心律失常的藥物治療周日講課.R課件

心律失常的治療孫明教授中南大學湘雅醫(yī)院抗心律失常藥物分類

Ⅰa類：阻滯ⅠNa++（奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺）Ⅰb類：阻滯ⅠNa（利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼）Ⅰc類：阻滯ⅠNa+++（普羅帕酮、莫雷西嗪：、氟卡尼）Ⅱ類：阻滯β1（阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾）阻滯β1及β2（索他洛爾）Ⅲ類：胺碘酮索他洛爾伊布利特溴芐胺Ⅳ類：維拉帕米、地爾硫卓其它：腺苷、阿托品、地高辛竇性心動過速（竇速）病因治療（交感興奮）β-受體阻滯劑—首選（美托洛爾1mgivsos美托洛爾12.5-25mgBid）不能耐受，可用維拉帕米地爾硫卓竇性心動過緩（竇緩）生理性、病理性、藥物性無癥狀，HR>50bpm——無需處理病因治療對癥：阿托品、異丙腎、氨茶堿硝苯地平（心痛定）安裝起搏器房性期前收縮無器質(zhì)性心臟病,去誘因（不治療）癥狀明顯:β-受體阻滯劑

器質(zhì)性心臟?。ㄈ毖?、心衰）：治療原發(fā)病可能誘發(fā)室上速、房顫：維拉帕米、地爾硫卓、普羅帕酮（心律平）β-受體阻滯劑室上性心動過速（1）區(qū)分器質(zhì)性、特發(fā)性對策：終止發(fā)作，預防復發(fā)非藥物終止：刺激迷走神經(jīng)食道調(diào)搏電復律

室上性心動過速（2）

藥物終止發(fā)作治療

（1）維拉帕米5mgiv(2)普羅帕酮（心律平）70mgiv慎用：器質(zhì)性心臟病、心衰、心動過緩（3）西地蘭40mgiv：起效慢（4）腺苷(ATP)20mgiv（快速）：10-40s終止發(fā)作可導致休克驟停呼吸停止（4）胺碘酮（150mgiv）：需監(jiān)護適合心衰心梗

室上性心動過速（3）

預防發(fā)作發(fā)作不頻繁：不長期用藥發(fā)作頻繁

根治—射頻消融

復律—普羅帕酮或莫雷西嗪維拉帕米、地爾硫卓

維持—普羅帕酮或莫雷西嗪+β-受體阻滯劑加速性交界區(qū)自主心律

異位節(jié)律點：房室交界區(qū)，頻率70-130次/min見于：嚴重竇緩傳導阻滯心肌炎、MI（下壁）、心臟術(shù)后洋地黃過量正常人治療：積極治療原發(fā)病，去誘因安裝起搏器后復律

心房撲動病因治療多數(shù)自動轉(zhuǎn)房顫復律：食道調(diào)搏、射頻消融、電復律藥物:洋地黃心律平氨碘酮奎尼丁控制室率：首選維拉帕米地爾硫卓

β-受體阻滯劑心衰——首選洋地黃

房顫分類陣發(fā)性房顫：<7d預防復發(fā)控制室率，抗凝（sos）持續(xù)性房顫：>7d同上或轉(zhuǎn)復永久性房顫：控制室率，抗凝房顫的治療策略轉(zhuǎn)復和維持竇性心律控制心室率預防血栓栓塞并發(fā)癥直流電轉(zhuǎn)復（體外、體內(nèi)）

持續(xù)性Af

伴血流動力學惡化且藥物復律無效房室旁路前傳伴血流動力學惡化任何原因引起血壓下降房顫的藥物轉(zhuǎn)復

常用藥物：Ia、Ic、III類

無器質(zhì)性心臟病：I類（普羅帕酮、莫雷西嗪）

近年報道普羅帕酮450-600mg頓服成功率較高

新指南：消融已成為第二選擇的治療器質(zhì)性心臟病、心功能不全：胺碘酮

——一線消融——二線冠心?。核魉鍫柊返馔拖谧鳛槎€治療

房顫—控制心室率

永久性Af持續(xù)性Af>1年，即使轉(zhuǎn)復也難以維持藥物轉(zhuǎn)復心律風險>Af本身控制心室率標準？靜息時心室率60-80次/min輕微活動心室率<=90次/min運動試驗分析運動耐量控制心室率藥物

洋地黃：控制靜息心室率有效

心衰：一線維拉帕米、地爾硫卓：一線

β-受體阻滯劑：一線，對運動時心室率有效常用：地高辛+β-受體阻滯劑維拉帕米或地爾硫卓節(jié)律控制vs.心室率控制

——目前認識首選心室率控制血流動力學穩(wěn)定，無癥狀慢性Af，持續(xù)時間長，心房明顯擴大，轉(zhuǎn)復困難或維持困難老年人基礎(chǔ)病因未解除預防栓塞房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預防首選華法令注意：出血并發(fā)癥，與劑量有關(guān)定期檢查INR2-3出血時用VitK

不能耐受華法令用阿斯匹靈+潘生丁或者氯比格雷(價格較貴)節(jié)律控制vs.心室率控制

——目前認識試行轉(zhuǎn)復

持續(xù)Af+快速心室率，尤其合并顯現(xiàn)預激血流動力學不穩(wěn)定或明顯心悸、氣促抗凝（華法林）——前3后4新指南：AF一級預防：

ACEIARB

他汀類藥物？

CCB？室性心律失常

的藥物治療室性心律失常室性早搏室性心動過速室撲室顫室性心律失常的治療目的

識別高危人群減少心性猝死高危人群識別

功能性室早器質(zhì)性室早危險室早（MI、心絞痛心衰、大心臟）

功能性室早的治療

去誘因緊張、焦慮：鎮(zhèn)靜劑、β-受體阻滯劑癥狀明顯：β-受體阻滯劑慢心律、心律平（短期）

器質(zhì)性室早治療

治療原發(fā)病控制誘發(fā)因素無心功能不全

β阻劑、慢心律、心律平莫雷西嗪

惡性室早治療

惡性室早：有嚴重心臟病

AMI、大心臟、心肌病、心衰治療利多卡因、胺碘酮補充鉀鎂

室性心動過速非持續(xù)性室速：發(fā)作時間<30秒持續(xù)性室速：發(fā)作時間>30秒單形性室速(圖1）

室速發(fā)作時，同一導聯(lián)上QRS波形態(tài)只有一種多形性室速（圖2）心電圖同一導聯(lián)上QRS波形態(tài)≥2種特發(fā)性室速

室顫閾值高、預后好分類：右室流出道室速（圖3）

左室特發(fā)性室速（圖4）

藥物：異搏定、心律平、β-受體阻劑、利多卡因發(fā)作時有血流動力學障礙：電復律射頻消融--根治器質(zhì)性非持續(xù)性室速

可能是惡性室性心律失常的先兆

電生理檢查①未誘發(fā)持續(xù)性室速病因治療誘因控制（心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒）β阻劑：改善癥狀、預防驟停治療無效：按持續(xù)性室速處理

②誘發(fā)持續(xù)性室速：按持續(xù)性室速處理③誘發(fā)血流動力學障礙持續(xù)性室速或室顫按持續(xù)性室速處理心臟復律除顫器（ICD）器質(zhì)性持續(xù)性室速

預后不良，易猝死病因治療，控制誘因（低鉀鎂利尿劑洋地黃交感興奮）終止室速電復律藥物：利多卡因、胺碘酮索他洛爾禁用心律平（心衰）持續(xù)性室速治療

預防復發(fā)

ICD:排除可逆性因素所致（低鉀、藥物中毒、MI）胺碘酮+β-受體阻劑慢心律+β-受體阻劑

扭轉(zhuǎn)型室速

（圖5）

多伴QT間期延長處理誘因：低鉀、鎂、藥物中毒硫酸鎂--首選

首劑2—5g靜注（5分鐘）