組胚討論課2-宋娟課件

組胚討論課小組成員：王璟楚歆宋娟席玥病例資料王某，58歲。2年前勞累后出現(xiàn)頭暈，伴頭脹痛，頭重腳輕感，伴惡心無嘔吐，伴耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無一過性黑，休息后癥狀無明顯減輕，遂至醫(yī)院就診?！炯韧∈贰炕旌闲透咧Y病史2年，確診后，曾間斷服用辛伐他汀、阿托伐他汀鈣等藥物降脂，現(xiàn)未規(guī)律服藥，血脂控制不佳；行生化檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高3年（具體數(shù)值不詳），但未服藥、未監(jiān)測血糖；否認(rèn)其他疾病及家族病史。個人史：有巨大兒生產(chǎn)史，飲食偏咸，油脂較大，否認(rèn)煙酒嗜好?！静轶w】體溫36℃，脈搏49次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高145cm，體重72kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為34。一般情況可。雙膝關(guān)節(jié)腫大，下肢水腫可疑陽性（+/-）。余檢查未見明顯異常?！緦嶒炇也轶w】總膽固醇為6.68mmol/L；甘油三酯（TG）為3.46mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為1.18mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為4.65mmol/L；空腹血糖（靜脈）為6.87mmol/L；OGTT檢查示空腹血糖為6.87mmol/L，2小時血糖為14.79mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）為6.7%，尿微量白蛋白為37mg/L?！救朐涸\斷】1.高血壓3級；2.混合型高脂血癥；3.2型糖尿病。入院后予相應(yīng)治療，15天后，好轉(zhuǎn)出院，定期復(fù)查。高血壓病變組織學(xué)結(jié)構(gòu)病變產(chǎn)生的繼發(fā)病變和臨床癥狀小組討論問題：根據(jù)已學(xué)的人體組織學(xué)知識，圍繞以下問題展開小組討論，制作幻燈片詳細(xì)說明。（1）患者高血壓病變與高脂血癥涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？該組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變化會導(dǎo)致患者產(chǎn)生哪些繼發(fā)病變與臨床癥狀？常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變。Part3

高血壓組織學(xué)結(jié)構(gòu)病變產(chǎn)生的繼發(fā)病和臨床癥狀高血壓病變高血壓病變：小動脈病變是高血壓病最重要的病理改變，高血壓早期階段全身小動脈痙攣，長期反復(fù)的痙攣使小動脈內(nèi)膜因壓力負(fù)荷增加、缺血缺氧出現(xiàn)玻璃樣變，中層則因平滑肌細(xì)胞增殖、肥大而增厚，出現(xiàn)血管壁的重構(gòu)（remolding），最后管壁纖維化、管腔狹窄呈現(xiàn)出不可逆病變。急進(jìn)型高血壓病者小動脈壁可在較短時期內(nèi)出現(xiàn)纖維樣壞死。各期的小動脈病變均可使管腔狹窄，促進(jìn)高血壓的維持和發(fā)展，周圍組織和器官內(nèi)的小動脈都可發(fā)生上述病變，但以腎臟的細(xì)小動脈最明顯，病變最終導(dǎo)致組織器官的缺血損傷。小動脈玻璃硬變纖維素樣壞死（箭頭所指）動脈血管壁血管壁從管腔面向外一般依次內(nèi)膜、中膜和外膜。內(nèi)膜（tunicaintima）：是管壁的最內(nèi)層，由內(nèi)皮和內(nèi)皮下層組成，是三層中最薄的一層。內(nèi)皮為襯貼于血管腔單層扁平上皮。內(nèi)皮細(xì)胞長軸多與血液流動方向一致，細(xì)胞核居中，核所在部位略隆起，細(xì)胞基底面附著于基板上。內(nèi)皮細(xì)胞核淡染，以常染色質(zhì)為主，核仁大而明顯。在胞質(zhì)內(nèi)有發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的主要特點是胞質(zhì)中有豐富的吞飲小泡，或稱質(zhì)膜小泡（plasmalemmalvesicle）。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)還可見成束的微絲和外包單位膜的桿狀細(xì)胞器，稱W-P小體。W-P小體是內(nèi)皮細(xì)胞特有的細(xì)胞器，一般認(rèn)為它是合成和儲存與凝血有關(guān)的第Ⅷ因子相關(guān)抗原（factorⅧrelatedantigen,FⅧ）的結(jié)構(gòu)。動脈血管壁中膜（trnicamedia）位于內(nèi)膜和外膜之間。大動脈以彈性膜為主，間有少許平滑??；中動脈主要由平滑肌組成。中膜的彈性纖維具有使擴(kuò)張的血管回縮作用，膠原纖維起維持張力作用，具有支持功能。管壁結(jié)締組織中的無定形基質(zhì)含蛋白多糖，其成分和含水量因血管種類而略有不同。在病理狀況下，動脈中膜的平滑肌可移入內(nèi)膜增生并產(chǎn)生結(jié)締組織，使內(nèi)膜增厚，是動脈硬化發(fā)生的重要病理過程。一：細(xì)動脈硬化高血壓病血管病變的主要特征，表現(xiàn)為細(xì)動脈的玻璃樣變，最具診斷意義的有：腎的入球動脈和視網(wǎng)膜動脈的玻璃樣變。脾小動脈玻璃樣變腎的入球動脈玻璃樣變肌型小動脈硬化二：肌型小動脈硬化：小動脈內(nèi)膜膠原纖維及彈力纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂，中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大，膠原纖維及彈力纖維增生，致使血管壁增厚，管腔狹窄。三：彈力肌型及彈力型動脈硬化：伴發(fā)動脈粥樣硬化。高血壓是促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因子，而動脈因粥樣硬化所致的狹窄又可引起繼發(fā)性高血壓（如腎動脈的動脈粥樣硬化）。因此二者之間互相影響，互相促進(jìn)，形影不離。高血壓促進(jìn)動脈粥樣硬化，多發(fā)生于大、中動脈，包括心臟的冠狀動脈、頭部的腦動脈、腎的動脈等這些重要臟器的要塞通道。高血壓致使血液沖擊血管內(nèi)膜，導(dǎo)致管壁增厚、管腔變細(xì)。管壁內(nèi)膜受損后易為膽固醇、脂質(zhì)沉積，加重了動脈粥樣斑塊的形成。因此，高血壓是動脈粥樣硬化的危險因子。細(xì)動脈硬化：細(xì)動脈硬化主要是指細(xì)小動脈彌漫性增生病變，其發(fā)生與高血壓和糖尿病有關(guān)。開始為細(xì)小動脈痙攣，其后小動脈內(nèi)膜下玻璃樣變，彈力纖維增厚，隨病程進(jìn)展，中層、外膜也發(fā)生玻璃樣變，繼之中層增厚，血管變硬，管腔狹窄。全身細(xì)小動脈硬化使許多臟器血液相應(yīng)減少，臟器缺血，并發(fā)生一系列結(jié)構(gòu)和功能損害，其中對心、腎、腦的影響最為顯著。腎臟細(xì)小動脈硬化、狹窄可使一些腎小球發(fā)生玻璃樣變、纖維化，即腎硬化。動脈中層硬化：動脈中層硬化又稱門克貝格氏動脈硬化。病變主要累及中、小型動脈，病因至今未明。其病理改變?yōu)閯用}中層肌纖維斷裂、玻璃樣變及壞死，彈力組織日漸消失而代之以鈣化，致使血管變硬，曲屈延長。單純的動脈中層硬化不引起管腔明顯狹窄或破裂，因此不引起癥狀。體檢可見顳動脈和四肢動脈變硬、扭曲，動脈收縮壓升高。少數(shù)主動脈受累的患者其胸部X射線檢查可見主動脈扭曲延長。動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化主要累及大、中型動脈，其病因及發(fā)病未完全明了，但已公認(rèn)高膽固醇、高血壓、吸煙等是引起本病的主要危險因素。脂質(zhì)代謝障礙、血客內(nèi)皮損傷、血小板粘附聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，故稱為動脈粥樣硬化。斑塊逐漸擴(kuò)大，可使動脈管腔進(jìn)行性狹窄、變硬，引起組織器官的結(jié)構(gòu)和功能性改變。病變可分為三期：機能紊亂期動脈病變期內(nèi)臟病變期2.動脈病變期幾乎累及所有的動脈，但因動脈的結(jié)構(gòu)類型不同，病變也不同：細(xì)動脈硬化小動脈硬化大動脈后果：（1）高血壓由于外周阻力和血流速度的升高在組織學(xué)上固定下來。（2）器官的細(xì)小動脈硬化導(dǎo)致相應(yīng)器官血液灌流不足，引起萎縮、固縮或梗死，主要累及心、腦、腎。（3）血管破裂伴出血，主要在腦可導(dǎo)致大出血。3.內(nèi)臟病變期（1）心臟——高血壓性心臟病

外周血壓升高----心臟負(fù)荷加重----左心室肥大

代償期----向心性肥大（心腔大小不變，室壁肥厚，

心肌細(xì)胞體積增大，胞漿豐富，核增大，間質(zhì)纖維化）

失代償性----離心性肥大（心腔擴(kuò)張，室壁變?。?，

心力衰竭（心肌收縮力降低）長期高血壓會導(dǎo)致左心室肥厚心臟老年患者由于老年性改變心肌細(xì)胞減少，而膠原組織相對增加，心臟的收縮功能和舒張功能在正常時于心肌的生理性喪失，高血壓時不易出現(xiàn)心肌肥厚。高血壓病患者的心功能改變可出現(xiàn)在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常之前。（2）腎臟原發(fā)性顆粒性固縮腎----腎功能不全----尿毒癥（不對稱，表面有均勻顆粒）腎細(xì)小動脈硬化腎

腎細(xì)小動脈病變最為明顯，主要發(fā)生在輸入小動脈，葉間動脈也可涉及，如無合并糖尿病，較少累及輸出小動脈。病變血管管腔變窄甚至閉塞，造成腎實質(zhì)缺血、腎小球纖維化，腎小管萎縮，并有間質(zhì)纖維化，造成腎皮質(zhì)逐漸變薄。相對正常的腎單位可代償性肥大。腎

早期病人腎臟外觀無改變，病變進(jìn)展到相當(dāng)程度時腎表面呈顆粒狀，腎體積可隨病情的發(fā)展逐漸萎縮變小。上述病理改變見于緩進(jìn)型高血壓病，因病情發(fā)展緩慢，稱為良性腎硬化（benignnephrosclerosis），但最終導(dǎo)致腎功能衰竭。良性小動脈腎硬化腎小動脈硬化性腎硬化（3）腦高血壓腦病缺血，腦水腫顱內(nèi)壓高，頭痛嘔吐視物模糊腦軟化微梗死灶，液化性壞死，周圍膠質(zhì)細(xì)胞增多----膠質(zhì)疤痕腦出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥

血腫----引起顱內(nèi)高壓，腦疝形成

壞死----神經(jīng)定位癥狀原因：a微小動脈瘤破裂b硬化血管破裂c與血管分布有關(guān)腦腦部小動脈也可出現(xiàn)從痙攣到硬化的一系列改變，但腦血管結(jié)構(gòu)較薄弱，發(fā)生硬化后更為脆弱，加之長期高血壓時腦小動脈有微動脈瘤形成，易在血管痙攣、血管腔內(nèi)壓力波動時破裂出血，小動脈破裂常發(fā)生在內(nèi)囊和基底節(jié)。在小動脈硬化的基礎(chǔ)上有利于血栓形成而產(chǎn)生腦梗塞，而梗塞后腦組織軟化可出現(xiàn)梗塞周圍腦組織出血，高血壓易有動脈粥樣硬化，如病變發(fā)生在腦中型動脈時可加重腦組織缺血。顱內(nèi)外粥樣硬化動脈內(nèi)壁的粥樣斑塊脫落可造成腦栓塞。微動脈瘤種類腦出血破入腦室：突然昏迷，肢體遲緩，反射消失，二便失禁，死亡內(nèi)囊：偏癱左腦出血：失語橋腦出血：面癱，對側(cè)上下肢癱血腫占位：顱內(nèi)高壓，腦疝視網(wǎng)膜病變

視網(wǎng)膜小動脈在本病初期發(fā)生痙攣，以后逐漸出現(xiàn)硬化，嚴(yán)重時發(fā)生視網(wǎng)膜出血和滲出，以及視神經(jīng)乳頭水腫。臨床上通過眼底鏡檢查觀察視網(wǎng)膜動脈的變化，可以反映其他小動脈尤其是腦部小動脈的變化。功能性痙攣，血管變細(xì)，動靜脈比值1/2或1/3視網(wǎng)膜中央動脈硬化，出現(xiàn)變細(xì)、迂曲、反光增強、動脈交叉壓迫癥晚期視網(wǎng)膜病變：出血、視乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫主動脈

高血壓病后期，可發(fā)生主動脈中層囊樣壞死和夾層分離。后者好發(fā)部位在主動脈弓和降主動脈交界處，亦可發(fā)生在升主動脈處，并引起主動脈瓣關(guān)閉不全。此時高壓血液將主動脈內(nèi)膜撕裂，大量血液進(jìn)行中膜，使內(nèi)膜和中膜分離形成假通道。此外，高血壓也促進(jìn)主動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。高血壓的臨床表現(xiàn)

與治療高血壓的發(fā)病機理心臟泵血能力加強(如心臟收縮力增加等)，使每秒鐘泵出血液增加。大動脈失去了正常彈性，變得僵硬，當(dāng)心臟泵出血液時，不能有效擴(kuò)張，因此，每次心搏泵出的血流通過比正常狹小的空間，導(dǎo)致壓力升高。這就是高血壓多發(fā)生在動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈壁增厚和變得僵硬的老年人的原因。由于神經(jīng)和血液中激素的刺激，全身小動脈可暫時性收縮同樣也引起血壓的增高。可能導(dǎo)致血壓升高的第三個因素是循環(huán)中液體容量增加。這常見于腎臟疾病時，腎臟不能充分從體內(nèi)排出鈉鹽和水分，體內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致血壓增高。高血壓的發(fā)病機理

原發(fā)性高血壓發(fā)病機理尚不清楚。通過大量實驗研究及臨床觀察證實原發(fā)性高血壓與遺傳密切相關(guān)。父母一方患原發(fā)性高血壓其子女就有較大機率發(fā)生高血壓，而且高血壓家族兒童無論有無高血壓在鈉負(fù)荷試驗中均較無高血壓家族史兒童血壓增高反應(yīng)明顯，提示攝入食鹽過多有利于高血壓的發(fā)生。近年來的研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者體細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常，而且與遺傳密切相關(guān)，是否是原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制尚待證實。體重是影響兒童血壓的一項重要因素，高血壓患兒多肥胖，降低體重?？墒寡獕合陆?。其他如交感神經(jīng)興奮性過高、精神緊張、睡眠過少，由于產(chǎn)生過多腎上腺素及去甲腎上腺素使血壓增高，但直接引起高血壓尚缺乏肯定證據(jù)。臨床癥狀頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號。眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，可能會在突然蹲下或起立時有所感覺。耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時間較長。臨床癥狀心悸氣短:血壓會導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀。失眠:多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實、易做噩夢、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。肢體麻木:常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。動脈壓的高低取決于心搏出量及總的外周血管阻力。任何因素引起心搏出量增加，如水鈉潴留后血容量增加、心肌收縮力加強等，或外周血管阻力增加，如神經(jīng)或內(nèi)分泌因素引起周圍動脈收縮等，均能使血壓升高。前者使收縮壓升高，后者舒張壓增高顯著。引起高血壓的原因還有一些間接因素，包括精神神經(jīng)活動和某些內(nèi)分泌激素等。這些因素通過上述直接決定因素來改變血壓，其中最主要的是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。高血壓的治療降壓藥物治療（1）降壓藥物種類①利尿藥②β受體阻滯劑③鈣通道阻滯劑④血管緊張素