ANCA相關(guān)小血管炎的研究和治療進(jìn)展課件

ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

慶云縣人民醫(yī)院內(nèi)四科李強(qiáng)ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

慶云縣人民醫(yī)院1血管炎血管壁炎癥和纖維素樣壞死血管炎血管壁炎癥和纖維素樣壞死2

Vasculitis以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為主要特征的臨床病理綜合征是一組疾病不同直徑的各種血管均可受累可為局限性，也可以是系統(tǒng)性原發(fā)性、繼發(fā)性

Vasculitis以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為主要特征3系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫病（Wegener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血4ANCA相關(guān)小血管炎的研究和治療進(jìn)展課件5LargevesselvasculitisGiantcell(temporal)arteritis主動(dòng)脈及其主要分支肉芽腫性動(dòng)脈炎，經(jīng)常累及顳動(dòng)脈發(fā)病年齡50歲以上多并有風(fēng)濕性多肌痛Takayasuarteritis主動(dòng)脈及其主要分支肉芽腫炎癥通常小于50歲LargevesselvasculitisGiantc6MediumsizedvesselvasculitisPolyarteritis中等動(dòng)脈壞死性改變，無腎小球腎nodosa炎，無小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈受累。受累。Kawasaki大中小動(dòng)脈受累Disease伴粘膜淋巴結(jié)綜合征冠脈受累常見多見于兒童Mediumsizedvesselvasculitis7SmallvesselvasculitisWG 呼吸道肉芽腫炎癥，小中血管壞死性血管炎腎炎常見CSS 呼吸道嗜酸細(xì)胞肉芽腫，小中血管壞死性血管管炎常伴哮喘和嗜酸細(xì)胞增多MPA 小血管壞死性炎癥，無免疫復(fù)合物沉積腎炎非常常見，肺毛細(xì)血管經(jīng)常受累過敏性紫癜 以IgA沉積為主的小血管炎常累及皮膚、腸道、腎小球和關(guān)節(jié)原發(fā)性冷球蛋白伴冷球蛋白沉積的血管炎，冷血癥性血管炎球蛋白血癥常累及皮膚和腎臟皮膚白細(xì)胞碎裂孤立的皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎性血管炎無系統(tǒng)性血管炎和腎炎表現(xiàn)SmallvesselvasculitisWG 8ChapelHill血管炎分類中

ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)多動(dòng)脈炎（polyarteritis）多血管炎（polyangiitis）小血管指微小動(dòng)脈，毛細(xì)血管和微小靜脈結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與MPA的關(guān)系：只要有小血管受累，一律診斷為MPA結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與ANCA無關(guān)ChapelHill血管炎分類中

ANCA相關(guān)小血管炎的9由于臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，目前將WG，MPA和CSS統(tǒng)稱為

ANCA相關(guān)性小血管炎ANCA相關(guān)性小血管炎由于臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，目前將WG，MPA和C10ANCA靶抗原及臨床意義蛋白酶3（PR3)：韋格納肉芽腫病髓過氧化物酶（MPO)：顯微鏡下型多血管炎ANCA靶抗原及臨床意義蛋白酶3（PR3)：韋格納肉芽腫病髓11內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)12ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病率不清80年代認(rèn)識(shí)不足90年代后期逐年增加本科室近3年診斷600例XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62.

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405

認(rèn)識(shí)水平提高方法學(xué)的改進(jìn)ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病率不清XinG,etal13發(fā)病情況-1法國(guó)1093515人參與調(diào)查患病率MPA25.1/pmpWG23.7/pmpCSS10.7/pmp西班牙13年回顧分析WG：年發(fā)病率2.95/pmpMPA：年發(fā)病率7.91/pmp發(fā)病情況-1法國(guó)14發(fā)病情況-2西方國(guó)家最常見的自身免疫性疾病之一發(fā)病率僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎我國(guó)不少見我院腎內(nèi)科近3年診斷20余例近年來發(fā)病率增加ANCA老年病人腎活檢發(fā)病率亦增加發(fā)病情況-2西方國(guó)家最常見的自身免疫性疾病之一15我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

CSS:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原84%識(shí)別MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727

我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成XinG,eta16WG:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)

cANCA/PR3:34/89(38.2%)WG：MPOvs.PR3Anti-MPO(+)腎臟慢性病變的程度重Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45WG:89cases（ACR＋ChapelHillc17我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重XinG,e18肺臟受累的原發(fā)性小血管炎的診斷和治療

中華結(jié)核和呼吸感染1999年第6期第22卷

本文報(bào)道的13例患者在入院時(shí)誤診為其它疾病者共12例，誤診率高達(dá)92%。原發(fā)性小血管炎肺部受累的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，尤其WG或MPA可同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱或WBC升高，更增加了診斷的難度，MPA中即有5例誤診為肺部感染。在發(fā)生急性腎功能衰竭的5例MPA中，有3例在腎功能嚴(yán)重?fù)p害出現(xiàn)前即出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)癥狀。另有2例在腎功能衰竭后出現(xiàn)肺部損害，表現(xiàn)為反復(fù)小量咯血及呼吸困難，且都出現(xiàn)了I型呼吸衰竭，1例曾考慮為尿毒癥所致的急性肺水腫。這些患者經(jīng)反復(fù)抗感染治療或其它處理措施均無效，在考慮為小血管炎的肺臟表現(xiàn)后，經(jīng)MP、CTX沖擊，1例還同時(shí)進(jìn)行血漿置換，咯血迅速消失，胸片亦明顯吸收好轉(zhuǎn)，血?dú)饣净謴?fù)正常，從而確定為小血管炎的肺部損害。肺臟受累的原發(fā)性小血管炎的診斷和治療

中華結(jié)核和呼吸感染119提示我們以咯血為表現(xiàn)的“肺部感染”，在抗生素治療無效的情況下，尤其是同時(shí)有尿常規(guī)(血尿、蛋白尿)異常的患者，應(yīng)注意除外原發(fā)性小血管炎，及時(shí)送檢ANCA，必要時(shí)進(jìn)行腎活檢以明確診斷。在已確診為原發(fā)性小血管炎的患者，若出現(xiàn)肺部癥狀(如咯血、呼吸困難等)，應(yīng)考慮到小血管炎肺部損害的可能。從我們所進(jìn)行的2例透壁肺活檢病理來看，由于透壁肺活檢所取肺組織少，對(duì)于小血管炎的肺損害診斷價(jià)值不大，但提示患者有肺泡出血及肺間質(zhì)病變。必要時(shí)為確診可進(jìn)行開胸肺活檢。提示我們以咯血為表現(xiàn)的“肺部感染”，在抗生素治療無效的情況下20另有3例分別誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及Goodpasture綜合征，經(jīng)腎活檢等輔助檢查（ANA、抗腎小球基底膜抗體等）除外了有關(guān)診斷。誤診為腫瘤及結(jié)核的WG共5例，均經(jīng)病理活檢明確診斷，其中誤診為結(jié)核的1例WG在外院曾行鼻粘膜、上頜竇及前列腺活檢，誤診為結(jié)核結(jié)節(jié)，而經(jīng)我院病理科重閱病理片后確診為WG，說明了病理診斷對(duì)WG的重要性。另有3例分別誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及Goodp21我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的ANCA檢測(cè)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？22內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)23ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年24原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（1）受累器官或癥狀占有腎臟病病人中比例（%）占所有病人中比例（%）發(fā)熱肌肉痛皮膚表現(xiàn)（紫癜）（蕁麻疹、水痘、片狀出血）關(guān)節(jié)痛肺部表現(xiàn)（哮喘、肺出血、肺炎、氣管塌陷）耳鼻喉表現(xiàn)腎臟和尿道（血尿/蛋白尿和腎功能不全，前列腺炎、梗阻，睪丸痛736969482169536610065574817305034672原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（1）受累器官或癥狀占有腎臟病病人25原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（2）受累器官或癥狀占有腎臟病病人中比例（%）占所有病人中比例（%）神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)痛中樞神經(jīng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)（口腔潰瘍、消化道出血、腸潰瘍/梗死）心血管表現(xiàn)（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、外周壞疽）眼（色素膜炎、視網(wǎng)膜病、一過性失盲、眼球突出）52145243203325112535225原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（2）受累器官或癥狀占有腎臟病病人26肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫肺受累的表現(xiàn)90%肺受累27小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN28小血管炎腎損害病理檢查免疫病理和電鏡—微量或陰性光鏡腎小球節(jié)段性毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死新月體性腎炎 多新舊不等腎小動(dòng)脈10%-50%可有腎小球外小動(dòng)脈纖維素樣壞死，部分可有中等動(dòng)脈受累腎間質(zhì)-小管炎癥，偶件肉芽腫樣病變偶見髓質(zhì)小管周圍炎小血管炎腎損害病理檢查免疫病理和電鏡—微量或陰性29局灶節(jié)段纖維素樣壞死局灶節(jié)段纖維素樣壞死30肉芽腫形成肉芽腫形成31新月體形成新月體形成32腎臟小動(dòng)脈纖維素樣壞死腎臟小動(dòng)脈纖維素樣壞死33中等動(dòng)脈纖維素樣壞死（腎臟弓狀動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈）中等動(dòng)脈纖維素樣壞死（腎臟弓狀動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈）34小管間質(zhì)炎小管間質(zhì)炎35頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診36其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%37皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累38實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)IIF聯(lián)合抗原特異性ELISA實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)39抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

（Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA）1982年由Davies首先報(bào)道重要的ANCA靶抗原MPO 1988PR3 1989抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

（Anti-neutrophilcy40ANCA檢測(cè)方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特異性ELISA法抗PR3抗體--WG抗MPO抗體--MPAANCA檢測(cè)方法IIF法41IIFstainingpatternsofANCAandANAIIFstainingpatternsofANCA42ANCA檢測(cè)應(yīng)注意的問題不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用IIF法診斷小血管炎pANCA特異性差，還可見于炎癥性腸病，SLE，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，自身免疫性肝炎和部分感染性疾病非小血管炎的pANCA多不識(shí)別MPOpANCA/抗MPO抗體同時(shí)陽性，診斷MPA的特異性大于99%cANCA/抗PR3抗體同時(shí)陽性，診斷WG的特異性大于99%

Hagenetal.KidneyInt1988;53:743ANCA檢測(cè)應(yīng)注意的問題不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用IIF法診斷小血管炎43內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn)分類研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)44診斷目前對(duì)ANCA相關(guān)小血管炎無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)均未加入ANCA診斷目前對(duì)ANCA相關(guān)小血管炎無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)45原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓egener’sgr46美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項(xiàng)陽性，即可診斷為WG

cANCA/抗PR3抗體陽性？美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血471990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽性動(dòng)脈造影異常活檢示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg48變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史49如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)綜合分析，一元論？50臨床上需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是ANCA相關(guān)小血管炎？ANCA陽性才能診斷小血管炎？ANCA僅用于診斷原發(fā)性小血管炎？臨床上需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是A51ANCA陽性小血管炎腎臟免疫病理多數(shù)為陰性8/40（20%）：免疫球蛋白沉積（≥++）有免疫沉積：蛋白尿多熒光強(qiáng)度ANCA陽性率0+90%1+80%2+50%3+30%4+

＜10%YuF,etal.Nephrology2007;12(1):74-80FalkRJ,etal.TheKidney.2002;pp1314

ANCA陽性小血管炎腎臟免疫病理多數(shù)為陰性熒光強(qiáng)度ANCA陽52需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是ANCA相關(guān)小血管炎？ANCA陽性才能診斷小血管炎？ANCA僅用于診斷原發(fā)性小血管炎？需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是ANCA53小血管炎韋格納肉芽腫病（WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192血管壁炎癥和纖維素樣壞死為金標(biāo)準(zhǔn)小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）Jennetteetal.54董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎

ANCA陰性應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強(qiáng)的松后2.5個(gè)月復(fù)查胃鏡正常陳旻等。中華腎臟病雜志2002;18(3):230-231董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶55需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是ANCA相關(guān)小血管炎？ANCA陽性才能診斷小血管炎？ANCA僅用于診斷原發(fā)性小血管炎？需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是ANCA56已知的ANCA靶抗原嗜天青顆粒特異性顆粒胞漿彈力蛋白酶（HLE）組蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青殺素（AZU）髓過氧化物酶（MPO）殺菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳鐵蛋白（LF）溶菌酶烯醇酶已知的ANCA靶抗原嗜天青顆粒特異性顆粒胞漿彈力蛋白酶（HL57其它ANCA陽性疾病SLE慢性肺部炎癥性疾病炎癥性腸病自身免疫性肝炎其它ANCA陽性疾病SLE58SLE-ANCA（北大醫(yī)院）21/95（22%）為單純IIF-ANCA陽性抗原特異性ELISA法59/95（62.1%）抗組蛋白酶G抗體陽性8/95（8.4%）抗乳鐵蛋白抗體陽性僅1例抗BPI抗體陽性無1例識(shí)別MPO、PR3和彈力蛋白酶SLE患者不僅有ANA，也有ANCA，而且其ANCA靶抗原不同于原發(fā)性小血管炎Zhaoetal.NephrolDialTransplant1998;13:2821-2824.趙明輝等中華內(nèi)科雜志1998；37：829-832羅婷等中華皮膚科雜志1999；32：20-21

SLE-ANCA（北大醫(yī)院）21/95（22%）為單純II59慢性肺部炎癥性疾病BPI-ANCA陽性囊性纖維化（cysticfibrosis）BPI-ANCA滴度與肺功能進(jìn)展關(guān)系密切支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）彌漫性全小支氣管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB合并長(zhǎng)期慢性綠膿桿菌感染者陽性率及抗體滴度高Zhaoetal.QJMed1996;89:259-265Mahadevaetal.Chest1997;112:1699-1701Mahadevaetal.ClinExpImmunol1999;117:561-567孫奇志等中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)2001；21（9）：529-530慢性肺部炎癥性疾病BPI-ANCA陽性合并長(zhǎng)期慢性綠膿桿菌感60炎癥性腸病ANCA多為P-ANCA陽性者黏膜血管炎發(fā)生率高（78.95%vs37.04%）采用5種已知ANCA靶抗原檢測(cè)，均非主要Westernblot:48.28%血清識(shí)別不同的未知的蛋白條帶,其中識(shí)別47kD者居多新抗原分離純化色譜層析，免疫生化，氨基酸測(cè)序47kD蛋白---烯醇酶（-enolase）57kD蛋白—催化酶（catalase）

RoozendaalCetal.ClinExpImmunol1998;112:10-16劉新光等

中華內(nèi)科雜志1999；38（7）：451-454炎癥性腸病ANCARoozendaalCetal.C61ANCA陰性小血管炎ANCA對(duì)MPA，WG和CSS的敏感性僅50%-90%病理檢查可見小血管炎，小血管的纖維素樣壞死治療同ANCA陽性小血管炎ANCA陰性小血管炎ANCA對(duì)MPA，WG和CSS的敏感性僅62分類診斷流程-小血管炎CaseswithaclinicaldiagnosisofPSVFulfilsACRorLanhamcriteriaforCSSCSSyesnoHistologycompatiblewithCHCCWGHistologycompatiblewithCHCCMPA+WGsurrogatemarkersNohistology,WGsurrogatemarkerspresentAND+veserologyforPR3/MPO12345WGnononoyesyesyesnoWattsR,etal.AnnRheumDis2007;66(2):222-7分類診斷流程-小血管炎Caseswithaclinic63分類診斷流程-小血管炎Histologycompatiblewithsmallvesselvasculitis.NoWGsurrogatemarkers.MPAyesnoNohistology.NoWGsurrogatemarkers.SurrogatemarkersforrenalvasculitisAND+veserologyforPR3/MPOIncludesrenallimitedvasculitisHistologycompatiblewithCHCCcPANorangiographicfeaturestypicalofcPANunclassifiable6789cPANnononoyesyesWattsR,etal.AnnRheumDis2007;66(2):222-7分類診斷流程-小血管炎Histologycompatibl64內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)65研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠抗MPO抗體和脾細(xì)胞→Rag2-/-小鼠Pauci-immuneCrGN補(bǔ)體旁路途徑參與發(fā)病機(jī)制藥物誘發(fā)的血管炎：丙基硫氧嘧啶（PTU）抗MPO抗體：致病性？XiaoH,etal.JClinInvest2002;19(7):955-963XiaoH,etal.AmJPathol2007;170(1):52-64HuugenD,etal.KidneyInt2007;71:646-54DolmanKM,etal.Lancet

1993;342:651–2研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠Xiao66藥物引起的ANCA陽性性血管炎及其靶抗原常見藥物丙基硫氧嘧啶（PTU）肼苯噠嗪普魯卡因酰胺其它臨床表現(xiàn)類似系統(tǒng)性小血管炎靶抗原？藥物引起的ANCA陽性性血管炎及其靶抗原常見藥物67何xx，F(xiàn)/20，甲亢2年余，應(yīng)用PTU治療，6個(gè)月前發(fā)現(xiàn)貧血Hb9.9g/L,5個(gè)月前心慌、突眼加重，PTU加量至300mg/d，后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮疹。2個(gè)月前發(fā)燒，咳嗽、咯血，血尿和蛋白尿，Hb最低為3.5g/L，不能走動(dòng)。后出現(xiàn)“眼紅”，耳堵、聽力下降。發(fā)病以來體重下降4kg2002-12-12入院2002-12-8何xx，F(xiàn)/20，甲亢2年余，應(yīng)用PTU治療，6個(gè)月前發(fā)現(xiàn)貧682002-12-11，入院前1天2002-12-11，入院前1天69腎活檢：局灶壞死性新月體腎炎腎活檢：局灶壞死性新月體腎炎70ANCA相關(guān)小血管炎的研究和治療進(jìn)展課件712002-12-13，入院后1天2002-12-16，入院后4天2002-12-13，入院后1天2002-12-16，入院后72李x，F(xiàn)/76，PTU引起的ANCA陽性血管炎，肺間質(zhì)纖維化。治療前后CT的變化李x，F(xiàn)/76，PTU引起的ANCA陽性血管炎，肺間質(zhì)纖維化73治療前后肺通氣功能的變化（1個(gè)月）治療前治療后靜息PO2（mmHg）51.476.8限制性通氣功能障礙+-彌散功能DLCOSB30.2%49.5%治療前后肺通氣功能的變化（1個(gè)月）治療前治療后靜息PO2（m74PTU-誘發(fā)的ANCA陽性血管炎甲亢：ANCA（-）MMI不誘發(fā)ANCAPTU可誘發(fā)ANCA發(fā)生率達(dá)到22.6%27.3%出現(xiàn)血管炎分組NoIIF-ANCA(%)未治療組341（2.9%）PTU6214（22.6%）MMI770PTU+MMI437（16.2%）Total21622（10.2%）GaoY,etal.

EndocrRes

2004;30:205-213PTU-誘發(fā)的ANCA陽性血管炎甲亢：ANCA（-）分組75研究血管炎和抗MPO抗體產(chǎn)生的“模型”服用PTU治療的患者ANCA陽性無血管炎ANCA陽性有血管炎治療后緩解原發(fā)性ANCA相關(guān)小血管炎收集了67例ANCA陽性患者27例：有血管炎40例：無血管炎研究血管炎和抗MPO抗體產(chǎn)生的“模型”服用PTUANCA76ANCA相關(guān)小血管炎發(fā)病機(jī)制探討抗MPO抗體的免疫學(xué)特性抗原決定簇抗體的滴度抗體的亞型抗體的親和力發(fā)生小血管炎的危險(xiǎn)因素抗體對(duì)MPO酶功能的影響ANCA相關(guān)小血管炎發(fā)病機(jī)制探討抗MPO抗體的免疫學(xué)特性77服用PTU治療的患者ANCA陽性無血管炎ANCA陽性有血管炎治療后緩解原發(fā)性ANCA相關(guān)小血管炎?收集了67例ANCA陽性患者27例：有血管炎40例：無血管炎研究血管炎和抗MPO抗體產(chǎn)生的“模型”服用PTUANCA陽性ANCA陽性治療后原發(fā)性ANCA78PTU-ANCA與原發(fā)性小血管炎ANCA的區(qū)別？PTU誘發(fā)的ANCA多克隆B細(xì)胞活化高滴度GaoY,etal.EndocrRes

2004;30(2):205-213GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60PTU-ANCA與原發(fā)性小血管炎ANCA的區(qū)別？PTU誘發(fā)的79PTU誘發(fā)的抗MPO抗體與原發(fā)性

小血管炎抗MPO抗體的區(qū)別抗原決定簇限局高滴度緩解期長(zhǎng)期陽性低親和力停藥后迅速下降亞型缺乏IgG3亞型IgG4亞型迅速轉(zhuǎn)陰YeH,etal.

ClinExpImmunol2004;138(1):179-182GaoY,etal.ClinImmunol2005;117(1):87-93GaoY,etal.ClinEndocrinol20072007;66(4):543-7PTU誘發(fā)的抗MPO抗體與原發(fā)性

小血管炎抗MPO抗體的區(qū)別80ANCA陽性-小血管炎：危險(xiǎn)因素？服用PTU治療的患者ANCA陽性無血管炎ANCA陽性有血管炎?治療后緩解原發(fā)性ANCA相關(guān)小血管炎收集了67例ANCA陽性患者27例：有血管炎40例：無血管炎ANCA陽性-小血管炎：危險(xiǎn)因素？服用PTUANCA陽性81無血管炎有血管炎P抗MPO抗體陽性率50%94.1%0.002抗MPO抗體滴度（lgT）2.540.663.620.290.001抗MPO抗體親和力(aK,mol/L)0.14×1074.47×1070.001服用PTU的時(shí)間（月）48240.01抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體0/1010/11YeH,etal.

ClinExpImmunol

2005;142:116-119GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60.Yuetal.

ClinExpImmunol

2005;139(3):569-574ANCA陽性患者發(fā)生小血管炎的危險(xiǎn)因素？AECA的出現(xiàn)與臨床血管炎的發(fā)生密切相關(guān)緩解后1m：3/10無血管炎有血管炎P抗MPO抗體陽性率50%94.1%0.0082PTU誘發(fā)的血管炎—危險(xiǎn)因素？PTU服藥時(shí)間長(zhǎng)抗MPO抗體滴度升高抗MPO抗體親和力升高AECA的出現(xiàn)PTU誘發(fā)的血管炎—危險(xiǎn)因素？PTU服藥時(shí)間長(zhǎng)83ANCA相關(guān)小血管炎發(fā)病機(jī)制探討抗MPO抗體的免疫學(xué)特性抗原決定簇抗體的滴度抗體的亞型抗體的親和力發(fā)生小血管炎的危險(xiǎn)因素抗體對(duì)MPO酶功能的影響ANCA相關(guān)小血管炎發(fā)病機(jī)制探討抗MPO抗體的免疫學(xué)特性84PTU誘發(fā)的抗MPO抗體可抑制MPO氧化活性抗原決定簇臨近酶活性中心治療甲亢的藥物PTU和MMI均可抑制TPO只有PTU可抑制MPO氧化活性，MMI不能MMI濃度(μmol/L)MMI對(duì)MPO氧化活性的抑制率（%）PTU濃度(μmol/L)PTU對(duì)MPO酶氧化活性的抑制率(%)0.225.18±4.003.4044.20±1.750.439.32±4.106.8053.13±2.020.875.55±2.1113.6068.43±2.512.636.50±3.2157.4090.14±2.99Zhang,etal.ClinImmunol2007;122(2):187-193PTU誘發(fā)的抗MPO抗體可抑制MPO氧化活性MMI濃度(85應(yīng)用價(jià)值臨床血管炎：不同于原發(fā)性小血管炎首選停藥不需要維持緩解？甲亢MMI、放射性碘、手術(shù)ANCA以及血管炎的發(fā)生機(jī)制ANCA的免疫學(xué)特性與血管炎病情相關(guān)AECA在血管炎發(fā)病中具有重要意義應(yīng)用價(jià)值臨床86ZhaoMH,etal.KidneyInt2006;69:1477-1481

ZhaoMH,etal.KidneyInt20087內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)88治療目前無循證醫(yī)學(xué)資料歐洲多中心對(duì)照臨床觀察正在進(jìn)行有腎臟受累的WG的治療和預(yù)后資料未用激素和細(xì)胞毒藥物者：1年內(nèi)80%死亡單純應(yīng)用激素有效，將存活期延長(zhǎng)0.5-1年激素聯(lián)合CTX，5年存活率為80%激素聯(lián)合CTX為治療WG和MPA的基本方案治療目前無循證醫(yī)學(xué)資料89WG的治療及預(yù)后-1不治療或單用激素1年生存率20-50%CTX為基礎(chǔ)的治療8年生存率87%15年生存率64%CTX+激素緩解率85-90%，療程1年復(fù)發(fā)率20-50%，多在停藥1年內(nèi)WG的治療及預(yù)后-1不治療或單用激素90WG的治療及預(yù)后-250%以上透析病人可脫離透析，病情穩(wěn)定數(shù)年腎移植后，復(fù)發(fā)罕見血漿置換不改善預(yù)后，可用于：急性腎衰竭肺出血Anti-GBM陽性藥物治療無效WG的治療及預(yù)后-250%以上透析病人可脫離透析，病情穩(wěn)定數(shù)91MPA的治療及預(yù)后預(yù)后不治療，5年生存率15%激素治療，5年生存率50%激素+細(xì)胞毒藥物，5年生存率80%CTX最有效口服或靜脈用藥效果相當(dāng)可使用甲強(qiáng)龍沖擊治療早期治療是關(guān)鍵ESRD病情穩(wěn)定者，仍需治療6-12月MPA的治療及預(yù)后預(yù)后92CSS的治療及預(yù)后1年生存率90%3年生存率76%5年生存率62%腎衰竭占死亡原因的7%激素治療有效，無效時(shí)可加用細(xì)胞毒藥物CSS的治療及預(yù)后1年生存率90%93ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能維持94誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyearsUpToDate一線治療方案誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松UpToDate一線治療方95誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療復(fù)發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）96誘導(dǎo)緩解完成和正在進(jìn)行的研究EUVAS--CYCLOPS研究（尚未正式發(fā)表）CTX：口服與靜脈EUVAS--NORAM研究（2005）CTXvs.MTXEUVAS--MEPEX研究（尚未正式發(fā)表）MPvs,PEEUVAS--MYCYC研究（正在啟動(dòng)）MMFvs.CTX美國(guó)--WGET研究（2005）研究etanercept的療效誘導(dǎo)緩解完成和正在進(jìn)行的研究EUVAS--CYCLOPS研究97誘導(dǎo)緩解治療總結(jié)激素和CTX仍為一線方案不推薦單獨(dú)使用激素靜脈CTX可替代口服血漿置換有助于ARF患者脫離透析誘導(dǎo)緩解治療總結(jié)激素和CTX仍為一線方案98甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法肺出血活檢見到小動(dòng)脈壁和/或腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死新月體性腎小球腎炎MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3個(gè)療程注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留指征方案甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法指征方案99血漿置換療法（PE）與激素聯(lián)合CTX相比，PE治療無肺出血的小血管炎并無額外益處肺大出血時(shí)PE常能迅速止血方案置換液首選新鮮冰凍血漿（可補(bǔ)充凝血因子）每次2-4升一般3次為1療程血漿置換療法（PE）與激素聯(lián)合CTX相比，PE治療無肺出血的100口服糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·dX4-6周后減量10-15mg/d維持0.5-1年CTX口服：2-3mg/kg·d靜脈點(diǎn)滴較口服用藥副作用少，維持時(shí)間長(zhǎng)首次0.4g，以后0.6-0.8g/次根據(jù)病情，第1個(gè)月內(nèi)可應(yīng)用1-4次，以后每月1次，半年后每3個(gè)月1次總量8~10g/年口服糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松101其它細(xì)胞毒藥物硫唑嘌呤可用于維持治療1-2mg/kg·d可應(yīng)用0.5-1.0年霉酚酸酯(MMF)多用于維持治療1.5-2.0g半年,0.75-1.0g半年副作用少？?jī)r(jià)格昂貴其它細(xì)胞毒藥物硫唑嘌呤102其它輔助療法大劑量丙球療法（IVIG）具有免疫抑制作用，提高機(jī)體免疫力用于感染、體弱等暫時(shí)無法應(yīng)用免疫抑制劑者常規(guī)劑量：0.4g/kg·d

X5價(jià)格昂貴免疫吸附療法蛋白A親和層析MPO親和層析其它輔助療法大劑量丙球療法（IVIG）103終末期腎率患者的治療透析只要有腎外活動(dòng)病變，還應(yīng)積極治療腎移植控制活動(dòng)病變后可移植ANCA滴度不影響移植腎存活終末期腎率患者的治療透析104誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療復(fù)發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）105維持緩解完成和正在進(jìn)行的研究EUVAS--CYCAZAREM研究（2003）CTXvs.AZAEUVAS—IMPROVE研究（尚未正式發(fā)表）MMFvs.AZAEUVAS--REMAIN研究（尚未完成）AZA2年vs.AZA4年維持緩解完成和正在進(jìn)行的研究EUVAS--CYCAZAREM106維持緩解治療總結(jié)激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA2年以上不合并使用別嘌呤醇MMF注意腎功能：貧血、特殊感染？LEF交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？重癥、不能達(dá)到完全緩解者維持緩解治療總結(jié)激素：小劑量或停用107誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療復(fù)發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）108缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議：病情出現(xiàn)小的波動(dòng)（minorrelapse）時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量病情出現(xiàn)大的反復(fù)（majorrelapse）時(shí)，重新開始誘導(dǎo)緩解治療。UpToDate復(fù)發(fā)的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議：UpToDate復(fù)發(fā)的治療109病例1-WG：韓xx，M/61發(fā)燒、乏力、體重下降，咳嗽，痰中帶血1個(gè)月胸片及CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)和空洞疑診“肺結(jié)核”，予抗結(jié)核治療無效懷疑“肺癌”或“肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌”準(zhǔn)備手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常血清C-ANCA陽性，抗PR3抗體陽性入院時(shí)消瘦10kg，關(guān)節(jié)肌肉痛不能行走，抬入病房病例1-WG：韓xx，M/61發(fā)燒、乏力、體重下降，咳嗽，痰110韓xx，M/61。發(fā)現(xiàn)蛋白尿+，血尿+。腎功能正常。C-ANCA/PR3-ANCA陽性。診為“WG”，予Pred40mg/dx2周治療前治療2周后韓xx，M/61。發(fā)現(xiàn)蛋白尿+，血尿+。腎功能正常。治療前治111韓xx，M/61。發(fā)現(xiàn)蛋白尿+，血尿+。腎功能正常。C-ANCA/PR3-ANCA陽性。診為“WG”，予Pred40mg/dx2周治療前治療2周后韓xx，M/61。發(fā)現(xiàn)蛋白尿+，血尿+。腎功能正常。治療前治112韓xx，M/61。發(fā)現(xiàn)蛋白尿+，血尿+。腎功能正常第一次腎活檢為RPGN-III型伴球袢纖維素樣壞死26個(gè)月后第二次腎活檢僅存慢性病變，無血管炎活動(dòng)韓xx，M/61。發(fā)現(xiàn)蛋白尿+，血尿+。腎功能正常第一次腎活113ANCA相關(guān)小血管炎的研究和治療進(jìn)展課件114ANCA相關(guān)小血管炎的研究和治療進(jìn)展課件115ANCA相關(guān)小血管炎的研究和治療進(jìn)展課件116病例2-MPA：趙xx，F(xiàn)/43發(fā)燒、咳嗽、咳痰2個(gè)月痰中帶血3周，診為右下肺炎入院前大咯血，400ml/d，Hb43g/L，PO2＜40mmHgScr400mol/L，雙腎大P-ANCA陽性，抗MPO抗體陽性經(jīng)濟(jì)困難，未行血漿置換MP沖擊，激素+CTX治療后2個(gè)月好轉(zhuǎn)，肺片清，Scr170mol/L病例2-MPA：趙xx，F(xiàn)/43發(fā)燒、咳嗽、咳痰2個(gè)月117小結(jié)系統(tǒng)性血管炎發(fā)病率較高嚴(yán)重影響腎功能早期診斷非常重要激素+環(huán)磷酰胺治療是基本治療方案，可顯著改善預(yù)后小結(jié)系統(tǒng)性血管炎發(fā)病率較高118謝謝謝謝119ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

慶云縣人民醫(yī)院內(nèi)四科李強(qiáng)ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

慶云縣人民醫(yī)院120血管炎血管壁炎癥和纖維素樣壞死血管炎血管壁炎癥和纖維素樣壞死121

Vasculitis以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為主要特征的臨床病理綜合征是一組疾病不同直徑的各種血管均可受累可為局限性，也可以是系統(tǒng)性原發(fā)性、繼發(fā)性

Vasculitis以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為主要特征122系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血123ANCA相關(guān)小血管炎的研究和治療進(jìn)展課件124LargevesselvasculitisGiantcell(temporal)arteritis主動(dòng)脈及其主要分支肉芽腫性動(dòng)脈炎，經(jīng)常累及顳動(dòng)脈發(fā)病年齡50歲以上多并有風(fēng)濕性多肌痛Takayasuarteritis主動(dòng)脈及其主要分支肉芽腫炎癥通常小于50歲LargevesselvasculitisGiantc125MediumsizedvesselvasculitisPolyarteritis中等動(dòng)脈壞死性改變，無腎小球腎nodosa炎，無小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈受累。受累。Kawasaki大中小動(dòng)脈受累Disease伴粘膜淋巴結(jié)綜合征冠脈受累常見多見于兒童Mediumsizedvesselvasculitis126SmallvesselvasculitisWG 呼吸道肉芽腫炎癥，小中血管壞死性血管炎腎炎常見CSS 呼吸道嗜酸細(xì)胞肉芽腫，小中血管壞死性血管管炎常伴哮喘和嗜酸細(xì)胞增多MPA 小血管壞死性炎癥，無免疫復(fù)合物沉積腎炎非常常見，肺毛細(xì)血管經(jīng)常受累過敏性紫癜 以IgA沉積為主的小血管炎常累及皮膚、腸道、腎小球和關(guān)節(jié)原發(fā)性冷球蛋白伴冷球蛋白沉積的血管炎，冷血癥性血管炎球蛋白血癥常累及皮膚和腎臟皮膚白細(xì)胞碎裂孤立的皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎性血管炎無系統(tǒng)性血管炎和腎炎表現(xiàn)SmallvesselvasculitisWG 127ChapelHill血管炎分類中

ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)多動(dòng)脈炎（polyarteritis）多血管炎（polyangiitis）小血管指微小動(dòng)脈，毛細(xì)血管和微小靜脈結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與MPA的關(guān)系：只要有小血管受累，一律診斷為MPA結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與ANCA無關(guān)ChapelHill血管炎分類中

ANCA相關(guān)小血管炎的128由于臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，目前將WG，MPA和CSS統(tǒng)稱為

ANCA相關(guān)性小血管炎ANCA相關(guān)性小血管炎由于臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，目前將WG，MPA和C129ANCA靶抗原及臨床意義蛋白酶3（PR3)：韋格納肉芽腫病髓過氧化物酶（MPO)：顯微鏡下型多血管炎ANCA靶抗原及臨床意義蛋白酶3（PR3)：韋格納肉芽腫病髓130內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)131ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病率不清80年代認(rèn)識(shí)不足90年代后期逐年增加本科室近3年診斷600例XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62.

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405

認(rèn)識(shí)水平提高方法學(xué)的改進(jìn)ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病率不清XinG,etal132發(fā)病情況-1法國(guó)1093515人參與調(diào)查患病率MPA25.1/pmpWG23.7/pmpCSS10.7/pmp西班牙13年回顧分析WG：年發(fā)病率2.95/pmpMPA：年發(fā)病率7.91/pmp發(fā)病情況-1法國(guó)133發(fā)病情況-2西方國(guó)家最常見的自身免疫性疾病之一發(fā)病率僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎我國(guó)不少見我院腎內(nèi)科近3年診斷20余例近年來發(fā)病率增加ANCA老年病人腎活檢發(fā)病率亦增加發(fā)病情況-2西方國(guó)家最常見的自身免疫性疾病之一134我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

CSS:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原84%識(shí)別MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727

我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成XinG,eta135WG:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)

cANCA/PR3:34/89(38.2%)WG：MPOvs.PR3Anti-MPO(+)腎臟慢性病變的程度重Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45WG:89cases（ACR＋ChapelHillc136我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重XinG,e137肺臟受累的原發(fā)性小血管炎的診斷和治療

中華結(jié)核和呼吸感染1999年第6期第22卷

本文報(bào)道的13例患者在入院時(shí)誤診為其它疾病者共12例，誤診率高達(dá)92%。原發(fā)性小血管炎肺部受累的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，尤其WG或MPA可同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱或WBC升高，更增加了診斷的難度，MPA中即有5例誤診為肺部感染。在發(fā)生急性腎功能衰竭的5例MPA中，有3例在腎功能嚴(yán)重?fù)p害出現(xiàn)前即出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)癥狀。另有2例在腎功能衰竭后出現(xiàn)肺部損害，表現(xiàn)為反復(fù)小量咯血及呼吸困難，且都出現(xiàn)了I型呼吸衰竭，1例曾考慮為尿毒癥所致的急性肺水腫。這些患者經(jīng)反復(fù)抗感染治療或其它處理措施均無效，在考慮為小血管炎的肺臟表現(xiàn)后，經(jīng)MP、CTX沖擊，1例還同時(shí)進(jìn)行血漿置換，咯血迅速消失，胸片亦明顯吸收好轉(zhuǎn)，血?dú)饣净謴?fù)正常，從而確定為小血管炎的肺部損害。肺臟受累的原發(fā)性小血管炎的診斷和治療

中華結(jié)核和呼吸感染1138提示我們以咯血為表現(xiàn)的“肺部感染”，在抗生素治療無效的情況下，尤其是同時(shí)有尿常規(guī)(血尿、蛋白尿)異常的患者，應(yīng)注意除外原發(fā)性小血管炎，及時(shí)送檢ANCA，必要時(shí)進(jìn)行腎活檢以明確診斷。在已確診為原發(fā)性小血管炎的患者，若出現(xiàn)肺部癥狀(如咯血、呼吸困難等)，應(yīng)考慮到小血管炎肺部損害的可能。從我們所進(jìn)行的2例透壁肺活檢病理來看，由于透壁肺活檢所取肺組織少，對(duì)于小血管炎的肺損害診斷價(jià)值不大，但提示患者有肺泡出血及肺間質(zhì)病變。必要時(shí)為確診可進(jìn)行開胸肺活檢。提示我們以咯血為表現(xiàn)的“肺部感染”，在抗生素治療無效的情況下139另有3例分別誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及Goodpasture綜合征，經(jīng)腎活檢等輔助檢查（ANA、抗腎小球基底膜抗體等）除外了有關(guān)診斷。誤診為腫瘤及結(jié)核的WG共5例，均經(jīng)病理活檢明確診斷，其中誤診為結(jié)核的1例WG在外院曾行鼻粘膜、上頜竇及前列腺活檢，誤診為結(jié)核結(jié)節(jié)，而經(jīng)我院病理科重閱病理片后確診為WG，說明了病理診斷對(duì)WG的重要性。另有3例分別誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及Goodp140我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的ANCA檢測(cè)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？141內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)142ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年143原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（1）受累器官或癥狀占有腎臟病病人中比例（%）占所有病人中比例（%）發(fā)熱肌肉痛皮膚表現(xiàn)（紫癜）（蕁麻疹、水痘、片狀出血）關(guān)節(jié)痛肺部表現(xiàn)（哮喘、肺出血、肺炎、氣管塌陷）耳鼻喉表現(xiàn)腎臟和尿道（血尿/蛋白尿和腎功能不全，前列腺炎、梗阻，睪丸痛736969482169536610065574817305034672原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（1）受累器官或癥狀占有腎臟病病人144原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（2）受累器官或癥狀占有腎臟病病人中比例（%）占所有病人中比例（%）神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)痛中樞神經(jīng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)（口腔潰瘍、消化道出血、腸潰瘍/梗死）心血管表現(xiàn)（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、外周壞疽）眼（色素膜炎、視網(wǎng)膜病、一過性失盲、眼球突出）52145243203325112535225原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（2）受累器官或癥狀占有腎臟病病人145肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫肺受累的表現(xiàn)90%肺受累146小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN147小血管炎腎損害病理檢查免疫病理和電鏡—微量或陰性光鏡腎小球節(jié)段性毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死新月體性腎炎 多新舊不等腎小動(dòng)脈10%-50%可有腎小球外小動(dòng)脈纖維素樣壞死，部分可有中等動(dòng)脈受累腎間質(zhì)-小管炎癥，偶件肉芽腫樣病變偶見髓質(zhì)小管周圍炎小血管炎腎損害病理檢查免疫病理和電鏡—微量或陰性148局灶節(jié)段纖維素樣壞死局灶節(jié)段纖維素樣壞死149肉芽腫形成肉芽腫形成150新月體形成新月體形成151腎臟小動(dòng)脈纖維素樣壞死腎臟小動(dòng)脈纖維素樣壞死152中等動(dòng)脈纖維素樣壞死（腎臟弓狀動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈）中等動(dòng)脈纖維素樣壞死（腎臟弓狀動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈）153小管間質(zhì)炎小管間質(zhì)炎154頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診155其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%156皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累157實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)IIF聯(lián)合抗原特異性ELISA實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)158抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

（Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA）1982年由Davies首先報(bào)道重要的ANCA靶抗原MPO 1988PR3 1989抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

（Anti-neutrophilcy159ANCA檢測(cè)方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特異性ELISA法抗PR3抗體--WG抗MPO抗體--MPAANCA檢測(cè)方法IIF法160IIFstainingpatternsofANCAandANAIIFstainingpatternsofANCA161ANCA檢測(cè)應(yīng)注意的問題不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用IIF法診斷小血管炎pANCA特異性差，還可見于炎癥性腸病，SLE，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，自身免疫性肝炎和部分感染性疾病非小血管炎的pANCA多不識(shí)別MPOpANCA/抗MPO抗體同時(shí)陽性，診斷MPA的特異性大于99%cANCA/抗PR3抗體同時(shí)陽性，診斷WG的特異性大于99%

Hagenetal.KidneyInt1988;53:743ANCA檢測(cè)應(yīng)注意的問題不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用IIF法診斷小血管炎162內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn)分類研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)163診斷目前對(duì)ANCA相關(guān)小血管炎無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)均未加入ANCA診斷目前對(duì)ANCA相關(guān)小血管炎無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)164原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫病（Wegener’sgr165美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項(xiàng)陽性，即可診斷為WG

cANCA/抗PR3抗體陽性？美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血1661990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽性動(dòng)脈造影異常活檢示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg167變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史168如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)綜合分析，一元論？169臨床上需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是ANCA相關(guān)小血管炎？ANCA陽性才能診斷小血管炎？ANCA僅用于診斷原發(fā)性小血管炎？臨床上需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是A170ANCA陽性小血管炎腎臟免疫病理多數(shù)為陰性8/40（20%）：免疫球蛋白沉積（≥++）有免疫沉積：蛋白尿多熒光強(qiáng)度ANCA陽性率0+90%1+80%2+50%3+30%4+

＜10%YuF,etal.Nephrology2007;12(1):74-80FalkRJ,etal.TheKidney.2002;pp1314

ANCA陽性小血管炎腎臟免疫病理多數(shù)為陰性熒光強(qiáng)度ANCA陽171需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是ANCA相關(guān)小血管炎？ANCA陽性才能診斷小血管炎？ANCA僅用于診斷原發(fā)性小血管炎？需要注意的幾個(gè)問題？只有pauci-immune才是ANCA172小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192血管壁炎癥和纖維素樣壞死為金標(biāo)準(zhǔn)小血管炎韋格納肉芽腫病（WG）Jennetteetal.173董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞