危重患者誤吸風險評估概述課件

內(nèi)容

12ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.13誤吸的概述誤吸的監(jiān)測與護理誤吸患者的病例分析內(nèi)容

12ThemeGalleryisaDes1一、誤吸的概念定義：誤吸指進食（或非進食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（分泌物或血液）進入到聲門以下的氣道，而不是象正常一樣食團隨著吞咽動作順利進入食管。一、誤吸的概念定義：誤吸2

不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸，稱顯性誤吸。發(fā)生時，患者首發(fā)癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。顯性誤吸不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸3誤吸導致

劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡

誤吸導致4回顧吞咽的過程

正常吞咽：是復雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運動過程，受大腦支配，需口、咽、食物共同參與，其中任何一個部位的機能障礙可導致誤吸?；仡櫷萄实倪^程5分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過咽部引起反射動作食物通過食管，并經(jīng)過食管蠕動將食團推入胃內(nèi)隨意期

反射期蠕動期ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過咽部引起反射動作食物通過6防范誤吸發(fā)生認識誤吸是風險：風險是可能發(fā)生的危險或遭受傷害的可能性。2.做好風險管理，創(chuàng)造安全的治療環(huán)境

防范誤吸發(fā)生認識誤吸是風險：風險是可能發(fā)生的危險或遭受傷害的73.誤吸風險管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度操作標準急救流程預警流程呈報分析流程規(guī)范護士行為實施控制、督查操作行為評價、分析、警示、修正3.誤吸風險管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度規(guī)8入院評估高危人群誤吸護理流程的制定執(zhí)行護理指南

定期評價

發(fā)生誤吸采取急救

呈報不良事件組織分析

防范依據(jù)

指南修訂入院評估高危人群誤吸護理流程的制定執(zhí)行護理指南定期評價發(fā)9二、誤吸的監(jiān)測與護理誤吸的危險因素2.誤吸的評估與監(jiān)測3.誤吸的急救與護理二、誤吸的監(jiān)測與護理誤吸的危險因素101.誤吸的危險因素流行病學研究表明:1.包括隱性誤吸在內(nèi)，正常人睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸，有意識障礙者高達70%2.老齡患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的誤吸，即隱性誤吸。誤吸導致老年人吸入性肺炎死亡率高達40%-60%1.誤吸的危險因素流行病學研究表明:11誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素AddYourTextinhere2)疾病的危險因素AddYourTextinhere3)醫(yī)源性因素誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素AddYourTe121）老年人誤吸的危險因素組織結構衰老及功能減退a.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結構發(fā)生退行性改變，粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱。b.老年人消化吸收功能減退，部分慢性病老人長期臥床，使得其胃排空延遲，腹脹、咳嗽時引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。1）老年人誤吸的危險因素組織結構衰老及功能減退132）疾病的危險因素手術麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病2）疾病的危險因素手術麻醉患者神經(jīng)呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病14（3）醫(yī)源性因素意識障礙氣管切開與機械通氣鼻飼患者體位不當鎮(zhèn)靜藥物的應用鼻飼喂養(yǎng)（3）醫(yī)源性因素意識障礙15意識障礙

患者易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸意識障礙16機械通氣

持續(xù)機械通氣時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。同時，機械通氣可增加腹壓，易導致胃內(nèi)容物反流而致誤吸機械通氣17患者體位因素a.資料顯示：患者床頭抬高角度不足22.7°。其中77.7%為仰臥位，12.23%、9.83%分別為左側(cè)與右側(cè)臥位。b.持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位c.腦功能損傷患者應給予20~30°的臥位，既可以促進腦血流，減輕腦水腫的發(fā)生，同時防止胃內(nèi)容物返流、誤吸患者體位因素18鎮(zhèn)靜藥物的應用

大量鎮(zhèn)靜藥物的應用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。鎮(zhèn)靜藥物的應用19鼻飼喂養(yǎng)

置入鼻飼管使食管下括約肌關閉受阻，引起胃食管返流后誤吸；傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法易引起誤吸鼻飼喂養(yǎng)20危重患者誤吸風險評估概述課件212.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估（老年人）a.詢問老年人的年齡、性別b.了解既往慢性病史、有無誤吸史c.觀察進食狀態(tài)及表情、面色和行動的變化d.生活習慣及自理能力：了解難咽食物的種類，假牙是否合適及口腔的衛(wèi)生狀態(tài)，以判斷其發(fā)生誤吸的可能性e.照顧者能力評定2.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估（老年人）22卒中患者吞咽困難的評估金標準電視透視檢查：不僅能夠發(fā)現(xiàn)吞咽異常，而且能顯示造成吞咽困難的結構和功能異常的原因a.吞咽困難：當支配吞咽運動的神經(jīng)、肌肉、及口腔、咽、喉等處病變時，可造成吞咽運動障礙。b.特征:不能安全的把食物從口運送到胃而誤吸。c.文獻：卒中患者中有45%發(fā)生吞咽困難卒中患者吞咽困難的評估23D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%33%D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%24

e.預測誤吸的臨床指征：咀嚼不能、食團形成差、吞咽啟動延遲、構音障礙、口腔唾液積聚、自主咳嗽減弱、吞咽之后的咳嗽、聲音改變、咽反射異常等

25洼田飲水試驗洼田飲水試驗級別評定標準I級能不嗆的1次飲下30ml溫水II級分2次以上，能不嗆的飲下III級能1次飲下，但有嗆咳IV級分2次以上飲下，有嗆咳V級屢屢嗆咳，不能全部咽下判定標準①正常：1級，5秒之內(nèi)；②可疑：1級，5秒以上或2級；③異常：3、4、5級；洼田飲水試驗洼田飲水試驗級別評定標準I級能不嗆的1次飲26誤吸分度評估級別評定標準I級偶有誤吸,無并發(fā)癥II級對液體有誤吸,但對自身的分泌物或進食時能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀III級經(jīng)口進食流質(zhì)或固體食物時均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀IV級對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。誤吸分度評估級別評定標準I級偶273.誤吸的預防、護理與急救(1)老年人進食護理(2)管飼患者的正確喂養(yǎng)

a管飼途經(jīng)的選擇與評估

b管飼喂養(yǎng)給予的方式

(3)誤吸的急救3.誤吸的預防、護理與急救(1)老年人進食護理28（1）老年人進食護理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人的進食進食狀態(tài)：患者進食應在安靜的狀態(tài)下緩慢進行,精力集中,不要與人談話及思索與進食無關的問題。對于剛睡醒的患者,應給予適當?shù)拇碳?使其在良好的覺醒狀態(tài)下進餐；（1）老年人進食護理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人29老年人進食狀態(tài)喂飯技巧

喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁；每勺飯量適量；速度要慢；動作要輕；特殊處理

對一些口唇不能緊閉、頰肌收縮無力的患者,護理人員應將調(diào)拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓勵老人進食時要細嚼慢咽,出現(xiàn)惡心、嘔吐反應時,要暫停進食。面癱患者健側(cè)進食。老年人進食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁；30患者女性，78歲，腦梗死?；颊呱袂?，無吞咽障礙，有輕微的咳嗽癥狀，第3日進食過程中（護工喂食，家屬與患者說話）出現(xiàn)嗆咳，誤吸，轉(zhuǎn)入ICU分析：患者咳嗽時正在進行咀嚼與吞咽患者女性，78歲，腦梗死?；颊呱袂?，無吞咽障礙，有輕微的咳嗽31

注意點：

老年人進食時不宜交流、進食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔護理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。注意點：32

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

正確喂養(yǎng)：根據(jù)患者的個體情況給予適宜的進食方式，保證患者機體營養(yǎng)狀態(tài)的需求，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

33鼻腸管鼻胃管

胃造口a.管飼途徑的選擇鼻腸管鼻胃管34

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的胃管。有學者對17例危重患者進行60ｍｍ小管徑與285ｍｍ大管徑喂養(yǎng)管對比研究,前者反流和微量誤吸發(fā)生率均低于后者。

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的35減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量鼻腸管（≤4周）胃造口（≥4周）價格昂貴患者不易接受優(yōu)點缺點方式c.減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進入空腸的機率小，時間長鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生36無創(chuàng)置管技術鼻胃管：放置深度45~55cm.鼻腸管放置方法：鼻十二指腸與鼻空腸管按照鼻胃管放置技術將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：a利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸；b利用金屬導絲在透視下推進通過幽門；c置管前予胃復安（10mg口服或靜脈注射）加速胃排空，利于導管通過幽門。無創(chuàng)置管技術37有創(chuàng)置管技術：PEG（內(nèi)鏡下造口）：

在全麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)。

有創(chuàng)置管技術：PEG（內(nèi)鏡下造口）：38

喂養(yǎng)部位

有研究表明,喂養(yǎng)管離幽門越遠,吸入性肺炎的發(fā)生率越低。有學者對100例神經(jīng)損傷病人進行空腸造口術,術前誤吸所致肺炎的發(fā)生與管飼喂養(yǎng)有關的鼻胃管為11%,鼻空腸管喂養(yǎng)為0%。另一組機械通氣的38例ICU病人,經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)發(fā)生誤吸性肺炎為13%和0%.喂養(yǎng)部位39管飼喂養(yǎng)的風險評估

管飼喂養(yǎng)預計時間>4周胃腸造口術鼻胃腸管高度肺吸入風險高度肺吸入風險是

否空場造口胃造口

是否鼻腸管鼻胃管

是否管飼喂養(yǎng)的風險評估管飼喂養(yǎng)預計時間>胃腸鼻胃高度肺高40重力滴注一次投給營養(yǎng)泵持續(xù)泵入b.管飼喂養(yǎng)的方式重力滴注一次投給營養(yǎng)泵b.管飼喂養(yǎng)的方式41

方法優(yōu)點缺點一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡便、易操作、經(jīng)濟不易堵管符合進食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8～12小時使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制消費增加（營養(yǎng)泵）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式對比方法42關于管飼喂養(yǎng)排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)測spo2、R、HR的異?；颊叩拿嫔?、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當固定防止脫管患者恢復期每日評估：病情、意識、配合程度、吞咽功能關于管飼喂養(yǎng)排痰喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)43

急救物品：

氧氣

簡易呼吸器

負壓吸引

吸痰管

氣管插管用物

搶救車（3）誤吸的急救急救物品：

氧氣

簡易呼吸器

44誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通暢，高流量吸氧

監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，如出現(xiàn)血氧下降、嚴重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常出現(xiàn)低氧血癥，立即給予一級供氧，給予氣管插管、氣道吸引、心肺復蘇等措施，必要時應用呼吸機開放靜脈通路，備好搶救儀器與物品，做好記錄評估病人狀態(tài)：意識、吞咽、胃內(nèi)殘留、臥位評估病因誘因：麻醉、顱高壓、消化道出血、吞咽功能障礙誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通45誤吸出現(xiàn)：輕者可導致------吸入性肺炎重者可導致------窒息誤吸出現(xiàn)：46吸入性肺炎的肺部護理體位引流：囑患者間歇作深呼吸后用力咳嗽，護理人員用手（手心屈曲呈凹狀）輕拍患者胸或背部，自背下部向上進行，直到痰液排盡，使用震動排痰儀，將聚積的分泌物松動，易于咳出或引流。每日1－2次，每次10－20分鐘。氣道吸引吸入性肺炎的肺部護理體位引流：囑患者間歇作深呼吸后用力咳嗽，47用手叩擊法：手指合攏微曲，手掌要窩起，形成碗狀，手掌離胸壁<12cm，依靠腕力，雙手交替有節(jié)奏的扣拍用震動排痰法進行叩擊用手叩擊法：用震動排痰法進行叩擊48

胸肺部綜合護理流程痰鳴音、咳嗽、肺部聽診濕羅音明顯無霧化吸入震動排痰體位引流胸肺部護理綜合流程氣道吸引震動叩擊每2h翻身、扣背神清，可配合仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位進行引流意識障礙,機械通氣患者左側(cè)臥位、右側(cè)臥位進行引流氣道吸引，評估痰液性質(zhì)、記錄長期臥床患者預防性給予有胸肺部綜合護理流程痰鳴音、咳嗽、肺部聽診濕49窒息的急救進食時嗆咳呼吸困難紫紺通知醫(yī)生進食固體食物立即停止進食痰液堵塞或進食嗆咳患者頭低、且側(cè)臥位護士握拳放于劍突下，向膈肌方向猛力沖擊上腹部患者面向椅背，取半坐位護士站在其背后，雙手交叉摟抱其劍突下，向后上方用力擠壓立即停止飲食,使用負壓吸引吸出流體食物支氣管鏡的應用出現(xiàn)低氧血癥，應立即進行氣管插管等急救措施窒息的急救進食時嗆咳通知醫(yī)生進食固體食物立即停止進食痰液堵塞50窒息患者的護理吞咽功能評估和引起誤吸的危險因素評估痰液分級評估，以分析痰液粘稠度判斷有無痰痂形成而阻塞氣道引起窒息

窒息患者的護理吞咽功能評估和引起誤吸的危險因素評估51痰液粘稠度判斷級別臨床診斷I度

痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留II度痰的外觀較I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，以備水沖洗干凈III度痰的外觀明顯粘稠，呈黃色；吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不宜用水沖凈痰液粘稠度判斷級別臨床診斷I度痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃52預防窒息的護理對策飲食指導吞咽功能障礙嚴重者應及早留置胃管或PEG纖維支氣管鏡氣管插管或氣管切開預防窒息的護理對策飲食指導53三、誤吸患者的病例分析病例分析（一）

患者女性，71歲，以腦梗死入院，入院后給與鼻飼飲食，入院第二周護士為患者進行鼻飼白奶,注入50毫升后,自口腔、鼻腔流出白奶，患者出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,立即負壓吸引，將口腔、鼻腔吸凈。觀察胃管刻度深度為45厘米，患者隨即出現(xiàn)心率、呼吸加快，血氧下降，持續(xù)高熱，給與氣管插管呼吸機輔助呼吸分析：胃內(nèi)殘留、鼻胃管的位置三、誤吸患者的病例分析病例分析（一）54病例分析（二）患者男性,69歲。因腦干梗死入院,給與降顱壓,營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染,對癥支持治療，入院第二日中午11點患者在鼻飼營養(yǎng)液過程中出現(xiàn)嘔吐，患者當時鼻飼體位為平臥位。11：05分患者嘔吐明顯，立即給予吸痰，清理呼吸道，自口腔吸出大量營養(yǎng)液，10分鐘后患者出現(xiàn)意識加重，呼吸淺快，血氧下降，給與氣管插管接呼吸機輔助呼吸，后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室治療。分析：喂養(yǎng)過程中體位不當病例分析（二）患者男性,69歲。因腦干梗死入院,給與降顱壓,55誤吸的監(jiān)測誤吸的危險因素誤吸患者的評估誤吸患者的急救誤吸的監(jiān)測誤吸的危險因素誤吸患者的評估誤吸患者的急救56內(nèi)容

12ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.13誤吸的概述誤吸的監(jiān)測與護理誤吸患者的病例分析內(nèi)容

12ThemeGalleryisaDes57一、誤吸的概念定義：誤吸指進食（或非進食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（分泌物或血液）進入到聲門以下的氣道，而不是象正常一樣食團隨著吞咽動作順利進入食管。一、誤吸的概念定義：誤吸58

不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸，稱顯性誤吸。發(fā)生時，患者首發(fā)癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。顯性誤吸不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于1ml。隱性誤吸伴有咳嗽的誤吸59誤吸導致

劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡

誤吸導致60回顧吞咽的過程

正常吞咽：是復雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運動過程，受大腦支配，需口、咽、食物共同參與，其中任何一個部位的機能障礙可導致誤吸?；仡櫷萄实倪^程61分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過咽部引起反射動作食物通過食管，并經(jīng)過食管蠕動將食團推入胃內(nèi)隨意期

反射期蠕動期ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.分3期:用吞咽將食物送至咽部食物通過咽部引起反射動作食物通過62防范誤吸發(fā)生認識誤吸是風險：風險是可能發(fā)生的危險或遭受傷害的可能性。2.做好風險管理，創(chuàng)造安全的治療環(huán)境

防范誤吸發(fā)生認識誤吸是風險：風險是可能發(fā)生的危險或遭受傷害的633.誤吸風險管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度操作標準急救流程預警流程呈報分析流程規(guī)范護士行為實施控制、督查操作行為評價、分析、警示、修正3.誤吸風險管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度規(guī)64入院評估高危人群誤吸護理流程的制定執(zhí)行護理指南

定期評價

發(fā)生誤吸采取急救

呈報不良事件組織分析

防范依據(jù)

指南修訂入院評估高危人群誤吸護理流程的制定執(zhí)行護理指南定期評價發(fā)65二、誤吸的監(jiān)測與護理誤吸的危險因素2.誤吸的評估與監(jiān)測3.誤吸的急救與護理二、誤吸的監(jiān)測與護理誤吸的危險因素661.誤吸的危險因素流行病學研究表明:1.包括隱性誤吸在內(nèi)，正常人睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸，有意識障礙者高達70%2.老齡患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的誤吸，即隱性誤吸。誤吸導致老年人吸入性肺炎死亡率高達40%-60%1.誤吸的危險因素流行病學研究表明:67誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素AddYourTextinhere2)疾病的危險因素AddYourTextinhere3)醫(yī)源性因素誤吸的危險因素1)老年人誤吸的危險因素AddYourTe681）老年人誤吸的危險因素組織結構衰老及功能減退a.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結構發(fā)生退行性改變，粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱。b.老年人消化吸收功能減退，部分慢性病老人長期臥床，使得其胃排空延遲，腹脹、咳嗽時引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。1）老年人誤吸的危險因素組織結構衰老及功能減退692）疾病的危險因素手術麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病2）疾病的危險因素手術麻醉患者神經(jīng)呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病70（3）醫(yī)源性因素意識障礙氣管切開與機械通氣鼻飼患者體位不當鎮(zhèn)靜藥物的應用鼻飼喂養(yǎng)（3）醫(yī)源性因素意識障礙71意識障礙

患者易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸意識障礙72機械通氣

持續(xù)機械通氣時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。同時，機械通氣可增加腹壓，易導致胃內(nèi)容物反流而致誤吸機械通氣73患者體位因素a.資料顯示：患者床頭抬高角度不足22.7°。其中77.7%為仰臥位，12.23%、9.83%分別為左側(cè)與右側(cè)臥位。b.持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位c.腦功能損傷患者應給予20~30°的臥位，既可以促進腦血流，減輕腦水腫的發(fā)生，同時防止胃內(nèi)容物返流、誤吸患者體位因素74鎮(zhèn)靜藥物的應用

大量鎮(zhèn)靜藥物的應用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。鎮(zhèn)靜藥物的應用75鼻飼喂養(yǎng)

置入鼻飼管使食管下括約肌關閉受阻，引起胃食管返流后誤吸；傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法易引起誤吸鼻飼喂養(yǎng)76危重患者誤吸風險評估概述課件772.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估（老年人）a.詢問老年人的年齡、性別b.了解既往慢性病史、有無誤吸史c.觀察進食狀態(tài)及表情、面色和行動的變化d.生活習慣及自理能力：了解難咽食物的種類，假牙是否合適及口腔的衛(wèi)生狀態(tài)，以判斷其發(fā)生誤吸的可能性e.照顧者能力評定2.誤吸的評估與監(jiān)測一般狀態(tài)的評估（老年人）78卒中患者吞咽困難的評估金標準電視透視檢查：不僅能夠發(fā)現(xiàn)吞咽異常，而且能顯示造成吞咽困難的結構和功能異常的原因a.吞咽困難：當支配吞咽運動的神經(jīng)、肌肉、及口腔、咽、喉等處病變時，可造成吞咽運動障礙。b.特征:不能安全的把食物從口運送到胃而誤吸。c.文獻：卒中患者中有45%發(fā)生吞咽困難卒中患者吞咽困難的評估79D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%33%D.發(fā)病6個月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%80

e.預測誤吸的臨床指征：咀嚼不能、食團形成差、吞咽啟動延遲、構音障礙、口腔唾液積聚、自主咳嗽減弱、吞咽之后的咳嗽、聲音改變、咽反射異常等

81洼田飲水試驗洼田飲水試驗級別評定標準I級能不嗆的1次飲下30ml溫水II級分2次以上，能不嗆的飲下III級能1次飲下，但有嗆咳IV級分2次以上飲下，有嗆咳V級屢屢嗆咳，不能全部咽下判定標準①正常：1級，5秒之內(nèi)；②可疑：1級，5秒以上或2級；③異常：3、4、5級；洼田飲水試驗洼田飲水試驗級別評定標準I級能不嗆的1次飲82誤吸分度評估級別評定標準I級偶有誤吸,無并發(fā)癥II級對液體有誤吸,但對自身的分泌物或進食時能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀III級經(jīng)口進食流質(zhì)或固體食物時均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀IV級對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。誤吸分度評估級別評定標準I級偶833.誤吸的預防、護理與急救(1)老年人進食護理(2)管飼患者的正確喂養(yǎng)

a管飼途經(jīng)的選擇與評估

b管飼喂養(yǎng)給予的方式

(3)誤吸的急救3.誤吸的預防、護理與急救(1)老年人進食護理84（1）老年人進食護理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人的進食進食狀態(tài)：患者進食應在安靜的狀態(tài)下緩慢進行,精力集中,不要與人談話及思索與進食無關的問題。對于剛睡醒的患者,應給予適當?shù)拇碳?使其在良好的覺醒狀態(tài)下進餐；（1）老年人進食護理正確、及時、連續(xù)不斷的評價老年人85老年人進食狀態(tài)喂飯技巧

喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁；每勺飯量適量；速度要慢；動作要輕；特殊處理

對一些口唇不能緊閉、頰肌收縮無力的患者,護理人員應將調(diào)拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓勵老人進食時要細嚼慢咽,出現(xiàn)惡心、嘔吐反應時,要暫停進食。面癱患者健側(cè)進食。老年人進食狀態(tài)喂飯技巧喂飯時,態(tài)度要和藹親切、不急不躁；86患者女性，78歲，腦梗死?；颊呱袂?，無吞咽障礙，有輕微的咳嗽癥狀，第3日進食過程中（護工喂食，家屬與患者說話）出現(xiàn)嗆咳，誤吸，轉(zhuǎn)入ICU分析：患者咳嗽時正在進行咀嚼與吞咽患者女性，78歲，腦梗死?；颊呱袂?，無吞咽障礙，有輕微的咳嗽87

注意點：

老年人進食時不宜交流、進食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔護理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。注意點：88

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

正確喂養(yǎng)：根據(jù)患者的個體情況給予適宜的進食方式，保證患者機體營養(yǎng)狀態(tài)的需求，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）管飼患者正確喂養(yǎng)

89鼻腸管鼻胃管

胃造口a.管飼途徑的選擇鼻腸管鼻胃管90

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的胃管。有學者對17例危重患者進行60ｍｍ小管徑與285ｍｍ大管徑喂養(yǎng)管對比研究,前者反流和微量誤吸發(fā)生率均低于后者。

選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的91減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量鼻腸管（≤4周）胃造口（≥4周）價格昂貴患者不易接受優(yōu)點缺點方式c.減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進入空腸的機率小，時間長鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生92無創(chuàng)置管技術鼻胃管：放置深度45~55cm.鼻腸管放置方法：鼻十二指腸與鼻空腸管按照鼻胃管放置技術將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：a利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸；b利用金屬導絲在透視下推進通過幽門；c置管前予胃復安（10mg口服或靜脈注射）加速胃排空，利于導管通過幽門。無創(chuàng)置管技術93有創(chuàng)置管技術：PEG（內(nèi)鏡下造口）：

在全麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)。

有創(chuàng)置管技術：PEG（內(nèi)鏡下造口）：94

喂養(yǎng)部位

有研究表明,喂養(yǎng)管離幽門越遠,吸入性肺炎的發(fā)生率越低。有學者對100例神經(jīng)損傷病人進行空腸造口術,術前誤吸所致肺炎的發(fā)生與管飼喂養(yǎng)有關的鼻胃管為11%,鼻空腸管喂養(yǎng)為0%。另一組機械通氣的38例ICU病人,經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)發(fā)生誤吸性肺炎為13%和0%.喂養(yǎng)部位95管飼喂養(yǎng)的風險評估

管飼喂養(yǎng)預計時間>4周胃腸造口術鼻胃腸管高度肺吸入風險高度肺吸入風險是

否空場造口胃造口

是否鼻腸管鼻胃管

是否管飼喂養(yǎng)的風險評估管飼喂養(yǎng)預計時間>胃腸鼻胃高度肺高96重力滴注一次投給營養(yǎng)泵持續(xù)泵入b.管飼喂養(yǎng)的方式重力滴注一次投給營養(yǎng)泵b.管飼喂養(yǎng)的方式97

方法優(yōu)點缺點一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡便、易操作、經(jīng)濟不易堵管符合進食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8～12小時使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制消費增加（營養(yǎng)泵）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式對比方法98關于管飼喂養(yǎng)排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)測spo2、R、HR的異?；颊叩拿嫔?、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當固定防止脫管患者恢復期每日評估：病情、意識、配合程度、吞咽功能關于管飼喂養(yǎng)排痰喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)99

急救物品：

氧氣

簡易呼吸器

負壓吸引

吸痰管

氣管插管用物

搶救車（3）誤吸的急救急救物品：

氧氣

簡易呼吸器

100誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通暢，高流量吸氧

監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，如出現(xiàn)血氧下降、嚴重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常出現(xiàn)低氧血癥，立即給予一級供氧，給予氣管插管、氣道吸引、心肺復蘇等措施，必要時應用呼吸機開放靜脈通路，備好搶救儀器與物品，做好記錄評估病人狀態(tài)：意識、吞咽、胃內(nèi)殘留、臥位評估病因誘因：麻醉、顱高壓、消化道出血、吞咽功能障礙誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通101誤吸出現(xiàn)