，中醫(yī)院醫(yī)共體，區(qū)內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，紹興市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)節(jié)基金等6部分。1.人民醫(yī)院醫(yī)共體控制額為27637萬元，其中基層成員單位不少于20%（含村衛(wèi)生室）。2.中醫(yī)院醫(yī)共體控制額為11859萬元，其中基層成員單位不少于35%（含村衛(wèi)生室）。3.區(qū)內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制（預(yù)算）額為3754萬元。4.區(qū)外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)預(yù)算額為4904萬元。5.紹興市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)預(yù)算額為11841萬元。6.醫(yī)保調(diào)節(jié)基金提取1835萬元，使用范圍及順序：(1)生育保險、談判藥品支出；(2)新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)等增長支出；(3)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策有較大調(diào)整的;(4)其他需要調(diào)整預(yù)算指標(biāo)的。若有結(jié)余，用于對醫(yī)共體控制額調(diào)整，按控制額比例分配，年度結(jié)算時審定。確定城鄉(xiāng)醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額為44186萬元。住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額包含上虞區(qū)參保人員在本地和異地住院醫(yī)保基金支出金額。年度內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付時由區(qū)財政資金予以保障。三、決算管理（一）控制指標(biāo)（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保分別計算）1.醫(yī)共體控制指標(biāo)（1）住院病人均次費用2020年實際發(fā)生均次報銷金額（醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)），按同比增長不超過5%設(shè)立。（2）住院人次人頭比按同比增長不超過0.5%設(shè)立。2.民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制指標(biāo)第三醫(yī)院、第五醫(yī)院、百信醫(yī)院、富春骨傷醫(yī)院、眼科醫(yī)院、城北便民診所、恒利中西醫(yī)結(jié)合診所、城南馬康診所8家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施預(yù)算安排，職工醫(yī)保按2019年職工統(tǒng)籌基金實際支出設(shè)4.5%增長率確定預(yù)算額，城鄉(xiāng)醫(yī)保按2019年統(tǒng)籌基金實際支出確定預(yù)算額，不設(shè)增長率。同時對各單位實施指標(biāo)控制，具體為：門診、住院指標(biāo)雙控制單位：第三醫(yī)院、第五醫(yī)院住院人頭支付標(biāo)準(zhǔn)分別按照上年度上虞人民醫(yī)院與上虞中醫(yī)醫(yī)院住院人頭支付平均值設(shè)定，職工醫(yī)保為6710.31元，城鄉(xiāng)醫(yī)保為7276.47元。百信醫(yī)院、富春骨傷醫(yī)院住院人頭支付標(biāo)準(zhǔn)分別按其前兩年支付平均值設(shè)定，其中百信醫(yī)院職工醫(yī)保為16177.42元，城鄉(xiāng)醫(yī)保為28674.23元；富春骨傷醫(yī)院職工醫(yī)保為5570.39元，城鄉(xiāng)醫(yī)保為6103.76元。床日支付標(biāo)準(zhǔn)百信醫(yī)院為200元/天，富春骨傷醫(yī)院為950元/天。第三醫(yī)院、富春骨傷醫(yī)院門診人頭支付標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保為241.88元，城鄉(xiāng)醫(yī)保為79.66元。第五醫(yī)院職工醫(yī)保為242.65元，城鄉(xiāng)醫(yī)保為46.18元。百信醫(yī)院職工醫(yī)保為539元，城鄉(xiāng)醫(yī)保為477.24元。住院指標(biāo)單控制單位：眼科醫(yī)院住院人頭支付標(biāo)準(zhǔn)分別按其前兩年支付平均值設(shè)定，職工醫(yī)保為5706.58元，城鄉(xiāng)醫(yī)保為4924.22元。門診指標(biāo)單控制單位：城北便民診所、恒利中西醫(yī)結(jié)合診所、城南馬康診所門診人頭支付標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保為242.65元，城鄉(xiāng)醫(yī)保為46.18元。當(dāng)年新增和其他定點民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實支付，不設(shè)控制額。（二）決算辦法決算按醫(yī)保自然年度執(zhí)行。醫(yī)共體及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際報銷額低于或超過控制額的，按以下辦法結(jié)算（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保分別計算）：1.醫(yī)共體年度實際報銷總額超過控制額的，超控0%-10%（含），10%-30%（含），30%-50%（含），分別分擔(dān)超控部分金額8%，30%，50%費用。50%以上部分由醫(yī)共體全額分擔(dān)。醫(yī)共體對住院病人均次費用報銷額度、住院人次人頭比任何一項超過設(shè)定值的，超過控制額部分醫(yī)共體再分擔(dān)0.5%。醫(yī)共體年度實際報銷總額低于控制額，醫(yī)保政策范圍外費用小于10%的（醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)），差額部分給予醫(yī)共體30%留存；醫(yī)保政策范圍外費用大于10%的，每超過1%，扣減10%的實際留存額。醫(yī)共體對住院病人均次費用、住院人次人頭比任何一項超過設(shè)定值的，每超0.5%，留存部分扣減0.5%。2.醫(yī)共體年度實際報銷總額超過控制額的：基層成員單位實際報銷總額小于控制額，基層成員單位實際報銷占比較控制額占比每下降1個百分點，醫(yī)共體分擔(dān)下降額10%的費用；基層成員單位實際報銷總額大于控制額，基層成員單位實際報銷占比較控制額占比每上升1個百分點，給予超額部分8%的留用。醫(yī)共體年度實際報銷總額低于控制額的：基層成員單位實際報銷總額小于控制額，醫(yī)共體內(nèi)基層成員單位實際報銷額占比較控制額占比每下降1個百分點，醫(yī)共體分擔(dān)下降額8%的費用；基層成員單位實際報銷總額大于控制額，醫(yī)共體內(nèi)基層成員單位實際報銷額占比較控制額占比每上升1個百分點，給予超額部分10%的留用。3.上虞區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保實際報銷額職工醫(yī)保低于控制額19669萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保低于控制額16745萬元的，再給予醫(yī)共體低于控制額部分15%的獎勵，分配方法按各醫(yī)共體醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用占醫(yī)共體醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付總費用的比例確定，醫(yī)共體醫(yī)保政策范圍外費用大于10%的，每超過1%，扣減10%的實際留存額。上虞區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保實際報銷額占比超過10%的，每超1%，各醫(yī)共體扣減1%的實際留存額。紹興市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保實際報銷額超過控制額的，差額部分由醫(yī)共體和醫(yī)保基金按1：9的比例分擔(dān)，醫(yī)共體的承擔(dān)額根據(jù)其醫(yī)保支付費用占醫(yī)共體支付總費用的比例確定；若縣域內(nèi)就診率達(dá)到省級考核指標(biāo)，醫(yī)共體不予分擔(dān)。上述各項醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存資金由醫(yī)?；鹆兄?。4.民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際報銷總額低于預(yù)算額的，按實結(jié)算。實際報銷總額超過預(yù)算額的，相關(guān)控制指標(biāo)均未超控的，按實結(jié)算。實際報銷總額超過預(yù)算額，且相關(guān)控制指標(biāo)超控的，超預(yù)算額部分門診和住院按以下比例分擔(dān)：超控0%-10%（含），10%-30%（含），30%-50%（含），分別分擔(dān)超控部分金額8%，30%，50%費用。50%以上部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額分擔(dān)。實行住院費用DRGS點數(shù)法付費的，按上級文件統(tǒng)一部署執(zhí)行。四、財務(wù)管理（一）為提高基金征繳率，財政補貼由各級財政按規(guī)定時間和要求劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金賬戶。（二）醫(yī)保基金按醫(yī)保年度進(jìn)行決算。醫(yī)保分局根據(jù)區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生數(shù)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費用。每年決算時，對醫(yī)共體有結(jié)余留用的，留用資金由區(qū)財政根據(jù)區(qū)府辦文件精神撥付給醫(yī)共體；控制指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的，醫(yī)共體、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)分擔(dān)的費用全額繳區(qū)醫(yī)保基金支出賬戶。五、監(jiān)督管理（一）財政、衛(wèi)健、市場、醫(yī)保等部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用控制和醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，由區(qū)衛(wèi)健部門牽頭對醫(yī)共體成員單位、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，每年進(jìn)行考評，加強運行管理；并通過結(jié)算制度改革，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）衛(wèi)健部門要繼續(xù)推行基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，深入推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，進(jìn)一步提高基層就診率和縣域內(nèi)就診率。（三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目目錄》規(guī)定，遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格掌握住院指征并進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑工作。六、其他（一）本辦法由區(qū)府辦負(fù)責(zé)解釋。具體工作由區(qū)府辦會同區(qū)醫(yī)療保障分局承擔(dān)。（二）本辦法政策內(nèi)容自2020年1月1日起施行，原有關(guān)上虞區(qū)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。（三）本辦法實施期間，因疫情等不確定因素導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支出或預(yù)算指標(biāo)出現(xiàn)重大出入的，經(jīng)區(qū)政府研究，預(yù)算指標(biāo)作相應(yīng)調(diào)整。上級有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。附件:1.2020年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制匯總表2.2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制匯總表2020年10月16日附件1：2020年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制匯總表單位：萬元序號項目2020年控制額1人民醫(yī)院醫(yī)共體人民醫(yī)院醫(yī)共體24890其中基層成員單位不少于15%2中醫(yī)院醫(yī)共體中醫(yī)院醫(yī)共體9553其中基層成員單位不少于26%3納入總額預(yù)算的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)紹興上虞第三醫(yī)院10484紹興上虞第五醫(yī)院2135紹興上虞百信醫(yī)院1326紹興上虞富春骨傷醫(yī)院1567紹興上虞眼科醫(yī)院448紹興市上虞區(qū)恒利中西醫(yī)結(jié)合診所3449紹興上虞百官城北便民診所40810紹興上虞城南馬康診所9511其他不納入控費的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)9612零售藥店562713區(qū)外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)434714紹興市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1532215調(diào)節(jié)基金提取3535總計65810附件2：2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制匯總表單位：萬元序號項目2020年控制額1人民醫(yī)院醫(yī)