2022年醫(yī)學專題-傳統(tǒng)的食管外科術式-Ivor-Lewis

傳統(tǒng)(chuántǒng)的食管外科術式——IvorLewis第一頁，共四十九頁。傳統(tǒng)的食管(shíguǎn)外科術式——IvorLewis第二頁，共四十九頁。傳統(tǒng)(chuántǒng)的食管外科術式——IvorLewis術前分期及評估手術操作管狀胃的應用及制作淋巴結(jié)清掃范圍(fànwéi)及切除的范圍(fànwéi)“改良的”IvorLewis參考文獻小結(jié)第三頁，共四十九頁。術前分期(fēnqī)及評估正確的分期是規(guī)范化治療的基礎(jīchǔ)準確術前評估是手術成敗的關鍵第四頁，共四十九頁。術前常用評估(pínɡɡū)手段第五頁，共四十九頁。EndoscopyandEUS第六頁，共四十九頁。EUS第七頁，共四十九頁。PET-CT第八頁，共四十九頁。術前分期(fēnqī)對于食管癌患者(huànzhě)，病理診斷應該不存在很大的困難常規(guī)手段(shǒuduàn)：X線、B超、內(nèi)鏡、CT掃描準確的術前分期是選擇治療手段的關鍵因素新技術：EUS、EUS-FNA、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡、PET-CT第九頁，共四十九頁。T分期(fēnqī)CT掃描：對于主動脈受侵的診斷率接近80%。對于支氣管受侵的準確率75-90%。對于心包(xīnbāo)侵犯的診斷準確率很低。CT檢查存在著過度分期的可能，總的準確率51-64%。EUS（EndoscopicUhrasono-graphy）：優(yōu)于CT掃描，準確率77-93%。對于T1、T2病變診斷的準確率只有70-82%。其優(yōu)勢表現(xiàn)在T4腫瘤的診斷80-90%.第十頁，共四十九頁。第十一頁，共四十九頁。N、M分期(fēnqī)EUS的優(yōu)越性明顯高于CT掃描。CT的準確率45-74%。EUS的敏感性、特異性、準確率分別(fēnbié)為64–88%,47–93%及64–88%。B超對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為74–79%，特異性91–94%，準確率88–89%。胸、腹腔鏡對于淋巴結(jié)的診斷，尤其是小于1厘米的淋巴結(jié)，準確率較高。PET掃描對于M分期的敏感性、特異性、準確率分別為88%,93%及91%。第十二頁，共四十九頁。分期(fēnqī)中存在的幾個問題25-36%的患者在新技術下存在過度分期，從而導致不必要的輔助治療。EUS-FNA和腔鏡活檢都需要有影像學檢查(jiǎnchá)所提供的淋巴結(jié)或者器官轉(zhuǎn)移的證據(jù)。約有20%淺表腫瘤的患者，尤其是T1b，在無法準確評價淋巴結(jié)受累的情況下，行局部治療，事實上，這些患者應行外科手術。很多時候，準確的分期來自手術切除之后，因此很多術前輔助患者的選擇及治療結(jié)果不很可靠。第十三頁，共四十九頁。手術(shǒushù)路徑-左胸徑路優(yōu)點對于(duìyú)切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為方便創(chuàng)傷較小、手術時間較短術后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長期生存率接近IvorLewis手術缺點無法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)（右喉返）對術后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術相比）對于體型較大(jiàodà)的患者手術較為困難第十四頁，共四十九頁。第十五頁，共四十九頁。第十六頁，共四十九頁。經(jīng)右胸徑路西方國家(guójiā)常規(guī)使用－IvorLewis手術在我國主要依據(jù)個人經(jīng)驗－更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平優(yōu)點：－便于清掃腹腔淋巴結(jié)－便于行幽門成形術IvorLewis術式較左側(cè)開胸術式治療中下段食管癌的優(yōu)勢目前已被廣大學者認同，我國新版的《食管癌規(guī)范化診療指南》亦對此作出推薦

第十七頁，共四十九頁。經(jīng)右胸徑路后外側(cè)切口－國外較多見－食管床暴露良好－術中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時多－不能在直視下將胃拖至頸部(jǐnɡbù)、危險性增加（三切口）前外側(cè)切口－我國使用較多－食管床暴露(bàolù)較差－手術時間較短－可在直視下將胃拖至頸部、危險性較小第十八頁，共四十九頁。經(jīng)典IvorLewis手術(shǒushù)操作通常先是腹部切口，然后是右胸切口。腹部手術的操作方法同經(jīng)裂孔食管切除手術，先解離胃，然后解離裂孔附近的食管，制作(zhìzuò)管狀胃，并清掃上腹部區(qū)域的淋巴結(jié)，包括沿腹腔動脈干及其分支周圍、脾臟和肝總動脈周圍的淋巴結(jié)。關腹后，患者重新擺放為左側(cè)臥位，并做標準的右胸后外側(cè)切口，一般經(jīng)第五肋間進胸。此入路可以清楚的看到后縱隔。切斷奇靜脈弓，整塊切除從脊柱到心包之間的食管及其鄰近組織包括胸導管。清掃食管旁、主肺動脈及隆突下淋巴結(jié)，包括左右喉返神經(jīng)附近的淋巴結(jié)。將管狀胃上提至胸腔，(制作管狀胃)在胸頂水平完成吻合。第十九頁，共四十九頁。管狀胃技術(jìshù)管狀胃通常指通過裁剪(cáijiǎn)胃小彎,保留大彎側(cè),將胃制成寬度4～6cm的管狀。管狀胃可以分為常規(guī)管狀胃(非翻轉(zhuǎn))倒置管狀胃(翻轉(zhuǎn))胃底旋轉(zhuǎn)的管狀胃

應強調(diào)管狀胃不包括將全胃保留而僅將胃小彎縮縫的“管狀胃”。第二十頁，共四十九頁。管狀胃技術(jìshù)倒置管狀胃指只離斷胃網(wǎng)膜(wǎngmó)左動脈,保留胃左動脈并且不切除任何胃組織,將管狀胃倒置。其優(yōu)點是有足夠的長度可以到達咽部吻合,不會扭曲,吞咽功能滿意。但胃被切割吻合的距離長,胃瘺發(fā)生幾率高,易損傷脾臟。第二十一頁，共四十九頁。管狀胃技術(jìshù)胃底旋轉(zhuǎn)的管狀胃指離斷胃網(wǎng)膜左動脈和胃左動脈,留胃網(wǎng)膜右動脈和胃右動脈,但不切除任何胃組織,將管狀胃順行(shùnxínɡ)上提。其優(yōu)點是比常規(guī)的管狀胃增加約30%的長度,同時保留了胃小彎的血管,使管狀胃的血供更好,增加了其頭端的血供。但可能會增加吻合口并發(fā)癥。第二十二頁，共四十九頁。管狀胃第二十三頁，共四十九頁。常規(guī)(chángguī)管狀胃第二十四頁，共四十九頁。常規(guī)(chángguī)管狀胃第二十五頁，共四十九頁。管狀胃技術(jìshù)第二十六頁，共四十九頁。第二十七頁，共四十九頁。第二十八頁，共四十九頁。第二十九頁，共四十九頁。RegionalLymphnodestationsforstagingesophagealcancerFromfrontFromside第三十頁，共四十九頁。食管(shíguǎn)切除的范圍（橫斷面）第三十一頁，共四十九頁。食管(shíguǎn)切除的范圍（術野）第三十二頁，共四十九頁。左側(cè)(zuǒcè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃第三十三頁，共四十九頁。右側(cè)(yòucè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃第三十四頁，共四十九頁。第三十五頁，共四十九頁。喉返神經(jīng)(shénjīng)損傷●清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈時盡量少用電刀、超聲刀等熱能量操作?！袢缜鍜哂覀?cè)喉返神經(jīng)鏈時不能確定右喉返神經(jīng)是否損傷，應放棄左側(cè)喉返神經(jīng)鏈清掃，頸部(jǐnɡbù)吻合時注意保護喉返神經(jīng)。第三十六頁，共四十九頁。改良(gǎiliáng)的Ivor-Lewis“Mckeown手術(shǒushù)的兩野版”第三十七頁，共四十九頁。文獻(wénxiàn)復習國內(nèi)的報道近年來在逐漸增多國外因為(yīnwèi)是標準術式，基本上每篇文獻中均提及第三十八頁，共四十九頁。第三十九頁，共四十九頁。第四十頁，共四十九頁。第四十一頁，共四十九頁。第四十二頁，共四十九頁。其中(qízhōng)Sweet31例，IvorLewis58例。第四十三頁，共四十九頁。第四十四頁，共四十九頁。左右胸兩種入路治療胸中段食管鱗癌的手術評價

羅孔嘉1，2，傅劍華1，2，胡祎1，2，戎鐵華1，2，林鵬1，2，王欣1，2，楊弘1，2，鄭斌1，2，李永鋒1，2

華南腫瘤學國家重點實驗室,廣東(guǎngdōng)廣州510060

中山大學腫瘤防治中心胸科,廣東(guǎngdōng)廣州510060左胸350右胸132第四十五頁，共四十九頁。第四十六頁，共四十九頁。小結(jié)(xiǎojié)

IvorLewis是一種(yīzhǒnɡ)“傳統(tǒng)”的術式。管狀胃的應用或可減少吻合口瘺及返流的發(fā)生。達到更徹底的淋巴結(jié)清掃，更準確的分期。術中變換體位，較繁瑣。但術中不損傷膈肌，減少對呼吸功能的影響。尚需多中心前瞻性研究，證實其優(yōu)勢。第四十七頁，共四十九頁。Thanksforyourattention!第四十八頁，共四十九頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)