兒童FAP診療特點(diǎn)

兒童功能性腹痛診療新觀點(diǎn)第一頁(yè)，共四十頁(yè)。內(nèi)容兒童FAP定義流行病學(xué)及病生理機(jī)制診斷及鑒別診斷治療第二頁(yè)，共四十頁(yè)。內(nèi)容兒童FAP定義流行病學(xué)及病生理機(jī)制診斷及鑒別診斷治療第三頁(yè)，共四十頁(yè)。兒童FAP定義美國(guó)醫(yī)師委員會(huì)和北美小兒胃腸病、肝臟病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)〔NASPGHAN〕對(duì)慢性腹痛定義：腹痛發(fā)作的嚴(yán)重程度影響正?；顒?dòng)，并且反復(fù)發(fā)作持續(xù)的時(shí)間至少3個(gè)月。目前較傾向于使用“功能性腹痛〔Functionalabdominalpain，F(xiàn)AP〕〞這一術(shù)語(yǔ)，將其定義為排除解剖學(xué)異常，炎癥或組織損傷等器質(zhì)性因素的功能性疾病。

第四頁(yè)，共四十頁(yè)。內(nèi)容兒童FAP定義流行病學(xué)及病生理機(jī)制診斷及鑒別診斷治療第五頁(yè)，共四十頁(yè)。流行病學(xué)*LevyRLetal.PainResManag.2022,17(6):413-7.兒童FAP發(fā)病率在0.3％～19％之間*第六頁(yè)，共四十頁(yè)。

stomachSphincterofOddicholecyst

pancreas

duodenumesophagus

動(dòng)力改變FAP發(fā)生與多種因素有關(guān)

內(nèi)臟神經(jīng)敏感性增加黏膜免疫和炎性反響功能改變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)和腸神神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)調(diào)節(jié)功能的改變

內(nèi)臟敏感性增高是FAP的標(biāo)志

病生理機(jī)制第七頁(yè)，共四十頁(yè)。內(nèi)容兒童FAP定義診斷及鑒別診斷流行病學(xué)及病生理機(jī)制治療第八頁(yè)，共四十頁(yè)。診斷與羅馬II標(biāo)準(zhǔn)相比,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的改動(dòng)局部如下：依據(jù)腹痛相關(guān)性FGID嚴(yán)重程度及表現(xiàn)形式,將原有FAP分為FAP和功能性腹痛綜合征〔FAPs〕2局部病程從3個(gè)月變更為2個(gè)月

第九頁(yè)，共四十頁(yè)。取消“腹痛必須呈連續(xù)或近乎連續(xù)〞，因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明兒童FAP更多表現(xiàn)為發(fā)作性或間歇性疼痛刪除羅馬II標(biāo)準(zhǔn)中“疼痛不是假裝的〞，因?yàn)樘弁词怯蓚€(gè)體表達(dá)的主觀感應(yīng)刪除了“日常功能局部喪失〞,因?yàn)檫@混淆了病癥和功能

診斷第十頁(yè)，共四十頁(yè)。2006年羅馬III對(duì)FAP的定義為：①間斷或持續(xù)發(fā)作的腹痛；②不滿足其他功能性胃腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③沒有炎癥、解剖學(xué)、代謝或腫瘤性疾病的證據(jù)可以解釋患者的病癥。診斷前至少2個(gè)月病癥符合以上標(biāo)準(zhǔn)，每周至少發(fā)作一次。

診斷第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎Textinhere鑒別診斷

病因好發(fā)于冬春季節(jié)大多在上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā)臨床表現(xiàn)腹痛以右下腹及臍周痛常見呈陣發(fā)性、痙攣性痛，反跳痛及腹肌緊張少見腹部壓痛不固定輔助檢查腹部B超：同一區(qū)域腸系膜上有2個(gè)以上淋巴結(jié)，且最大切面縱徑＞1cm，橫徑＞0.5cm，縱橫徑比≥2

治療保守治療抗生素治療無(wú)效第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。兒童慢性淺表性胃炎Textinhere鑒別診斷

病因幽門螺桿菌（HP）感染是主要致病因素飲食不當(dāng)是小兒慢性胃炎的重要誘因心理因素導(dǎo)致的胃炎在幼兒園和小學(xué)孩子中最常見臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作,無(wú)規(guī)律性的腹痛多數(shù)位于上腹部、臍周,部分患兒部位不固定輔助檢查胃鏡檢查是最主要的診斷方法鏡下表現(xiàn)為：黏膜紅斑、出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出

治療緩解癥狀和改善胃黏膜炎癥治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。內(nèi)容兒童FAP定義流行病學(xué)及病生理機(jī)制診斷及鑒別診斷治療第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。治療生物-心理-社會(huì)治療方法飲食治療認(rèn)知行為〔Cognitive–behavioraltherapy，CBT〕療法或其他心理社會(huì)干預(yù)微生態(tài)制劑抗抑郁藥物解痙劑藥物治療賽庚啶抑酸劑促動(dòng)力藥歸辛顆粒第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。治療

FAP治療目標(biāo)針對(duì)腹痛,觀察社會(huì)心理因素很重要讓父母充分理解FAP概念，腸道過(guò)敏及腦腸軸可能的機(jī)制對(duì)孩子和家長(zhǎng)撫慰并鼓勵(lì)，告之社會(huì)心理因素，包括誘發(fā)因素的作用。---生物-心理-社會(huì)治療方法第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。限制食物：如限制山梨糖醇或果糖的過(guò)多攝入盡量防止乳糖不耐受及便秘等引起腸內(nèi)產(chǎn)氣等相關(guān)因素清淡飲食膳食纖維：主要是通過(guò)軟化大便及增強(qiáng)腸道傳輸功能減輕腹痛病癥相關(guān)研究顯示FAP患兒攝入纖維素的量明顯低于正常兒童攝入量相關(guān)研究已提示纖維素可改善患兒病癥，但最新研究顯示纖維素及撫慰劑在改善患兒病癥上并無(wú)差異，因此，纖維膳食療效尚存在矛盾。進(jìn)一步的研究仍需繼續(xù)實(shí)施

治療

---飲食治療

第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。治療

---飲食治療

膳食纖維：新近研究領(lǐng)域提出局部水解瓜爾膠〔partiallyhydrolyzedguargum，PHGG)，即功能性膳食纖維，主要成分為半乳甘露聚糖，可補(bǔ)償對(duì)膳食纖維攝入量的日益增長(zhǎng)之缺乏，其可有效改善便秘，強(qiáng)化腸道功能。相關(guān)研究已經(jīng)顯示PHGG可明顯改善患兒腹痛病癥﹡

*RomanoC,etal.WorldJGastroentero,2022,19(2):235-40.

第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。治療

---飲食治療

在結(jié)論未得出前，更多關(guān)于飲食改善FAP患兒癥狀的研究需進(jìn)一步實(shí)施。我們的目標(biāo)是幫助家庭及患兒解決迫切需要的問題，即飲食與腹痛的聯(lián)系小結(jié)第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。治療

---認(rèn)知行為療法

CBT療法是一種基于思想、感情及行為之間復(fù)雜的相互關(guān)系用于治療功能性胃腸疾病〔FunctionalGastrointestinalDisorders，F(xiàn)GIDs〕最常見的心理治療方法。CBT治療目標(biāo)是學(xué)習(xí)更好的應(yīng)對(duì)和解決問題的能力，識(shí)別觸發(fā)因素和減少不適應(yīng)。具體技術(shù)：記錄他們感情、思想和行為的日記；采用放松和分散的策略；使用正強(qiáng)化或負(fù)強(qiáng)化進(jìn)行行為矯正；正視無(wú)意義的假設(shè)和信念等。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。治療

---認(rèn)知行為療法相關(guān)研究采用圖像引導(dǎo)和漸進(jìn)式放松方法治療FAP患兒，結(jié)果顯示干預(yù)后患兒每周疼痛次數(shù)及程度均下降，社會(huì)活動(dòng)增加，可見能夠有效的緩解腹痛病癥，并且改善社會(huì)功能長(zhǎng)期簡(jiǎn)短CBT療法對(duì)緩解患兒疼痛病癥是一種可行的替代方案第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。治療

---藥物療法

微生態(tài)制劑

胃腸道的共生菌在維持腸道動(dòng)態(tài)平衡中起重要作用。

一篇系統(tǒng)性綜述研究分析指出尚欠缺高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)證實(shí)微生態(tài)制劑的效果，無(wú)法提供證據(jù)顯示添加乳酸菌對(duì)治療兒童RAP的效果﹡

總體而言，還需進(jìn)一步研究評(píng)估微生態(tài)制劑的作用﹡LoganS,etal.SystRev,2022,21:(1).第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。治療

---藥物療法

抗抑郁藥物

抗抑郁藥物治療FGIDs的價(jià)值日益受到重視

包括：1.三環(huán)類抗抑郁藥（Tricyclicantidepressants,TCAs）2.選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)?？挂钟羲幬?--TCAs作用機(jī)理是阻滯單胺遞質(zhì)〔主要為腎上腺素和5-HT〕再攝取，保持突出間隙兩種遞質(zhì)有較高的濃度而產(chǎn)生抗抑郁作用；也可阻斷多種遞質(zhì)受體，如阻滯胃腸道膽堿能受體等常用藥物有丙咪嗪〔imipramine〕、阿米替林(Amitriptyline)，氯丙咪嗪(Chlorimipramine)等。其中以阿米替林最強(qiáng)，可引起抗膽堿樣不良反響，如口干、便秘、排尿困難等治療

---藥物療法

第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)?？挂钟羲幬?--TCAs現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證據(jù)僅限于對(duì)阿米替林的研究，并且發(fā)現(xiàn)大多數(shù)阿米替林組和撫慰劑組的療效沒有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于抑郁障礙的實(shí)驗(yàn)研究說(shuō)明，抗抑郁藥可能會(huì)導(dǎo)致巨大的，甚至危及生命的不良影響。臨床醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡兒童患者使用抗抑郁藥的風(fēng)險(xiǎn)和治療效果，直到得到更多更好的證據(jù)。治療

---藥物療法

第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。抗抑郁藥物---SSRIs作用機(jī)制是選擇性抑制5-HT突觸前膜的再攝取，進(jìn)而提高突觸間隙的5-HT濃度，促進(jìn)突觸間的傳遞功能，從而到達(dá)緩解抑郁病癥的治療效果常見的包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭治療

---藥物療法

第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。治療

---藥物療法

最近研究顯示抗抑郁藥在成人FGIDs患者中是有益的。通常情況下，醫(yī)生會(huì)選擇抗抑郁藥作為二線藥物治療兒童和青少年FGIDs。但是迄今為止，抗抑郁藥治療腹痛相關(guān)的FGIDs的好處和危害的證據(jù)尚未得到系統(tǒng)的評(píng)估。小結(jié)第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。解痙劑

如薄荷油和莨菪堿被認(rèn)為可通過(guò)減少胃腸道平滑肌痙攣而減輕FAP及IBS兒童的腹痛。

治療

---藥物療法

第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。解痙劑---薄荷油薄荷油主要含薄荷醇，其主要活性成分為環(huán)萜，被認(rèn)為具有阻斷回腸和結(jié)腸平滑肌細(xì)胞上鈣通道的特性；相關(guān)meta分析薄荷油可顯著改善便秘型IBS患兒癥狀，是治療IBS患者短期內(nèi)有效安全的治療措施。但用于FAP的研究至今未見報(bào)道。

治療

---藥物療法

第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。解痙劑---莨菪堿通過(guò)對(duì)平滑肌的抗膽堿能作用而發(fā)揮解痙止痛效果；莨菪堿偶爾用于兒童緩解短期內(nèi)胃腸道疼痛癥狀。但長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生抗膽堿能副作用，目前尚沒有相關(guān)藥物用于兒童FAP的研究。但在一項(xiàng)meta分析研究中顯示莨菪堿可應(yīng)用于成人IBS，且療效優(yōu)于安慰劑組。

治療

---藥物療法

第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。賽庚啶

賽庚啶具有多種機(jī)制，包括抗膽堿，抗組胺，抗5-HT作用以及鈣通道阻滯作用。通過(guò)刺激食欲和預(yù)防疼痛、嘔吐等機(jī)制可用于腹型偏頭痛和周期性嘔吐綜合征。

治療

---藥物療法

第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。抑酸劑H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是治療兒童腹痛最常見的抑酸制劑。

相關(guān)研究者根據(jù)腹部疼痛評(píng)分量表定量評(píng)定，結(jié)果顯示法莫替丁較安慰劑可明顯改善患兒腹痛癥狀。

尚沒有PPI治療兒童FAP相關(guān)性文章報(bào)道。

治療

---藥物療法

第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。促動(dòng)力藥

刺激胃腸蠕動(dòng)的動(dòng)力藥物可用于兒童FGIDs，尤其是對(duì)于慢性便秘、功能性消化不良、胃食管反流及假性腸梗阻等常見疾病。

治療

---藥物療法

第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。促動(dòng)力藥

多巴胺（D2）受體拮抗劑，如甲氧氯普胺和多潘立酮等促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，但由于其產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)，嗜睡，躁動(dòng)，易怒和疲勞等副作用，使得他們?cè)趦嚎艶AP的使用中受到限制。

治療

---藥物療法

第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。促動(dòng)力藥

紅霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過(guò)直接激動(dòng)消化道平滑肌及腸神經(jīng)元上胃動(dòng)素受體發(fā)揮促動(dòng)力作用。使用低劑量（1-2mg/Kg）可改善疼痛及消化不良癥狀，但目前尚沒有數(shù)據(jù)支持用于FAP的治療。

治療

---藥物療法

第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。歸辛顆粒

歸辛顆粒（GXG）在臨床20多年的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，其對(duì)防治偏頭痛發(fā)作有明顯療效。臨床上將歸辛顆粒聯(lián)合賽庚啶用于兒童FAP，在長(zhǎng)期的隨訪觀察中，大部分患兒服用后其腹痛癥狀明顯得到改善，且未見副作用的發(fā)生。

治療

---藥物療法

第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)?？偨Y(jié)盡管廣泛的藥物可供選擇，但是缺乏有質(zhì)量、嚴(yán)格控制的實(shí)驗(yàn)，最近循證醫(yī)學(xué)指出“治療兒童FGIDs藥物的療效還有待于說(shuō)明〞美國(guó)醫(yī)師委員會(huì)和NASPGHAN通過(guò)技術(shù)審查發(fā)現(xiàn)藥物或中草藥制劑在兒童慢性腹痛應(yīng)用的證據(jù)有限。因此，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證實(shí)干預(yù)措施的有效性第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。總結(jié)除此之外，還應(yīng)評(píng)估新的治療方法。就目前而言，兒童及青少年FAP的有效管理需要多方面支持，并為每個(gè)患者的病癥定制解決方案至關(guān)重要的是，醫(yī)生應(yīng)該和患者和家屬建立一種聯(lián)盟，目的是讓他們充分理解腦腸軸概念，建立合理的改善病癥的預(yù)期方案第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。

THE

END

Thanks第三十九頁(yè)，共四十頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)兒童功能性腹痛。與羅馬II標(biāo)準(zhǔn)相比,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的改動(dòng)局部如下：。診斷前至少2個(gè)月病癥符合以上標(biāo)準(zhǔn)，每周至少發(fā)作一次。大多在上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā)。使用正強(qiáng)化或負(fù)強(qiáng)化進(jìn)行行為矯正。作用機(jī)理是阻滯單胺遞質(zhì)〔主要為腎上腺素和5-HT〕再攝取，保持突出間隙兩種遞質(zhì)有較高的濃度而產(chǎn)生抗抑郁作用。也可阻斷多種遞質(zhì)受體，如阻滯胃腸道膽堿能受體等。Thanks第四十頁(yè)，共四十頁(yè)。創(chuàng)傷性骨化性肌炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱myositisossificans

別名myositisossificanstraumatica；創(chuàng)傷性骨化；骨化性血腫；骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成；肌性骨??；局限性骨化性肌炎；局限性異位骨化類別腫瘤科/骨腫瘤/惡性骨腫瘤ICD號(hào)M61.1概述骨化性肌炎(myositisossificans)是一種以纖維性、軟骨或骨性化生為特征的局部反應(yīng)性病變。常發(fā)生于靠近骨或骨膜的軟組織。骨化性肌炎一詞不恰當(dāng)，因?yàn)楣趋兰〔⒉皇芾垡矡o(wú)炎癥改變。故又有很多別稱，如骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成、肌性骨病、骨化性血腫、局限性骨化性肌炎等，近年多稱局限性異位骨化。由于病因不同可分為創(chuàng)傷性骨化性肌炎與進(jìn)行性骨化性肌炎。此癥由外傷引起。最常受累的是在骨表面有較廣泛附著點(diǎn)的肌肉，如肱前肌、股四頭肌及股內(nèi)收肌等。概述骨膜在發(fā)病過(guò)程中起一定的作用。青年運(yùn)動(dòng)員容易發(fā)病，肘部與膝部為好發(fā)部位。可因手法不當(dāng)而引起。

病因其確切病因尚不清楚，常與嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)周圍是骨化性肌炎(myositisossificans)的好發(fā)部位之一，這種異位性骨化，其確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，常與肘部創(chuàng)傷有關(guān)。肘關(guān)節(jié)損傷發(fā)生骨化性肌炎約3%，85%骨化性肌炎的病人來(lái)自肘關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位者發(fā)病率更高，尤以橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為最高。由于肘部肌肉常常也受到損傷，骨折脫位可使骨膜掀起、撕裂。肌肉內(nèi)血腫有可能包含碎裂骨膜或骨片，其釋出骨母細(xì)胞。也可能在血腫機(jī)化過(guò)程中纖維母細(xì)胞演變成骨母細(xì)胞，形成異位骨化。發(fā)病機(jī)制但有人認(rèn)為，由于骨質(zhì)創(chuàng)傷，促使其周圍骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein)轉(zhuǎn)移到肌肉等損傷軟組織中，軟組織內(nèi)血管周圍的間葉細(xì)胞在骨成形蛋白的刺激下演變成骨母細(xì)胞、骨細(xì)胞，造成異位骨化。在肘關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)期或燒傷后瘢后瘢痕攣縮期，進(jìn)行強(qiáng)制被動(dòng)活動(dòng)和按摩，或利用懸吊重力牽拉以增加肘關(guān)節(jié)伸屈度；脊髓損傷合并四肢癱瘓及腦外傷昏迷病人昏迷期，給病人做被動(dòng)活動(dòng)或因不自主抽搐痙攣，也可以引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷而發(fā)病。發(fā)病機(jī)制然而有些骨化性肌炎局部外傷并不明確，或者十分輕微，因而局部腫塊可帶來(lái)鑒別診斷問題。病理檢查發(fā)現(xiàn)，包塊與周圍軟組織或肌肉分界很清楚。切面呈白色、光澤，中央為軟組織，外圍骨組織。成熟的骨化性肌炎包塊可分為三層：外層，大量礦物質(zhì)沉積形成外殼，最后成為致密板樣骨，鏡下可以看到成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，進(jìn)行骨的改建；中層，有大量的骨樣組織和豐富的成骨細(xì)胞，其中有許多纖細(xì)的骨松質(zhì)；內(nèi)層的核心是能被X線穿透的軟組織。發(fā)病機(jī)制這些軟組織早期增生活躍，有未分化的間葉細(xì)胞。這些梭形細(xì)胞染色質(zhì)豐富，有多形性細(xì)胞核，有時(shí)可見到有絲分裂，但是細(xì)胞形態(tài)正常。單憑這些表現(xiàn)，有可能誤診為骨肉瘤。成熟后，內(nèi)層增生活躍軟組織被脂肪組織代替。對(duì)于無(wú)明顯外傷史的骨化性肌炎稱為假惡性骨化性纖維瘤。因?yàn)閺倪@種良性病損的病理學(xué)觀察，可見到其中央?yún)^(qū)增生活躍現(xiàn)象，易與骨肉瘤或皮質(zhì)旁骨肉瘤混淆，有誤做截肢處理的報(bào)道。因此須全面認(rèn)識(shí)其特征，不要做針吸活檢，應(yīng)取整個(gè)包塊檢查，應(yīng)防誤診。臨床表現(xiàn)病人先發(fā)現(xiàn)肘部軟組織腫塊，較硬，逐漸增大，伴有疼痛，但夜間不痛。約8周后包塊停止生長(zhǎng)，疼痛消失，但影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至強(qiáng)直。腫塊未成熟時(shí)，血清堿性磷酸酶可升高。新生骨的形成在傷后數(shù)周至數(shù)月不等，一般傷后3～6周，X線攝片可見到骨化影。開始呈云霧狀環(huán)形鈣化，以后逐漸輪廓清楚，中央透亮。成熟后外周骨化明顯致密，其內(nèi)為骨小梁