宮頸癌根治術護理查房

病史張宏云，女，52歲，接觸性出血及白帶異味三月余于2014年10月2日入院，婦產科西43床，住院號489491T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg1：一般情況可，神清，全身皮膚粘膜無黃染及出血點淺表淋巴結未捫及，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率：80次/分，律齊，心濁音界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，微隆，壓痛（-），3：否認“肝炎、結核、高血壓”等病史,否認藥物過敏史，2-0-0-2（末子19歲，順產，結扎19余年）4：婦檢：外陰：經產式；陰道：暢；壁光；宮頸：III度糜爛，肥大；宮體：后位，如孕50天大小，壓痛（-）附件：（-）。5：輔檢：2014-10-2病理活檢及TCT示：宮頸癌。6.處理原則：1.完善相關檢查如胸透和心電圖等。2.擇日手術。于2014-10-1010：20擬在腰麻下行宮頸癌根治術于12:00術畢安返病房。第一頁，共四十二頁。概述

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。好發(fā)于３５-３９歲和６０-６４歲婦女。近年來由于生活方式的改變，30歲以下年青婦女的發(fā)病率呈上升趨勢。第二頁，共四十二頁。婦科惡性腫瘤第三頁，共四十二頁。一、病因

原因尚未明了，但是與以下因素有關１、早婚、早育、多產、密產。２、性生活紊亂、過早性生活。3、病毒感染（HSV－II、HPV、ＨＣＭＶ）4、高危男子：陰莖癌·

前列腺癌·

前妻曾患子宮頸癌

。５、其他：吸煙、宮頸糜爛、遺傳因素第四頁，共四十二頁。宮頸癌好發(fā)部位：子宮頸鱗---柱上皮交界帶（移行帶）組織來源：鱗狀上皮下的基底細胞非典型增生鱗狀細胞癌（占80%-85%)柱狀上皮下的儲備細胞非典型腺性增生腺癌（占15%）第五頁，共四十二頁。二、解剖第六頁，共四十二頁。解剖子宮頸內腔呈梭形，呈子宮頸管，成年婦女約3cm，其下端稱為子宮頸外口，開口于陰道。宮頸下端伸入陰道內的部分稱宮頸陰道部，在陰道以上的部分稱宮頸陰道上部。子宮頸管粘膜上皮細胞能分泌堿性粘液，并受性激素影響，也有周期性變化。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處，是子宮頸癌的好發(fā)部位。未產婦的子宮頸外口呈圓形；已產婦的子宮頸外口受分娩的影響呈大小不等的橫裂口，并將子宮頸分成前后兩唇。第七頁，共四十二頁。三、病理鱗狀細胞癌：最常見腺癌鱗腺癌第八頁，共四十二頁。子宮頸鱗癌子宮頸癌臨床依其外觀形態(tài)分為外生形內生型潰瘍型頸管型第九頁，共四十二頁。宮頸癌肉眼觀第十頁，共四十二頁。第十一頁，共四十二頁。子宮頸癌第十二頁，共四十二頁。外生型最常見，癌組織向外生長，呈息肉狀或乳頭狀突起，逐漸形成菜花狀贅生物，也稱菜花型。組織脆，易出血。

子宮頸癌外觀形態(tài)外生型第十三頁，共四十二頁。內生型癌組織向頸管或向組織內生長，在宮頸表面有結節(jié)形成，使宮頸肥大而硬，整個宮頸膨大如桶狀。

子宮頸癌外觀形態(tài)

內生型第十四頁，共四十二頁。潰瘍型外生型和內生型進一步發(fā)展時，癌組織壞死脫落，可形成凹陷性潰瘍。子宮頸癌外觀形態(tài)

潰瘍型第十五頁，共四十二頁。頸管型

癌灶發(fā)生在子宮頸外口，隱蔽于宮頸管。

子宮頸癌外觀形態(tài)頸管型第十六頁，共四十二頁。顯微鏡檢鏡下早浸癌宮頸浸潤癌:Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級第十七頁，共四十二頁。腺癌黏液腺癌：最常見宮頸惡性腺瘤第十八頁，共四十二頁。四轉移途徑直接蔓延：最常見淋巴轉移：常見，分為一級組（包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結）及二級組（包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋巴結）。血行轉移：很少見?？赊D移至肺、腎、脊柱。第十九頁，共四十二頁。子宮頸癌直接蔓延第二十頁，共四十二頁。五宮頸癌的臨床分期第二十一頁，共四十二頁。I期病變局限在宮頸Ia肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌。間質浸潤深度最深為5mm，寬度＜7mm.Ia1間質浸潤深度＜3mm,寬度＜7mm.Ia2間質浸潤深度3-5mm,寬度＜7mm.Ib臨床可見癌灶局限于宮頸，肉眼可見淺表的浸潤癌，臨床前病灶范圍超過Ia。

Ib1臨床癌灶體積＜4cmIb2臨床癌灶體積＞4cm第二十二頁，共四十二頁。II期癌灶已超出宮頸，但未達盆壁，癌累及陰道，但未達陰道下1/3。

IIa癌累及陰道為主，無明顯的宮旁浸潤

Iib癌累及宮旁為主，無明顯的陰道浸潤第二十三頁，共四十二頁。III期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下1/3，宮旁浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能者。

IIIa癌累及陰道為主，已達下1/3IIIb癌浸潤宮旁為主，已達盆壁，或有腎盂積水或腎無功能。第二十四頁，共四十二頁。IV期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜

Iva癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜

Ivb癌浸潤超出真骨盆，有遠處轉移第二十五頁，共四十二頁。六臨床表現(xiàn)第二十六頁，共四十二頁。癥狀早期宮頸癌常無癥狀及體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別。陰道流血：主要是接觸性出血。陰道排液：白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭味。晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。第二十七頁，共四十二頁。體征病變早期，宮頸光滑或輕度糜爛。外生型呈息肉狀或乳頭狀，進一步形成菜花狀。內生型可見宮頸肥大、質硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。第二十八頁，共四十二頁。晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷潰瘍，有時呈空洞狀，表面有灰褐色壞死組織，了惡臭味。陰道及宮旁浸潤，陰道壁有贅生物、宮旁兩側增厚，結節(jié)狀。浸潤達盆壁時，形成冰凍骨盆。第二十九頁，共四十二頁。輔助檢查宮頸刮片細胞學檢查：用于篩查宮頸癌。巴氏分級I～V級碘試驗：正常上皮含糖原，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽性。第三十頁，共四十二頁。氮激光腫瘤固有熒光診斷法：宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性。陰道鏡：防癌III級或以上應做此檢查，選擇病變部位取活檢，提高診斷率。宮頸和宮頸管活組織檢查：確診宮頸癌及癌前病變的方法。宮頸錐切術：目前很少做。第三十一頁，共四十二頁。八、處理

應根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身狀況、設備條件和醫(yī)療技術水平決定治療措施。常用手術、放療及化療等綜合應用。第三十二頁，共四十二頁。治療：早期手術治療中晚期放療化療可提高生存率治療原則：第三十三頁，共四十二頁。治療：⒈手術治療：適用于0期、I期及IIa病人術式：⑴原位癌及早浸癌：全宮切除、錐形切除

⑵浸潤癌：廣泛全宮切除術加髂窩淋巴清掃術（宮頸癌根治術）第三十四頁，共四十二頁。手術治療廣泛全宮切除術范圍：（子宮廣泛切除）陰道切3~4cm，輸尿管游離、主韌帶2~3cm、骶韌帶4~6cm。髂窩淋巴清掃術范圍：髂總淋巴（髂總交叉上2cm），髂外、內淋巴結，閉孔淋巴結、閉孔窩淋巴結。⑵浸潤癌手術治療-子宮頸癌根治術第三十五頁，共四十二頁。手術治療侵犯膀胱、直腸者行盆腔內臟清除術（宮頸癌根治加直腸或膀胱切除術）。⑶晚期子宮頸癌的手術治療：第三十六頁，共四十二頁。洗手配合消毒皮膚，遞海綿鉗夾持碘伏紗球，消毒皮膚。鋪皮膚巾，鋪中單，腹單遞酒精棉球，消毒術野皮膚于恥骨聯(lián)合上方沿中線向上延長至臍切開皮膚，皮下組織。（遞20號刀切開，干紗布拭血，直鉗鉗夾，1號絲線結扎或電凝止血，遞皮膚拉鉤牽開術野，治療巾2塊保護切口，布巾鉗固定。）縱向切開腹白線，分離筋膜及肌肉（遞電刀切開，遞中彎鉗分離，并鉗夾出血點，4號絲線結扎或電凝止血）。切開腹膜，顯露腹腔（遞無齒鑷，中彎鉗夾住腹膜，20號刀劃開一小口，電刀切口擴大，直鉗夾住腹膜切緣固定于切口保護巾上）。探察腹腔（遞濕紗布保護切口，遞鹽水給術者濕手探查，準備深部手術器械）。標記右側圓韌帶并切斷，于腹膜下形成菱形切口（遞腹腔拉溝，壓暢板牽開術野，遞巾鉗將子宮拉出，遞中彎鉗2把鉗夾圓韌帶，胖圓針7號絲線縫扎其遠端（線不剪斷），蚊式鉗夾住尾線，4號線縫扎近端（剪去線尾），4號線縫扎近端（剪去線尾），電刀切斷。分離右側闊韌帶前葉，由右至左分離膀胱的腹膜，遞長鑷，組織剪分離標記左側圓韌帶，分離左側闊韌帶及臟腹膜（方法同右側）。切開膀胱腹膜，切開闊韌帶后葉，遞長鑷，組織剪分離后腹膜，切開闊韌帶后葉。切開右側子宮血管并縫扎，遞長彎鉗夾子宮血管，在遞2把夾近子宮端，20號刀切斷，分別遞胖圓針7號和4號線縫扎。切斷左側子宮血管并縫扎（方法同右側）。切斷雙側主韌帶，遞柯克2把，長彎鉗1把鉗夾，20號刀切斷，分別遞胖圓針7號線和4號線縫扎。切斷雙側宮骶韌帶，遞柯克，長彎鉗夾住，20號切斷，7號線縫扎。切斷宮頸陰道穹隆處，遞20號刀切斷，艾力斯鉗夾穹隆處，海綿鉗夾持碘伏紗條塞于陰道內，將接觸陰道的污物鉗置于彎盤內?？p合殘端，遞1/0可吸收線，縫合殘端。縫合后腹膜，遞長鑷2/0可吸收線縫合后腹膜。關腹，清點器械。縫合切口①腹膜（2/0）②筋膜（1/0）③皮下組織（2/0）④皮膚9*28角1號線覆蓋切口第三十七頁，共四十二頁。巡回配合術前一天到病房探望病人，通過閱讀病歷了解病人的一般情況，術前各項檢查結果。然后到病床前與病人交流，自我介紹后，介紹手術室的環(huán)境及設備，進入手術室后將得到優(yōu)質護理。解釋手術及麻醉的目的及大概步驟，指導病人配合，指導術前注意事項，禁食禁飲的目的，術前置導尿管的目的及重要性，全身清潔的必要性，假牙及飾物應取下交家屬保管。熱情接待患者，安置其在指定的手術間。協(xié)助患者仰臥于手術床上，作好心理護理。核對病人的姓名﹑床號﹑年齡﹑手術名稱﹑手術部位等，翻看術前各項檢查結果。檢查無影燈﹑吸引器﹑電刀的功能。于左上肢建立一條靜脈通道。做好麻醉過程中的心理護理和指導工作。患者取仰臥位，連接電刀負極板，妥善固定患者四肢協(xié)助術者消毒鋪巾，協(xié)助洗手護士，術者穿手術衣，帶手套，外用鹽水沖去手套上的滑石粉。與洗手護士共同清點器械，認真登記。術中嚴密觀察患者生命體征變化和輸液情況。認真填寫手術護理記錄單及手術病人收費單。關腹前后認真核對器械，紗布，縫針的數(shù)目，必須準確無誤。若有接臺手術，巡回護士提前通知工友接下個病人，并準備好手術用品。減少手術等待時間。手術結束后，幫患者穿好衣服，護送患者回病房。整理手術間，和洗手護士共同整理器械第三十八頁，共四十二頁。護理診斷P1疼痛與手術損傷有關P2焦慮與缺乏麻醉及手術的知識所致P3有電灼傷的危險（與術中使用高頻電刀有關P4有切口感染的危險P5潛在的高危險性傷害(如墜床等因素)

第三十九頁，共四十二頁。護理問題

護理問題P1疼痛與手術損傷有關I1做好心理護理I2分散患者對疼痛的注意力I3牽拉腹腔時做好解釋工作，術后教會病人如何使用鎮(zhèn)痛泵O患者無明顯痛覺第四十頁，共四十二頁。P2焦慮與缺乏麻醉及手術的知識所致I1術前訪視，做好宣教，與患者交流時應態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮I2患者接到手術室后，應熱情接待患者，守護在患者身旁，指導協(xié)助患者配合麻醉及