拜復樂-呼吸科病例收集新模版 -1課件

湘雅醫(yī)院急診科周利平一般情況概述（第一階段）因左足疼痛1年，加重7天于2012年4月15日入院患者，(男)，年齡(80

)歲現病史患者于2011年開始出現左足疼痛，拇趾與第二趾間疼痛明顯，當地醫(yī)院考慮“風濕性關節(jié)炎”間斷服用抗痛風藥物與止痛藥，癥狀有反復，近7天疼痛加重入我院。

既往史曾經先后行過膀胱結石摘除術、結腸息肉摘除術、左腎摘除術、白內障手術、前列腺手術病史。既往用藥秋水仙堿，非甾體類止痛藥與感染有關的癥狀和體征無一般情況概述(第一階段)診斷：1，痛風

2，血小板增多癥血尿酸：547umol/L

血常規(guī)：WBC：6.7x109

,RBC112X1012

,Pt617X109

X線：雙側第1跖趾關節(jié)改變，考慮為痛風

診斷要點一般情況概述(第一階段)一般情況概述(第一階段)診療措施1,降尿酸2,止痛3,抗血小板聚集進一步檢查骨髓穿刺明確確血小板升高原因為原發(fā)性血小板增多癥患者經抗痛風治療左足疼痛明顯緩解。4月21日同一病房住進一65歲老年CAP患者。4月25日開始感低熱，T38.5°C，胸悶，伴咳嗽，白色粘痰。體查：

T38.5°C，BP135/70mmHg,P103bpm，R24bpm，雙肺聞及哮鳴音與細濕羅音。一般情況概述(第二階段)一般情況概述(第二階段)補充診斷：肺栓塞？醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)檢查D二聚體痰涂片加痰培養(yǎng)：胸部CT及肺動脈CT

一般情況概述(第二階段)最后診斷：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）雙側胸腔積液符合HAP診斷依據：入院48小時后發(fā)生的肺炎，入院時無感染，也無潛在感染問題???與同病房老年CAP交叉感染嗎？早發(fā)性HAP嗎？遲發(fā)性HAP嗎？可能否是問題???抗生素如何選擇？與同病房老年CAP病原學同源嗎？肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團菌屬、流感嗜血桿菌、金葡菌醫(yī)院獲得性肺炎細菌譜嗎？肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬、金葡菌可能目標抗感染治療？根據病原學檢查結果選擇適當的抗菌藥物，但報告結果耗時較長，延誤急救時間—NO經驗抗感染治療？

參考當地流行病學特點選擇合理的抗菌藥物治療，待病原學結果確立后，根據體外藥敏試驗調整用藥

—Yes問題???診療分析了解急診科呼吸道感染病原構成特點，選擇合理的抗菌藥物早期經驗性抗感染治療，是挽救患者生命的關鍵因素

不良反應低，安全性和依從性好初始經驗治療的理想抗生素有哪些特點？

組織穿透力強，靶組織濃度高

抗菌譜廣，全部覆蓋主要病原體

出色的藥代動力學應具備以下特點HAP-流行病學常見的醫(yī)院獲得性感染占ICU感染的25%使用的抗菌藥物占>50%高死亡率死亡率高達33-50%多重感染G-桿菌為主對抗菌藥物耐藥，治療困難早發(fā)性HAP患者痰菌譜與老年CAP相同ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36急診CAP患者流行病學現狀肺炎鏈球菌仍是CAP最重要病原體，且對大環(huán)內酯呈高水平耐藥，對頭孢菌素耐藥呈上升趨勢非典型病原體檢出率呈上升趨勢，且傳統(tǒng)治療藥物(大環(huán)內酯類)對其耐藥性上升混合感染占重要地位，常以細菌合并非典型病原體常見，不容忽視急診CAP主要致病菌1.何禮賢,陳雪華.中國實用內科雜志.2007;27(20):110-1132.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-943.

2009-2010亞太地區(qū)社區(qū)獲得性呼吸道感染致病菌耐藥監(jiān)測（CARTIPs研究）抗菌作用莫西沙星0.4每日一次靜脈注射初始抗生素使用理由??拜復樂?全面覆蓋HAP常見致病菌HAP常見致病菌拜復樂?左氧氟沙星頭孢菌素*G-菌流感嗜血桿菌+++大腸埃希氏菌+++克雷伯菌+++腸桿菌+++G+菌肺炎鏈球菌+++MSSA+++/±厭氧菌放線菌+-+/-脆弱擬桿菌±O±/O梭菌屬(非艱難梭菌)+++/-消化鏈球菌++++:通常臨床有效或敏感菌超過60%；±：缺乏臨床試驗或30%-60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；—：尚無資料。*頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。GilbertDN主編。北京：中國醫(yī)藥科技出版社出版，2006。拜復樂?治療呼吸道感染的優(yōu)勢拜復樂?全面覆蓋呼吸道常見致病菌優(yōu)化的分子結構和雙重靶位作用機制，增強抗菌活性，確保有效殺菌顯著增強了對非典型病原體和厭氧菌的抗菌活性呼吸道感染初始經驗治療的一線用藥非典型病原體對拜復樂?敏感率為100%BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194肺炎支原體耐藥率2008年8月1日至2009年9月30日就診于發(fā)熱門診及無需入院治療的成人患者及青年患者(≥14歲)，從356例患者中共分離67株肺炎支原體菌株，檢測其對紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥性大環(huán)內酯莫西沙星每日一次拜復樂?400mg后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度012345674812162024口服400mg靜脈400mg血清濃度(μg/ml)28給藥時間(h)拜復樂?藥代動力學優(yōu)勢：每日給藥一次,半衰期長達12h0.5-1小時血藥濃度快速到達峰值濃度91%口服生物利用度半衰期長達12小時拜復樂?國外產品說明書。拜復樂?口服生物利用度高MIC900.25組織濃度高，強效殺菌在呼吸道具有很高的藥物濃度，超過相應血漿濃度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668組織平均峰值濃度穿透率呼吸道上皮細胞襯液20.7mg/l6.78肺巨噬細胞123.25mg/kg55.77扁桃體8.96mg/kg2.89肺組織12.4mg/kg(iv.)4.716.2mg/kg(p.o.)

入院后用藥臨床療效入院后給予拜復樂?400mg，每日一次，靜脈滴注抗感染治療體溫(℃)拜復樂?治療期4月25日-5月4日)4.255.45.14月25日，咳嗽頻繁，白色咳痰，胸悶明顯3-5天，咳嗽減輕，無咳痰，胸悶減輕，痰涂片結果見后癥狀緩解、復查胸部CT示肺部炎癥陰影較前明顯好轉，胸水明顯減少5月1日改口服痰涂片4月27日本患者

4月24日（CAP患者G+球菌可見G-桿菌可見G-球菌可見G+球菌較多G-桿菌少量G-球菌可見輔助檢查(CT)（2012-4-26）CT片對比（2012-4-26）片：