復(fù)旦康復(fù)醫(yī)學(xué)課件14-2功能性運(yùn)動(dòng)（下）

第十四章：功能性運(yùn)動(dòng)（下）由仰臥到坐運(yùn)動(dòng)分析1：成人→慣沖方式軀干產(chǎn)生力量并傳遞給下肢1、軀干肌通過(guò)向心性收縮啟動(dòng)并推進(jìn)這個(gè)動(dòng)作的進(jìn)行2、通過(guò)離心性收縮加以控制3、肌肉交互縮短和延長(zhǎng)的收縮保持了軀干的穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)分析2：老年人→力量控制性方法隨著體位發(fā)生緩慢變化的同時(shí)，會(huì)將力量從身體的一部分轉(zhuǎn)移到另一部分。這種方法使得穩(wěn)定性增加，因?yàn)樗笙蛐男院碗x心性力量都增加。從仰臥位轉(zhuǎn)換為坐位時(shí)，需使用上肢來(lái)幫助軀干肌肉系統(tǒng)。從臥位到坐位的轉(zhuǎn)移時(shí)，治療師要考慮到移動(dòng)方法及上肢的位置擺放。精選問(wèn)題：一、肌肉活動(dòng)受限+不正確的代償策略，共同影響側(cè)臥到坐肌肉活動(dòng)受限1、軀干肌缺乏屈肌控制及早期出現(xiàn)伸肌興奮，重力慣性變化，有效向心性和離心性逐級(jí)收縮能力受干擾。2、軀干肌控制不充分，必須依賴代償性策略代償策略側(cè)臥位時(shí)：代償策略代償原因1、頭前屈重心需前移、頭側(cè)向運(yùn)動(dòng)不充分2、健側(cè)手臂將身體移離開(kāi)支持面軀干側(cè)向運(yùn)動(dòng)不充分3、健腿放在患腿下勾起，放在床邊肌肉缺乏選擇性運(yùn)動(dòng)，不能聯(lián)合側(cè)屈和伸展軀干二、體位變化時(shí)1、頭不能做出適當(dāng)?shù)闹绷⒎磻?yīng)（患者控制對(duì)側(cè)肌肉離心收縮時(shí)側(cè)屈頸部）2、上肢在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)移運(yùn)動(dòng)時(shí)不能移動(dòng)或放置于合適的位置3、可能完全忽略受累側(cè)上肢治療策略：1、開(kāi)始時(shí)教患者向受累側(cè)翻身，以降低費(fèi)力程度，減少錯(cuò)誤方法的使用。建議治療早期指導(dǎo)從兩側(cè)坐起以預(yù)防聯(lián)合反應(yīng)。2、從直立坐起開(kāi)始，首先學(xué)會(huì)如何躺下。學(xué)習(xí)利用離心性肌肉收縮控制重力作用時(shí)，可降低重力對(duì)軀干肌的影響。側(cè)臥位向受累側(cè)坐起：患者：頭頸上胸段、手臂、腿治療師：輔助肩、骨盆、腿注意：1、患側(cè)上肢負(fù)重時(shí)，患者軀干肌是興奮的。

2、治療師必須提醒進(jìn)行兩側(cè)軀干的活動(dòng)，以促使產(chǎn)生正確的側(cè)向屈伸序列向非受累側(cè)的側(cè)臥-坐起頸部不能側(cè)屈的患者需進(jìn)行預(yù)備性治療。坐位的活動(dòng)運(yùn)動(dòng)分析：坐位時(shí)控制運(yùn)動(dòng)，必須具備負(fù)重和向前、向后、側(cè)方以及旋轉(zhuǎn)模式下轉(zhuǎn)移重心的能力。不同作業(yè)活動(dòng)的需要，患者必須具備軀干屈、伸肌的向心性、離心性收縮能力和選擇性興奮這些肌肉群的能力。精選的問(wèn)題：治療師必須仔細(xì)檢查坐位下的運(yùn)動(dòng)控制能力，以評(píng)估患者的軀干控制功能。需全面評(píng)估脊柱的正?；顒?dòng)范圍（明確偏癱前ROM基礎(chǔ)值）Mohr和Davies強(qiáng)調(diào)了治療前明確患者脊柱伸展、屈曲、側(cè)屈以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍的重要性。開(kāi)始評(píng)估前，需深入觀察動(dòng)作的啟動(dòng)位置和方式。坐位下的功能性移動(dòng)以作業(yè)為導(dǎo)向的功能訓(xùn)練必須在所有“預(yù)備性”軀干活動(dòng)之后再開(kāi)始。在手法治療后，希望看到被動(dòng)活動(dòng)有所改善或期望患者獲得“發(fā)現(xiàn)”并激活肌肉的能力。Gentile提出調(diào)節(jié)技能學(xué)習(xí)兩種過(guò)程1、明確具體的過(guò)程，患者有意識(shí)的修正動(dòng)作達(dá)到特定的目標(biāo)。

2、隱含的過(guò)程，主要關(guān)心的問(wèn)題是力量產(chǎn)生的動(dòng)力學(xué)，是不受患者意識(shí)控制的。治療師可以利用患者能夠獲得的信息，并提供指導(dǎo)和環(huán)境中的特征。為誘導(dǎo)暗含過(guò)程的產(chǎn)生，治療師必須創(chuàng)造性的建設(shè)一個(gè)可以使患者做出應(yīng)答的環(huán)境，通過(guò)參加功能性的移動(dòng)，產(chǎn)生力量增加這一附帶作用。臀式移動(dòng)運(yùn)動(dòng)分析：首先重心位于一側(cè)臀部之上，然后再將重心轉(zhuǎn)移到另一側(cè)臀部之上，使在坐位下身體能夠前向運(yùn)動(dòng)，。需要適當(dāng)拉伸負(fù)重側(cè)的軀干，縮短非負(fù)重側(cè)的軀干。精選的問(wèn)題：軀干被動(dòng)活動(dòng)受限不能選擇性的興奮軀干肌臀部皮膚必須完整妨礙動(dòng)作完成與安全所需的適當(dāng)平衡反應(yīng)治療策略：1、口頭或身體上的提示2、治療師通過(guò)一系列的接觸來(lái)誘發(fā)出期望的運(yùn)動(dòng)模式PS：治療師首先暗示側(cè)方的重心轉(zhuǎn)移接著將手放在患者的骨盆處，引導(dǎo)非負(fù)重側(cè)髖向前移動(dòng)然后變換手的位置來(lái)引導(dǎo)對(duì)側(cè)臀部向前移動(dòng)。如果功能明顯受限，治療師給予更多幫助轉(zhuǎn)移運(yùn)動(dòng)分析:主要治療目標(biāo)是能從一個(gè)支持面安全有效的移到另一個(gè)鄰近支持面患者軀干需能夠充分前屈越過(guò)足，以能以足為支點(diǎn)轉(zhuǎn)動(dòng)身體，坐到附近支持面上。精選的問(wèn)題：1、患者在試圖轉(zhuǎn)移時(shí)，常只能轉(zhuǎn)移身體的一半到支撐物上。2、轉(zhuǎn)移前會(huì)忽略患足，忘記擺放位置。

忽略障礙3、需要很大程度的輔助才能維持足平踩在地板上?？赡苡捎趩蝹?cè)忽略、感覺(jué)功能差、軀干肌短縮導(dǎo)致的坐姿不對(duì)稱和受累側(cè)小腿肌縮短所致治療策略：Bobath、Davies認(rèn)為扶住患者的骨盆或肩胛骨可促使重心前移。Carr、Shepherd鼓勵(lì)患者在主動(dòng)參與時(shí)前移肩。治療師需提供安全的訓(xùn)練環(huán)境，以能給予更多的保護(hù)，保證安全和足夠的空間。治療師鼓勵(lì)患者，不斷評(píng)估與討論作業(yè)活動(dòng)中的需要幫助量。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的起始階段，患者需最大程度的幫助，治療師需用雙手緊緊抱住患者的骨盆，將患者從一個(gè)支持面旋轉(zhuǎn)到另一個(gè)支持面。隨著患者肌力和平衡能力的提高，逐漸減少幫助程度，輕輕扶骨盆然后改為扶肩胛骨治療師雙膝環(huán)繞接觸患者受累側(cè)膝關(guān)節(jié)，重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)下肢，防止膝關(guān)節(jié)屈曲。需要較小暗示和保護(hù)的患者，治療師將一只手放在股骨遠(yuǎn)端，并輕輕向前拉動(dòng)，然后朝地下方向按壓。伸展力（身體伸展到直立位時(shí)下肢所需要的力）和慣沖力對(duì)轉(zhuǎn)移性作業(yè)活動(dòng)是很有意義的。由坐到站Shepherd和Gentile將由坐到站的轉(zhuǎn)換描述為：伸展前時(shí)相，特征為從動(dòng)作開(kāi)始到大腿離開(kāi)支持面伸展時(shí)相，是從大腿離開(kāi)支持面到運(yùn)動(dòng)結(jié)束（完全站立）Shenkman將由坐到站轉(zhuǎn)換描述為四個(gè)階段。第一階段：屈曲慣沖階段，用于產(chǎn)生起身的起始慣沖。身體重心在支持面內(nèi)，豎脊肌離心收縮，控制軀干向前運(yùn)動(dòng)第二階段：開(kāi)始于患者離開(kāi)座位，終止于踝關(guān)節(jié)最大程度背屈。上身向前的慣沖轉(zhuǎn)換成整個(gè)身體向前向上的動(dòng)力。身體重心從椅子的支持面內(nèi)轉(zhuǎn)移到足上。不穩(wěn)定，要求髖、膝伸肌的協(xié)同作用。第三階段：伸展階段，通過(guò)髖膝的伸展，身體從站起到完全直立。穩(wěn)定性＜第二階段，重心完全落在足的支持面內(nèi)。第四階段：穩(wěn)定階段，髖膝完全伸展。精選的問(wèn)題：由于感覺(jué)差、單側(cè)忽略、軀干和小腿肌的短縮，患者可能難以維持足平穩(wěn)的站在地面上?？臻g關(guān)系的混亂以及行為上的困難動(dòng)作組織和步驟方面的問(wèn)題，以及一些病態(tài)如觀念性失用運(yùn)動(dòng)的非持續(xù)狀態(tài)（右側(cè)半球損害多）運(yùn)動(dòng)模式的執(zhí)行方式可發(fā)現(xiàn)跌倒危險(xiǎn)治療策略：1、相當(dāng)高的坐位逐漸過(guò)渡到較矮的坐位或底座2、向前牽伸上肢，向前拉膝關(guān)節(jié)鼓勵(lì)患者負(fù)重3、口頭和身體的暗示，以促進(jìn)下肢的正確負(fù)重4、軀干、手臂和足的作用：軀干前移、足后移5、慣沖方式站立活動(dòng)運(yùn)動(dòng)分析：軀干反應(yīng)相當(dāng)狹小的支持面上完成的能力精選的問(wèn)題：緩慢、艱難的站立和運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致姿勢(shì)異常及骨骼肌活動(dòng)增加。運(yùn)動(dòng)缺乏自發(fā)性姿勢(shì)偏離努力用雙足維持直立，使上肢姿勢(shì)固定更加明顯治療策略：盡可能早的讓患者站立要求身體各節(jié)段具備良好的生物力學(xué)對(duì)線下肢負(fù)重治療需在安靜、最低程度干擾的環(huán)境中將競(jìng)爭(zhēng)性刺激逐漸融入到治療中，有利于治療師斷定患者是否已達(dá)到功能性平衡的狀態(tài)利用墻壁可為患者提供充分的支撐，治療師通過(guò)直接接觸骨盆（雙手放在兩側(cè)）提供最佳的控制作用

重心轉(zhuǎn)移盡早開(kāi)始自主站立平衡，環(huán)視周圍環(huán)境或與治療師交談?wù)玖⒓吧焓旨拔餅榛颊咴谡玖⑽幌掳踩行У耐瓿勺晕伊侠砑肮ぞ咝訟DL做準(zhǔn)備功能性環(huán)境中練習(xí)包括頭上、側(cè)方、后方及下方等多方向及物逐漸到單側(cè)或雙側(cè)手觸到地板平衡訓(xùn)練可改善站立位平衡能力，但不能改善不對(duì)稱步態(tài)模式提示技能獲得都與特定作業(yè)活動(dòng)的特點(diǎn)有關(guān)，治療師不能把某一技能方面獲得的進(jìn)步延伸或轉(zhuǎn)移到其他方面

1、環(huán)境不可預(yù)知的環(huán)境較可預(yù)知的環(huán)境更易誘發(fā)穩(wěn)定性反應(yīng)雙重任務(wù)環(huán)境才是康復(fù)效果的必然環(huán)境2、認(rèn)知性任務(wù)活動(dòng)人類“解決問(wèn)題的生物性裝置”神經(jīng)系統(tǒng)靈活的、可塑的、可以進(jìn)行自我組織的實(shí)體。雙項(xiàng)任務(wù)活動(dòng)對(duì)老年人平衡控制中的影響大于成年人，增加跌倒危險(xiǎn)性3、注意力平衡功能受損的患者平衡功能恢復(fù)更需要注意力同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知性任務(wù)活動(dòng)，平衡功能恢復(fù)更緩慢，效率更低增強(qiáng)技能的輔助技術(shù)反饋：Winstein研究認(rèn)為：信息反饋越少，越能創(chuàng)造更好的學(xué)習(xí)環(huán)境，并有可能迫使學(xué)習(xí)者改進(jìn)解決問(wèn)題的策略Gentile對(duì)反饋的描述：1、對(duì)活動(dòng)執(zhí)行的認(rèn)識(shí)，是指對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)信息的認(rèn)識(shí)2.對(duì)結(jié)果的認(rèn)識(shí)，是指對(duì)活動(dòng)執(zhí)行者與環(huán)境相互作用有關(guān)信息的認(rèn)識(shí)具有閉合連貫性運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)的活動(dòng)，需要指導(dǎo)者將運(yùn)動(dòng)有關(guān)的信息傳給學(xué)習(xí)者對(duì)學(xué)習(xí)者的反饋應(yīng)注重將環(huán)境因素與采用的方法及運(yùn)動(dòng)策略和模式選擇相結(jié)合錄像示范作用：治療師用自己或其他患者；畫圖、照片及錄像進(jìn)行示范Bandura:示范作用不但是糾正固有行為模式的基本方式，而且對(duì)新的行為方式的獲取也非常重要意念想象：能夠激活左側(cè)偏癱患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層有助于學(xué)習(xí)新的技巧物理治療一個(gè)補(bǔ)充方法徒手指導(dǎo)：有爭(zhēng)議誘導(dǎo)患者不能積極主動(dòng)參與注意：治療師只有對(duì)提高技能有幫助時(shí)，才去干預(yù)患者的主動(dòng)學(xué)習(xí)活動(dòng)評(píng)定工具：Bobath成人偏癱評(píng)定FIM功能獨(dú)立性評(píng)估運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)技能的評(píng)定方法環(huán)境改變的預(yù)測(cè)提供預(yù)知的環(huán)境治療環(huán)境過(guò)渡到家庭環(huán)境社區(qū)活動(dòng)歸納與適應(yīng)通過(guò)多系統(tǒng)的相互作用產(chǎn)生。知覺(jué)、認(rèn)知、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)策略的改進(jìn)：學(xué)習(xí)改進(jìn)策略不只是學(xué)習(xí)一種正常的運(yùn)動(dòng)模式，要對(duì)患者在不同環(huán)境中相關(guān)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)可能性進(jìn)行探索訓(xùn)練條件：固定和隨機(jī)的訓(xùn)練功能性移動(dòng)再訓(xùn)練中固定的練習(xí)是按運(yùn)動(dòng)功能順序機(jī)械的進(jìn)行訓(xùn)練。自理活動(dòng)要求患者身體姿勢(shì)根據(jù)活動(dòng)需要隨機(jī)變化隨機(jī)的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)練習(xí)可以提高學(xué)習(xí)、維持及處理生活環(huán)境下遇到的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)問(wèn)題的能力。Schmidt提出隨機(jī)練習(xí)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程部分到整體的訓(xùn)練，早期進(jìn)行動(dòng)作分解練習(xí)，達(dá)到后立即整合到隨機(jī)運(yùn)動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng)程序中根據(jù)具體任務(wù)活動(dòng)變化訓(xùn)練環(huán)境：運(yùn)動(dòng)活動(dòng)分類方法有助于為每一訓(xùn)練活動(dòng)確定最合適的訓(xùn)練環(huán)境OT師經(jīng)常適應(yīng)和調(diào)整環(huán)境以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能提高調(diào)整口頭提示及身體幫助的次數(shù)，以培養(yǎng)患者獨(dú)立活動(dòng)能力及提高技能。封閉式作業(yè)活動(dòng)：1、很容易對(duì)環(huán)境特征進(jìn)行調(diào)整以提高活動(dòng)能力2、運(yùn)動(dòng)步調(diào)的自主性，沒(méi)有時(shí)間上的限