局部解剖操作指導(dǎo)

中神經(jīng)分離。.修潔魚(yú)際肌表面薄膜狀的筋膜。在魚(yú)際肌的內(nèi)側(cè)緣平拇掌指關(guān)節(jié)處找出至拇指的兩條掌側(cè)指神經(jīng)和動(dòng)脈，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤它們到達(dá)拇長(zhǎng)屈肌腱兩旁。現(xiàn)在轉(zhuǎn)而向近側(cè)追蹤，同時(shí)修潔魚(yú)際的內(nèi)側(cè)緣，這時(shí)可見(jiàn)至魚(yú)際肌的神經(jīng)粗而短，略向上返行進(jìn)入魚(yú)際肌。.確定屈肌支持帶的遠(yuǎn)側(cè)緣，該緣在外側(cè)與魚(yú)際的內(nèi)側(cè)級(jí)相續(xù)。解剖魚(yú)際肌。魚(yú)際肌共三塊：拇短展肌。表淺，呈帶狀，拇對(duì)掌肌，在拇短展肌深面，拇短屈肌，最小，位于拇對(duì)掌肌內(nèi)側(cè)緣，它與拇對(duì)掌肌之間沒(méi)有明確的界限，因而不易分開(kāi)。分離掌短肌，同時(shí)找出尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈發(fā)出的深支，尺神經(jīng)深支在小指對(duì)掌肌起端處附近進(jìn)入小魚(yú)際肌。除掌短肌外，小魚(yú)際的三塊肌是作用于小指的，部位和名稱都與魚(yú)際肌很相似。修潔小魚(yú)際的深面，無(wú)須費(fèi)時(shí)去分開(kāi)小魚(yú)際各肌。（三）手掌深層.皮膚切口：（1）經(jīng)手掌正中線作一縱切口。（2）在指根處作一橫切口。（3）經(jīng)拇指、小指、環(huán)指正中線各作一縱切口直達(dá)指尖。將皮片翻除。.在小魚(yú)際近側(cè)半的淺筋膜，看到一些橫行的肌纖維，是掌短肌，無(wú)須費(fèi)時(shí)清理它。在小魚(yú)際的筋膜深面尋找尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈，追蹤它們發(fā)至小指遠(yuǎn)側(cè)的指神經(jīng)和指動(dòng)脈。.在中指前面作一正中垂直切口，割透皮膚與皮下組織。向內(nèi)、外兩側(cè)翻起皮片，露出屈肌腱纖維鞘。找出指神經(jīng)和血管并確定它們?cè)谥溉L(zhǎng)中的位置，它們位于指屈肌纖維鞘的兩側(cè)，而不是在指骨的兩側(cè)。修潔指腱纖維鞘但不忙打開(kāi)。.除去手掌近側(cè)半的淺筋膜，但須注意不要損傷已剖露的至小指內(nèi)側(cè)的掌側(cè)指神經(jīng)和血管。顯露掌腱膜。掌長(zhǎng)肌腱的擴(kuò)展部與它深面是腕管，有許多前襞的結(jié)構(gòu)通過(guò)到達(dá)手掌。用鑷子或刀柄插入支持帶的后面將緊貼的正中神經(jīng)分離。.修潔魚(yú)際肌表面薄膜狀的筋膜。在魚(yú)際肌的內(nèi)側(cè)緣平平拇掌指關(guān)節(jié)處找出至拇指的兩條掌側(cè)指神經(jīng)和動(dòng)脈，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤它們到達(dá)拇長(zhǎng)屈肌腱兩旁?，F(xiàn)在轉(zhuǎn)而向近側(cè)追蹤，同時(shí)修潔魚(yú)際的內(nèi)側(cè)緣，這時(shí)可見(jiàn)至魚(yú)際肌的神經(jīng)粗而短，略向上返行進(jìn)入魚(yú)際肌。.確定屈肌支持帶的遠(yuǎn)側(cè)緣，該緣在外側(cè)與魚(yú)際的內(nèi)側(cè)緣相續(xù)。解剖魚(yú)際肌。魚(yú)際肌共三塊：拇短展肌。表淺，呈帶狀，拇對(duì)掌肌，在拇短展肌深面，拇短屈肌，最小，位于拇對(duì)掌肌內(nèi)側(cè)緣，它與拇對(duì)掌肌之間沒(méi)有明確的界限，因而不易分開(kāi)。分離掌短肌，同時(shí)找出尺劉經(jīng)和尺動(dòng)脈發(fā)出的深支，尺神經(jīng)深支在小指對(duì)掌肌起端處附近進(jìn)入小魚(yú)際。除掌短肌外，小魚(yú)際的三塊肌是作用于小指的，部位和名稱都與魚(yú)際肌很相似，修潔小魚(yú)際肌的深面，無(wú)須費(fèi)時(shí)去分開(kāi)小魚(yú)際各肌。（三）手掌深層.將掌腱膜仔細(xì)翻起或移除，但不要傷及它深面的血管神經(jīng)，翻起掌腱膜后露出掌淺弓和它的分枝。修潔淺弓和它向遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出的三枝指掌側(cè)總動(dòng)脈。每一指掌側(cè)總動(dòng)脈分為兩枝掌側(cè)固有動(dòng)脈至相鄰指的兩側(cè)。此外掌淺弓另發(fā)一枝指掌側(cè)固有動(dòng)脈至小指的內(nèi)側(cè)。.在屈肌支持帶下緣解剖出正中神經(jīng)，修出正中神經(jīng)發(fā)出至外側(cè)三個(gè)半指的五枝指掌側(cè)固有神經(jīng)。找出自指神經(jīng)發(fā)出至外側(cè)兩個(gè)蚓狀肌的神經(jīng)。.在屈肌支持帶正中作一縱切口切斷支持帶，但要小心，不要傷到它深面的腱滑液鞘。把支持帶翻開(kāi)，如翻不開(kāi)可以剪掉一部分。觀察腱滑膜鞘。用鑷子把包著屈指淺、深肌腱的總滑膜鞘提起，用探針或鑷子探查其范圍，用同樣方法探查拇長(zhǎng)屈肌腱滑膜鞘的范圍。.把中指掌面的淺筋膜修除，露出指纖維鞘。首先了解纖維鞘在關(guān)節(jié)前和指骨前厚薄不一的情況，然后縱行切開(kāi)纖維鞘，觀看指淺、深屈肌腱彼此的關(guān)系。每一淺腱分裂為兩分附著于中間指骨掌面的兩側(cè)。每一深腱穿過(guò)淺腱，止于末節(jié)（遠(yuǎn)側(cè)）指骨底。翻起掌腱膜后露出除去拇指掌側(cè)的淺筋膜，以同樣方法觀察拇長(zhǎng)屈肌腱止于末節(jié)指骨的情況。修潔蚓狀肌，它們都附著于指深屈肌腱。追蹤一、二個(gè)蚓狀肌腱至其止于指背腱膜和近側(cè)指骨外側(cè)。.在屈肌支持帶上緣切斷正中神經(jīng)，把它翻向遠(yuǎn)側(cè)。在尺動(dòng)脈淺支轉(zhuǎn)向外側(cè)成為掌淺弓處切斷它。在屈肌支持帶上方，采用不同高度分別切斷屈指淺肌和深肌。向下方慢慢提起這些長(zhǎng)肌腱，可見(jiàn)疏松的筋膜將長(zhǎng)肌腱與深面的掌骨、骨間掌側(cè)肌、拇收肌分開(kāi)。這些長(zhǎng)肌腱的背側(cè)常常被一纖維隔附著第三掌骨。由于上述纖維隔的出現(xiàn)，將手掌中間區(qū)格描述為兩個(gè)筋膜間隙；外側(cè)為魚(yú)際筋膜間隙，內(nèi)側(cè)為掌（正）中筋膜間隙。當(dāng)上述情況觀察清楚后，將指淺、深屈肌腱翻向遠(yuǎn)側(cè)。露出手掌深部的結(jié)構(gòu)。注意盡可能保留掌淺弓的分支和正中神經(jīng)的分支。.仔細(xì)除去尺神經(jīng)深枝以及和它伴行的尺動(dòng)脈深支前方的肌組織。顯露尺神經(jīng)在掌深部的分支，以及尺動(dòng)脈深支與橈動(dòng)脈末支吻合形成的掌深弓。細(xì)心解剖可能顯示出一些掌深弓的分支。.修潔拇收肌，除去肌表面的疏松結(jié)締組織。割斷并翻開(kāi)拇短屈肌以盡量露出拇收肌的止端。將拇收肌橫頭自第三掌骨分離，翻向拇指，露出最外側(cè)的第一骨間背側(cè)肌。在拇收肌與第一骨間肌的間隙中，有橈動(dòng)脈發(fā)至拇指的拇主要?jiǎng)用}和至示指橈側(cè)的動(dòng)脈。若尋找有困難時(shí)，可從示指已經(jīng)找到的示指橈側(cè)動(dòng)脈向近側(cè)追蹤。.修潔一二個(gè)骨間掌側(cè)肌或骨間背側(cè)肌，追蹤它們的肌腱向遠(yuǎn)側(cè)附著于近側(cè)指骨底和指背的伸肌腱。此時(shí)需要顯示掌深橫韌帶，該韌帶相信的掌骨頭相連，蚓狀肌腱和指掌側(cè)血管神經(jīng)從韌帶前方經(jīng)過(guò)，骨間肌腱從韌帶后方經(jīng)過(guò)。同時(shí)觀看骨間肌和蚓狀肌加入伸肌腱擴(kuò)展部的情況。.觀察指的末端。除去指髓（指墊）的皮膚。切開(kāi)指髓，注意該處深面有若干纖維組織隔，隔間盛有脂肪。自遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)作一縱切口通過(guò)指甲床至指尖，觀察指甲的根部和兩側(cè)緣被相鄰的皮膚包埋，指甲的近側(cè)部較遠(yuǎn)側(cè)部更易于自甲床分離。第五章胸部的解剖操作第一節(jié)胸壁、胸膜及肺一、目的與要求掌握胸部重要的體表標(biāo)志；胸壁的層次結(jié)構(gòu)；肋間神經(jīng)、血管的行徑和排列關(guān)系；胸廓內(nèi)動(dòng)脈的行徑和分支；肋膈竇的位置；胸膜和肺的反折線及其體表投影月不見(jiàn)根的結(jié)構(gòu)及其排列關(guān)系。二、解剖操作程序與方法1.在胸前壁清除胸大肌和胸小肌在腋中線之前尋找穿出肋間隙的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，將肋間內(nèi)、外肌上端割斷并翻向下，翻起肋間內(nèi)肌后可見(jiàn)肋間血管和神經(jīng)行于肋間隙小界，接近肋溝，在肋間血管和神經(jīng)的深面可能有一層很薄的不完整的肌層，是肋間內(nèi)肌深層。.從肋間陪的前端清除肋間外膜和肋間內(nèi)肌，顯露胸廓內(nèi)動(dòng)脈。.剪斷肋骨和肋間肌。先將鎖骨內(nèi)側(cè)1/3部后面的鎖骨下靜脈、前斜角肌及其表面的膈神經(jīng)，以及鎖骨下動(dòng)脈第一段及其分支清理好。然后離斷胸鎖關(guān)節(jié)，將鎖骨盡力向外揭起，以及鎖骨下動(dòng)脈第一段及其分支清理好，然后離斷胸鎖關(guān)節(jié)，將鎖骨盡力向外揭起，并貼第一肋骨切斷鎖骨下??；在前斜角肌止點(diǎn)的下方，小心清除一段肋間外肌和肋間內(nèi)肌，避免傷及胸膜壁層；用手指推離肋骨內(nèi)面的胸膜，將肋骨剪刀的彎齒緊貼骨內(nèi)面插入，在前斜角肌內(nèi)側(cè)剪斷第一肋；然后切口向外，在腋前線依次剪斷以下各肋。操作時(shí)應(yīng)始終注意先推離胸膜，再緊貼肋骨內(nèi)面將之剪斷。兩側(cè)同時(shí)按此法操作。.揭起胸前壁。一手從胸骨上緣提起胸前壁，另一手伸入胸骨及肋的后方，把胸膜壁屋從胸壁推離，并剪斷胸廓內(nèi)動(dòng)脈的上段；分離腹膜壁層至臍平面，將胸前壁完全揭開(kāi)。.觀察胸膜和胸膜腔，作工字形切口割開(kāi)胸膜壁層，翻起胸膜，以手伸入胸膜腔內(nèi)探查胸膜。注意胸膜壁層在不同部分的轉(zhuǎn)折和形成的胸膜竇。.觀察胸膜前界，在胸骨柄的后方和第四肋軟骨以下部分，左、右兩側(cè)肋胸膜與縱隔胸膜的反折線彼此分開(kāi)。左右反折線間的這兩個(gè)區(qū)域內(nèi)沒(méi)有胸腹，分別稱為上胸膜間區(qū)和下胸膜間區(qū)。前者為胸腺所在，注意成人胸腺退化為脂肪團(tuán)塊；后者為心包裸區(qū)所在。.沿鎖骨中線向上，壁胸膜經(jīng)鎖骨后方伸入頸根部形成頸胸膜（胸膜頂）。循鎖骨中線向下探查肋胸膜在胸廓下口反折至膈肌上面，形成肋膈反折。.在肋膈反折處觀察肋膈隱窩，在肋縱隔反折處觀察肋縱隔隱窩，特別注意左側(cè)肋縱隔隱窩。.壁胸膜在肺門(mén)禾我行為臟胸膜。胸膜的上半包著出入肺的結(jié)構(gòu)，下半形成肺韌帶。肺韌帶的下端差不多接近膈肌。觸摸該韌帶的游離下緣。.移出肺。在胸膜腔內(nèi)放一手在縱隔與肺間，將肺向外側(cè)接，使肺根緊張并顯露肺根。用另一只手在縱隔與肺的中點(diǎn)剪斷肺根，注意不要剪著縱隔。移出肺并把它保存于防腐液中。第二節(jié)縱隔一、目的與要求熟悉縱隔的概念、境界和分部；掌握各部重要臟器和結(jié)構(gòu)的排列關(guān)系。二、解剖操作程序與方法.觀察縱隔的境界、位置和分區(qū)。.觀察肺根的主要結(jié)構(gòu)：支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈，注意彼此的位置關(guān)系，比較左、右側(cè)的差別，試尋找支氣管動(dòng)脈。清除淋巴結(jié)。.在上縱隔大靜脈的前方觀察胸腺。胸腺后方是主動(dòng)脈弓，弓的右側(cè)為上腔靜脈，上腔靜脈續(xù)連左右頭臂靜脈。左頭臂靜脈自左向右跨過(guò)主動(dòng)脈弓上緣匯入上腔靜脈。左頭臂靜脈上方能看到主動(dòng)脈弓三大分支道有沒(méi)臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈。上腔靜脈和右頭臂一股腦兒的右側(cè)可見(jiàn)右膈神經(jīng)。主動(dòng)脈弓左前方可見(jiàn)左膈神經(jīng)。該神經(jīng)后方為左迷走神經(jīng)。主動(dòng)脈弓后面上方可摸到氣管，氣管后方是食管。氣管的右側(cè)有右迷走神經(jīng)。.解剖觀察縱隔的右側(cè)面。大片撕除右縱隔胸膜和胸后壁的胸膜并查看：右肺根上方有奇靜脈弓跨過(guò)匯入上腔靜脈；食管在右肺根和心包的后方；右迷走神經(jīng)在肺根的后方下行，分成叢圍繞食管。顯示下腔靜脈和右膈神經(jīng)、右側(cè)胸交感干和交感節(jié)以及內(nèi)臟大、小神經(jīng)。前牽食管，在脊柱前有奇靜脈，該靜脈的左側(cè)為管壁很薄、管徑不均勻的胸導(dǎo)管。.解剖觀察縱隔的左側(cè)面。大片撕除右縱隔胸膜和胸后壁的胸膜并查看，左肺根上方有主動(dòng)脈弓跨過(guò)；肺根后方為胸主動(dòng)脈；沒(méi)這意迷走神經(jīng)越過(guò)主動(dòng)脈弓左前方時(shí)，發(fā)出左喉返神經(jīng)色繞主動(dòng)脈弓返行向上；左迷走神經(jīng)在肺根后方下行，分成叢圍繞食管。顯示左膈神經(jīng)，左側(cè)胸交感干以及內(nèi)臟大、小神經(jīng)。在胸后壁內(nèi)面先一、二個(gè)肋間隙檢查肋間血管和神經(jīng)的位置排列關(guān)系。清理出幾支交感神經(jīng)節(jié)連接肋間神經(jīng)的交通支。.考查心包沿左、右膈神經(jīng)前方縱行切開(kāi)心包，再在膈肌稍上方橫切心包連接上述兩切口的下端，將心包切成U形片翻起。伸手指入心包探查漿膜心包的轉(zhuǎn)折。拉起心尖探查心后方的心包斜竇，注意左心房與食管的位置關(guān)系。用左手示指自肺動(dòng)脈干的左側(cè)經(jīng)肺動(dòng)脈干和主動(dòng)脈后方伸向右，探查心包橫竇。在心底觀察肺動(dòng)脈干、升主動(dòng)脈和上腔靜脈的位置排列。放回胸前壁，觀察心臟的位置和體表投影。第六章腹部的解剖操作第一節(jié)腹前外側(cè)壁一、目的與要求掌握腹部的境界和區(qū)分及常用的表面解剖，腹前外側(cè)壁的層次，肌纖維的走行方向，血管神經(jīng)分布規(guī)律；腹股溝管的構(gòu)成、位置和內(nèi)容；腹股溝三角和腹股溝內(nèi)、外側(cè)凹的位置及其與疝氣的關(guān)系。了解腹壁淺肋膜及其皮下動(dòng)、靜脈；腹直肌鞘的構(gòu)成及構(gòu)造特點(diǎn)；腹白線結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義。二、解剖操作程序及方法.皮膚切口自胸骨劍突沿正中線向下環(huán)形繞過(guò)臍環(huán)直至恥骨聯(lián)合，再自骨聯(lián)合沿腹股溝循髂嵴前端切開(kāi)皮膚。將皮瓣翻向外側(cè)。.在淺筋膜內(nèi)尋找股動(dòng)脈發(fā)出的皮動(dòng)脈；(1)腹壁淺動(dòng)脈出現(xiàn)于腹股溝韌帶內(nèi)、中1/3交界處；(2)旋髂淺動(dòng)脈行向髂嵴。皮靜脈不易檢查，有的尸體上可見(jiàn)擴(kuò)大的腹壁淺靜脈、胸腹壁靜脈及臍周靜脈網(wǎng)。.觀察淺筋膜，并自髂前上棘橫向正中線，再沿正中線切開(kāi)淺筋膜，用手指或刀柄在淺筋膜與腹外斜肌腱膜之間向下控查，至腹股溝韌帶下方約一橫指處即被封住而不能繼續(xù)向下，但內(nèi)側(cè)部則可沿精索的外側(cè)進(jìn)入陰囊。.沿正在線將淺筋膜向外側(cè)剝離，在分離淺筋膜時(shí)可看到下6個(gè)肋間神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)的前皮支。于腋后線處尋找肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支。.修潔腹外斜肌及其腱膜，并在恥骨的外上方觀察腹股溝管皮下環(huán)，以及通過(guò)此環(huán)的精索或子宮圓韌帶。檢查皮下環(huán)的內(nèi)、外側(cè)腳和腳間纖維，以及腹股溝韌帶，并在示教標(biāo)本上觀察由此韌帶延續(xù)于恥骨梳的陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。.由髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣水平切開(kāi)腹外斜肌腱膜，再由腹外斜肌的肌性部和腱性部的交界線，由上向下縱行切斷腹外斜肌，分別翻轉(zhuǎn)腹外斜肌及其腱膜，顯露位于其深面的腹內(nèi)斜肌。在翻開(kāi)腹外斜肌腱膜時(shí)，勿損傷其深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。此二神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2.5厘米處穿出腹內(nèi)斜肌而至腹外斜肌腱膜深面，觀察腹內(nèi)斜肌下緣參與組成腹股光管的上壁及隨精索下降至陰囊的提睪肌。.沿腹直肌外側(cè)一橫指處縱行切開(kāi)腹內(nèi)斜肌，再?gòu)镊那吧霞魉角锌?，分別向外側(cè)翻開(kāi)腹內(nèi)斜肌。觀察腹橫肌及其表面的下6對(duì)肋間神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)段，查看腹橫肌下緣組成腹股溝管的上壁，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下內(nèi)側(cè)部的腱膜相觸合成腹股溝鐮（聯(lián)合腱）。.沿腹直肌中線縱行切開(kāi)腹直肌鞘前層，分離鞘與腱劃的連結(jié)，將鞘的前層翻開(kāi)觀察腹直肌及其前下方的錐狀肌，在臍環(huán)處橫肉斷腹直肌，分別向上、下方翻起，查看下6對(duì)肋間神經(jīng)進(jìn)入鞘內(nèi)的情況，以及腹壁上、下動(dòng)脈的走行，在臍環(huán)下4—5處觀察腹直肌鞘后層形成的弓狀線（半環(huán)線），此線有時(shí)并不明顯。.將腹橫肌的下緣牽向前上方，沿肌纖維割開(kāi)腹橫肌，切斷腹橫肌在腹股溝聲速上的起點(diǎn)，將肌翻向內(nèi)，檢查腹橫筋膜與髂筋膜的連續(xù)關(guān)系，并在腹股溝管腹環(huán)的內(nèi)側(cè)觀察腹壁下動(dòng)、靜脈的起源及行程。.自髂前上棘水平向內(nèi)，沿肌纖維割開(kāi)腹橫肌，切斷腹橫肌在腹股溝聲速上的起點(diǎn)，將肌翻向內(nèi)，檢查腹橫筋膜與髂的連續(xù)關(guān)系，并在腹股光管腹環(huán)的內(nèi)側(cè)觀察腹壁下動(dòng)、靜脈的起源及行程。第二節(jié)腹腔臟器和腹膜一、目的與要求掌握腹膜和腹膜腔的概念，腹膜的壁層和臟層，腹膜形成的網(wǎng)膜、系膜、韌帶和陷窩、陷凹及皺襞。腹膜腔的分區(qū)及各區(qū)相互間的交通，網(wǎng)膜囊的位置、網(wǎng)膜孔的位置和毗鄰。了角腹膜臟，壁層的區(qū)別及其功能；腹腔臟器與腹膜的關(guān)系。二、解剖操作程序和方法.沿胸壁兩側(cè)的縱行切口繼續(xù)向下延續(xù)切開(kāi)，一手從胸骨上緣提起已揭起的胸前壁，另手過(guò)分離切斷膈肌的起點(diǎn)，繼續(xù)向下，分離腹膜壁層，將其扒向深面，盡量不損傷，兩側(cè)向下縱行切口切至髂前上棘即可，并將胸前壁和腹前壁一同揭起。.切開(kāi)腹膜已分離保留的腹膜壁層非常薄，用剪刀或手術(shù)刀沿正中線作一縱行切開(kāi)，在臍平面再作一橫行切口，即可顯露腹腔臟器。.探查臟器在觀察正常臟器位置時(shí)，可以將大網(wǎng)膜向上翻以便觀察，其它臟器如互相影響也可以適當(dāng)推向一側(cè)，以做一日和尚撞一天鐘顯露深部器官。第三節(jié)結(jié)腸上區(qū)一、目的與要求掌握肝、肝外膽道；胃、十二指腸、胰和脾等臟器的位置和毗鄰；膽囊、膽囊管與肝管的連接型式，膽總管及其分段；腹腔動(dòng)脈及分支、分布及主要走行，胃的淋巴回流等。了解肝、胃、脾的體表投影；肝門(mén)、肝蒂、脾蒂等概念，迷走神經(jīng)在胃的分布及臨床意義。二、解剖操作程序和方法.用手盡量將肝向上翻起（必要時(shí)可切斷左三角韌帶），以暴露小網(wǎng)膜，沿胃小彎自賁門(mén)部附近剝離網(wǎng)膜，暴露胃左動(dòng)脈及伴行的胃冠狀靜脈，然后沿胃小彎向右追索。并注意沿胃左動(dòng)脈分布的胃上淋巴結(jié)與賁門(mén)上淋巴結(jié)。.沿胃小彎向右清理出胃右動(dòng)脈。追蹤胃右動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)胃的幽門(mén)上緣直至小網(wǎng)膜游離緣（即肝十二指腸韌帶）。.追蹤胃左、右動(dòng)脈時(shí)。注意沿胃小彎而行的前、后胃大神經(jīng)。.盡量將胃小彎向下拉，在賁門(mén)處繼續(xù)解剖胃左動(dòng)脈至網(wǎng)膜囊后壁，見(jiàn)其起自腹腔干。腹腔干為一短粗的動(dòng)脈干，起自腹主動(dòng)脈。并注意胃左動(dòng)脈根部附近來(lái)自后迷走神經(jīng)腹腔支。.在距胃大彎中份下方約1厘米處，橫行剖開(kāi)大網(wǎng)膜前層，從里面找出胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈，二者互相吻合，注意這二動(dòng)脈不與大彎昆密相貼，它們有兩種分支；向上的胃支；向下的是網(wǎng)膜支，故稱胃網(wǎng)膜動(dòng)脈。沿胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈剝離時(shí)，注意胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)。沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈向左追索到脾門(mén)，可見(jiàn)從脾門(mén)處向右上有些動(dòng)脈分支經(jīng)胃脾韌帶到胃底，即胃短動(dòng)脈。.縱行部開(kāi)肝十二指腸韌帶，可見(jiàn)下列三個(gè)結(jié)構(gòu)，逐一清理之：（1）肝固有動(dòng)脈居左前方，為交感神經(jīng)縱所圍繞；（2）膽總管并列于肝動(dòng)脈之右側(cè)；（3）門(mén)靜脈位于前兩者的事方。向上追蹤上述三結(jié)構(gòu)至肝門(mén)，清理周?chē)Y(jié)締組織，找出它們各分成左、右兩支，分別入肝的左、右葉。.清理膽總管，觀察它與膽囊的關(guān)系。細(xì)致分離膽囊管與肝管，并在膽囊管、肝管和部分肝右葉下所構(gòu)成的三角區(qū)（肝膽三角）內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈，并追蹤至它分成二支分布于膽囊的前、后壁，然后再追蹤至它的起點(diǎn)，但膽囊動(dòng)脈變異較多，解剖時(shí)應(yīng)注意觀察。.將胃翻起，繼續(xù)將膽總管向下清理，剝離十二指腸與胰前面的腹膜，觀察十二指腸上部、降部與下部，以及膽總管與十二指腸和胰頭的關(guān)系，然后縱行切開(kāi)十二指腸降部的外側(cè)壁，觀察十二指腸乳頭。.沿脾的上緣剝離腹膜，找出脾動(dòng)脈，追蹤至脾門(mén)，發(fā)脾支至脾。.沿脾動(dòng)脈向右追蹤，找出腹腔干，觀察腹腔干發(fā)出胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈三支。.將胰的上緣向下拉，可見(jiàn)脾靜脈不是與脾動(dòng)脈緊密相伴，而是行于胰的后面。清理脾靜脈時(shí)，注意勿損傷匯入脾靜脈的腸系膜下靜脈，向右清理直到其在胰后方與腸系膜上靜脈合并成門(mén)靜脈。第四節(jié)結(jié)腸下區(qū)一、目的與要求掌握空腸、回腸、結(jié)腸的位置，闌尾的位置，異變、根部的體表投影及其臨床意義，腸系膜上、下動(dòng)脈的走行、分支、分布。門(mén)靜脈的組成和走行，門(mén)靜脈與腔靜脈的吻合及其臨床意義。二、解剖操作程序和方法.辨認(rèn)空、回腸，可將腸管拉出腹腔，把腸系膜對(duì)光映照，可見(jiàn)空腸系膜內(nèi)的血管較粗，動(dòng)脈弓少（一般只有一級(jí)），直血管長(zhǎng)；回腸系膜內(nèi)血管較細(xì)，動(dòng)脈弓級(jí)數(shù)多（可有2~3級(jí)），直血管短。.將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸翻向上，再將全部空、回腸推向右側(cè)，使小腸系膜緊張，在小腸系膜上端觀察十二指腸空腸曲和十二指腸懸韌帶。.檢查結(jié)腸的三個(gè)形態(tài)特點(diǎn)：即結(jié)腸帶、結(jié)腸袋和腸脂垂。然后以肓腸前的結(jié)腸帶為依據(jù)，向下追蹤可找到闌尾。.將橫結(jié)腸及其系膜翻向上，空、回腸推向左下方，沿小腸系膜根的右側(cè)切開(kāi)小腸系膜。先在胰的下緣與十二指腸下部之間，修出腸系膜上動(dòng)脈根部，然后向下剝出其本干。自上向下沿動(dòng)脈干左側(cè)剝除小腸系膜前層，除去脂肪及腸系膜淋巴結(jié)，找出一系列分布到空、回腸的小腸動(dòng)脈，邊修邊觀察它們?cè)谛∧c系膜內(nèi)互相反復(fù)吻合成弓，最后發(fā)出直支至小腸管壁的情況，注意空、回腸動(dòng)脈弓的密度和直支長(zhǎng)短的區(qū)別。.自腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)，自上而下找出其分支；中結(jié)腸動(dòng)脈，右結(jié)腸動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈。注意觀察中結(jié)腸動(dòng)脈自腸系膜上動(dòng)脈上部的右側(cè)進(jìn)入橫結(jié)腸系膜，分布橫結(jié)腸的右半部；右結(jié)腸動(dòng)脈常與回結(jié)腸動(dòng)脈共同起于一個(gè)總干，最后沿闌尾系膜找也回結(jié)腸動(dòng)脈的分支闌尾動(dòng)脈。.將回、腸翻向右側(cè)，在腹主動(dòng)脈分叉為左、右髂總動(dòng)脈以上二橫指，即在脊柱前平第3腰椎處，切開(kāi)腹膜，修出腸系膜下動(dòng)脈本干，沿其左側(cè)，由上向下找出左結(jié)腸動(dòng)脈，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈。.沿腸系腸上動(dòng)脈修出腸系膜上靜脈，提起胰腺，向上追蹤，可見(jiàn)該靜脈越過(guò)十二指腸下部前面，穿至胰的后方，在胰的上緣與脾靜脈吻合成門(mén)靜脈，沿腸系膜下動(dòng)脈修出腸系膜下靜脈，向上追蹤，可見(jiàn)該靜脈匯入脾靜脈或腸系膜上靜脈。第五節(jié)腹膜后間隙和腹后壁一、目的與要求了解腹膜后間隙和腹后壁的境界，腹后壁的結(jié)構(gòu)層次等。掌握腎、腎上腺的位置、毗鄰及出入腎門(mén)的結(jié)構(gòu)，腎的被膜及臨床意義，輸尿管的位置，走行和狹窄，主動(dòng)脈腹部及其分支、走行和分布，下腔靜脈的走行及屬支。輸尿管的位置、走行和狹窄。主動(dòng)脈腹部及其分支、走行和分布，下腔靜脈的走行及屬支。乳糜池的位置。腹部的主要內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)叢。胸腰筋膜和髂腰筋膜及其臨床意義。髂腰肌，腰方肌等。二、解剖操作程序和方法.將降結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，剝離腎區(qū)前面的腹膜，檢查包繞左腎表面有一層腎筋膜，然后在腎的內(nèi)側(cè)緣縱行切開(kāi)腎筋膜，將之向外翻開(kāi)，可見(jiàn)一層脂肪，即脂肪囊（瘦弱的人可能很薄）。檢查腎上極上方的腎上腺，可見(jiàn)到它也是包在腎筋膜內(nèi)，將腎外緣提起，檢查腎后面與第十二肋的關(guān)系。用相似的步驟解剖右腎和右腎上腺。.從腎門(mén)處，清除脂肪，解剖自前向后由腎靜脈，腎動(dòng)脈與輸尿管構(gòu)成的腎蒂，清理左腎靜脈，橫過(guò)主動(dòng)脈之前，終于下腔靜脈，并注意左腎靜脈接受來(lái)自下方的睪丸靜脈。然后檢查右腎靜脈。清理腎靜脈周?chē)慕Y(jié)締