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文檔簡介
體液調節(jié)
抗生素應用侯艷艷各種內科疾病在治療中,??砂l(fā)生水電解質及酸堿平衡失常,盡管這些不是一個獨立疾病,但可發(fā)生在許多內科疾病的不同過程中。特別是危重病搶救過程中,幾乎都伴有這個病理過程。因此正確識別,及時糾正紊亂綜合征,對于疾病的發(fā)展轉歸有巨大作用。首先,體液是人體重要組成成分之一,占人體總重量約55%-60%,其中細胞內液占35%-40%左右,組織間液占體重的15%-20%,血漿占人體體重約4%-5%左右,正常條件下,體液在組成,容量,電解質濃度,酸堿度,滲透壓等方面處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。細胞內液主要陽離子為鉀、鎂、鈉離子。陰離子為碳酸氫根、蛋白質、硫酸根、磷酸根,血漿滲透壓是決定體液在細胞內外流動的主要因素。正常血漿滲透壓為280-310mmol/l。鈉離子是血漿中的主要陽離子,占人體陽離子92%,站血漿滲透壓90%,鈉離子是血漿滲透壓起決定作用的離子。成人每天需要水30-50ml/kg(相當于2500ml)葡萄糖150g,蛋白質1-2g/kg,脂肪0.5-1g/kg熱量30-40kcal/kg.人體每天需鈉離子2-3mmol/kg(相當于氯化鈉4-12g)鉀離子1-2mmol/kg,磷離子0.278-0.55mmol/kg,鈣離子0.25-0.5mmol/kg鎂離子0.25-0.5mmol/kg。內科疾病需要輸液治療的情況很多,多見于不能經(jīng)口的攝入后經(jīng)口攝入不足,難以維持生理需要,如昏迷、脫水、食道嚴重狹窄病人,需要迅速有效血容量的病人如各種休克、腹瀉脫水、失血等,需要輸液維持尿量、防止腎功能衰竭的病人.補充營養(yǎng)和熱量促進毒物排出體外。這些情況都需要臨床補液治療。補液基本原則因人而異因病而異缺什么補什么量出而入二補液質1.糖:一般指葡萄糖120-150g5%100ml含糖5g2.鹽:一般指氯化鈉4-5g0.9%100ml含鈉0.9g
公式:應補鈉離子(mmol/l)=(142-病人鈉離子濃度)×體重(kg)×0.6(女性為0.5)應補生理鹽水=[142-病人血Na(mmol/l)]×體重(kg)×3.5<女性為3.3>完全腸外營養(yǎng)時糖鹽比例約為5:1還要注意1.根據(jù)病人的合并其他內科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全等調節(jié)補液量和質。2.根據(jù)病人實際病情,對液體需要,容量不足如低血壓,尿量少等容量情況。注意改善循環(huán)。3.根據(jù)化驗結果:白蛋白/鈉/鉀/鈣等,缺多少補多少4.失血性休克擴容應注意晶膠比,晶膠比例3:1晶體液(電解質)常用:葡萄糖鹽水/等滲鹽水/平衡鹽液膠體液常用:血/血漿/右旋糖酐補熱量常用10%葡萄糖鹽水堿性液體5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉,用以糾正酸中毒5.禁食大于3天,每天補20%脂肪乳250ml6.糖尿病加RI應激如手術,外傷會有胰島素抵抗血糖升高,即使沒有糖尿病也要加RI比例5:1糖尿病患者,RI4:1可完全抵消糖,3:1可降糖
治療首先要控制引起高鉀血癥的原因及治療原發(fā)病。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時,應立即停止補鉀,積極采取保護心臟的急救措施對抗鉀的毒性作用;促使鉀向細胞內轉移;排除體內過多的鉀,以降低血清鉀濃度。急救措施:a.靜注鈣劑(10%葡萄糖酸鈣10~20ml),可重復使用,鈣與鉀有對抗作用,能緩解鉀對心肌的毒性作用?;?0~40ml加入液體滴注。b.靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60~100ml,或11.2%乳酸鈉溶液40~60ml,之后可再注射碳酸氫鈉100~200ml或乳酸鈉溶液60~100ml,這種高滲堿性鈉鹽可擴充血容量,以稀釋血清鉀濃度,使鉀離子移入細胞內,糾正酸中毒以降低血清鉀濃度,還有注入的鈉,對鉀也有對抗作用。c.用25%~50%葡萄糖100~200ml加胰島素(4g糖加1U正規(guī)胰島素)作靜脈滴注,當葡萄糖合成糖原時,將鉀轉入細胞內。d.注射阿托品,對心臟傳導阻滯有一定作用。e.透析療法:有腹膜透析和血液透析,腎功能不全,經(jīng)上述治療后,血清鉀仍不下降時可采用。f.陽離子交換樹脂的應用,15g,口服,4次/d可從消化道攜帶走較多的鉀離子,亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌腸。地鉀血癥。血清鉀濃度在3.5~5.5mmol/L,平均4.2mmol/L。通常以血清鉀<3.5mmol/L時稱低血鉀。但是,血清鉀降低,并不一定表示體內缺鉀,只能表示細胞外液中鉀的濃度,而全身缺鉀時,血清鉀不一定降低。故臨床上應結合病史和臨床表現(xiàn)分析判斷。治療一般采用口服鉀成人預防劑量為10%氯化鉀30~40ml/d(每g氯化鉀含鉀13.4mmol)。氯化鉀口服易有胃腸道反應,可用枸櫞酸鉀為佳(1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol)。靜脈輸注氯化鉀在不能口服或缺鉀嚴重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀10~20ml,每g氯化鉀必須均勻滴注30~40min以上,不可靜脈推注。補鉀量視病情而定,作為預防,通常成人補充氯化鉀3~4g/d,作為治療,則為4~6g或更多。
補鉀注意點a.尿量必須在30ml/h以上時,方考慮補鉀,否則可引起血鉀過高。b.伴有酸中毒、血氯過高或肝功能損害者,可考慮應用谷氨酸鉀,每支6.3g含鉀34mmol,可加入0.5L葡萄糖液內靜滴。C.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛,甚至靜脈痙攣和血栓形成。d.切忌滴注過快,血清鉀濃度突然增高可導致心搏驟停。e.K+進入細胞內的速度很慢,約15h才達到細胞內、外平衡,而在細胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下,鉀的平衡時間更長,約需1周或更長,所以糾正缺鉀需歷時數(shù)日,勿操之過急或中途停止補給。f.缺鉀同時有低血鈣時,應注意補鈣,因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋,低血鉀糾正后,可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。g.短期內大量補鉀或長期補鉀時,需定期觀察,測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。能量合劑組成:10%GS500ml+ATP40mg+輔酶A100u+肌苷0.4(細胞色素c30u需皮試已不用)功效:營養(yǎng)細胞/提供能量用途:各種疲勞,慢性病變,急性中毒(有機磷),酒精食物中毒加減:腦病變時可加胞二磷膽堿0.25-0.5g肝病加生素B6200mg,對惡心嘔吐效果好利尿合劑組成:10GS+CNB(苯甲酸鈉咖啡因)0.25-0.5g+氨茶堿0.25-0.5g+維生素C3g+2%普魯卡因(皮試)20mg功效:氨茶堿可擴張腎血管有利尿作用CNB可減少紅細胞釋放的尿少物質,VitC可非特異性解毒。普魯卡因可擴張腎動脈/腎小管用途:急慢性腎衰/心衰浮腫者/肝硬化腹水/安眠藥中毒/急性溶血加減:加速尿60mg稱強力利尿合劑,對腎性水腫好。加罌粟堿30mg對腎前性腎衰好疏通微循環(huán)合劑組成:低分子右旋糖酐500ml+復方丹參20ml靜滴7-10天1療程功效:抗凝,改善微循環(huán),活血化瘀擴容用途:冠心病/腦梗塞及一過性腦缺血/腦栓塞/脈管炎/休克加減:糖尿病可去掉低分子改為706代血漿(因血漿內無糖)加胞二磷膽堿0.25-0.5對多發(fā)性腦梗塞較好促腎上腺皮質激素合劑組成0.9%氯化鈉500ml+ACTH25u功效:調動機體應激力,非特異性抗炎用途:哮喘持續(xù)狀態(tài)/腦腫瘤引起頭痛/腦垂體前葉功能不全致腎上腺皮質功能下降/長期口服強的松病人B-內酰胺類抗生素青霉素頭孢菌素類其他B-內酰胺類(碳青霉烯類/單環(huán)類/B-內酰胺酶抑制劑)青霉素:天然青霉素
人工半合成青霉素天然青霉素:常用鈉鹽,易溶于水,水溶液不穩(wěn)定,室溫下抗菌活性迅速下降,甚至生成抗原性降解產(chǎn)物,故應現(xiàn)配現(xiàn)用??咕饔茫好舾芯腉+球/桿菌,G-球菌,螺旋體臨床應用:咽炎/扁桃體炎/猩紅熱/蜂窩組織炎/化膿性關節(jié)炎/敗血癥/大葉肺炎/中耳炎/呼吸道感染/腦膜炎注意:與抑菌藥四環(huán)素/氯霉素/大環(huán)內酯類合用有拮抗作用半合成青霉素1.口服耐酸青霉素:青霉素VG+輕度感染2.耐酶青霉素:甲氧西林/苯唑西林<氯唑西林/氟氯西林<雙氯西林,耐青霉素的金黃色葡萄球菌,肝膿腫/心內膜炎/敗血癥3.廣譜青霉素:a氨芐西林:腸球菌感染的長選藥物,用于大腸埃希菌/變形桿菌及溶血性鏈球菌引起的尿路感染b阿莫西林:敏感菌引起的呼吸道/尿路/膽道等感染及傷寒治療,對HP作用較強,也用于慢性消化性潰瘍/慢性活動性胃炎頭孢菌素類
一代頭孢拉定/頭孢硫咪/頭孢唑啉/頭孢羥氨芐/頭孢氨芐/頭孢噻吩G+球菌敏感(輕中度感染/呼吸道尿路感染)對銅綠假單胞菌/厭氧菌/耐藥腸桿菌無效大量使用或與強效利尿藥/氨基糖苷類抗生素聯(lián)用造成腎損害腎毒性二代頭孢克洛/頭孢呋辛/頭孢孟多/頭孢丙烯/頭孢尼西G+作用<一代G-作用大于一代小于三代腎毒性小于一代腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌作用差呼吸道/尿路/皮膚軟組織/骨關節(jié)/腹盆腔感染消化道反應,與氨基糖苷類/多肽類合用增加腎毒性G+金黃色葡萄球菌/肺炎鏈球菌/化膿性鏈球菌/腸球菌/厭氧菌/艱難梭菌G-:桿菌:大腸埃希菌/枸櫞酸桿菌/不動桿菌/布氏桿菌/陰溝桿菌/產(chǎn)氣腸桿菌/銅綠假單胞菌/流感嗜血桿菌/克雷伯桿菌/球菌:淋球菌/奈瑟菌/腦膜炎雙球菌/莫氏卡他球菌三代
頭孢他啶/頭孢噻肟/頭孢哌酮/頭孢曲松/頭孢克肟G+<一二代G-作用強對腎基本沒有毒性重癥耐藥菌感染,呼吸道泌尿道膽道胸腔盆腔皮膚軟組織不良反應:二重感染:耐藥菌株感染四代
頭孢匹羅/頭孢吡肟(抗銅綠假單胞菌的作用是頭孢他啶的4-16倍)G+G-廣譜抗菌用于第三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌引起的重癥感染,可作為三代頭孢的替代藥,可用中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱者的經(jīng)驗治療不良反應:常見消化道反應/皮疹/藥物熱其他B-內酰胺類1單環(huán)類氨曲南:只對需氧型的G-有效經(jīng)腎排泄,常作為氨基糖苷類替代品,用于G-感染的下呼吸道/尿路/腹腔/盆腔/軟組織感染/敗血癥的治療對青霉素/頭孢菌素過敏者宜選用2.頭霉素類
頭孢西丁/頭孢替坦/頭孢美唑/頭孢米諾抗菌譜.活性與第二代頭孢菌素相同特點是抗厭氧菌有良好作用,此作用比所有第三代頭孢菌素強,可用于盆腔腹腔婦科的需氧厭氧菌混合感染3B-內酰胺酶抑制劑克拉維酸/舒巴坦/他唑巴坦與其他B-內酰胺類合用可增強抗菌作用,可明顯降低頭孢菌素最低抑菌濃度,增效幾倍至幾十倍,用于全身感染及需氧厭氧菌混合感染4.碳青霉烯抗生素類亞胺培南/美羅培南/比阿培南/迄今已知的抗菌藥物中抗菌譜最廣/抗菌作用最強的一類抗生素,對常見的需氧厭氧菌均用抗菌作用,對頭孢菌素的耐藥菌也有良好的抑殺作用,已成為治療重癥感染和多重感染的首選亞胺培南在體內被腎小管上皮細胞的腎脫氫肽酶滅活,與該酶抑制劑-西司他丁配伍可保護亞胺培南腎中破壞,使其體內保持活性,該配伍稱為泰能注意老年患者中樞神經(jīng)刺激癥狀/原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腎功能不全者,對青霉素過敏者慎用大環(huán)內酯類第一代:紅霉素(肝臟代謝)G-+第二代:克拉霉素(抗菌活性最強腎臟排泄)/羅紅霉素/阿奇霉素(對肺炎支原體的作用最強)擴大抗菌譜G-第三代酮基內酯類抗生素:泰利霉素/噻霉素(可治療耐紅霉素類的肺炎鏈球菌感染)抑菌劑,高濃度時,在堿性環(huán)境中抗菌活性增強臨床應用:鏈球菌/軍團菌/衣原體支原體感染不良反應:大環(huán)內酯類主要特點在于低毒性肝功能不良者禁用紅霉素劑量過高>4g/d用藥過長>2周,老年腎功能不良者會引起耳毒性,以耳聾多見,靜脈滴注過快,致心臟毒性林可霉素類林可霉素(治療金黃色葡萄球菌所致骨髓炎的首選藥物)/克林霉素(常用)主要在肝臟代謝抑菌劑,高濃度對敏感細菌也有殺菌作用臨床應用:需氧G+球菌/厭氧菌(口腔感染盆腔炎細菌性陰道炎等嚴重感染特別有效)消化道反應/變態(tài)反應/肝毒性氨基糖苷類抗生素一代:卡那霉素/鏈霉素/新霉素(耳腎毒性)二代:慶大霉素/小諾霉
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