住院患者不合理醫(yī)療費用分析與對策

住院患者不合理醫(yī)療費用分析與對策作者：張樹海來源：《衛(wèi)生職業(yè)教育》2018年第15期摘要：對醫(yī)保住院患者不合理醫(yī)療費用進行匯總，深入分析不合理費用產(chǎn)生的原因，提出強化培訓(xùn)、設(shè)立臨床醫(yī)保專管員、建立醫(yī)保病歷審核制度、加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通的措施，以減少不合理費用的發(fā)生。關(guān)鍵詞：不合理醫(yī)療費用；住院患者；醫(yī)保費用中圖分類號：R197.323.2文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1671-1246（2018）15-0112-03近年來，隨著基本醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來［1］。同時我國醫(yī)療費用逐年遞增，到2020年將達到10萬億元［2］，醫(yī)?；鹈媾R前所未有的壓力，個別地區(qū)甚至出現(xiàn)“收不抵支”現(xiàn)象。醫(yī)療費用的快速增長，一方面與我國人口老齡化、經(jīng)濟增長、疾病模式改變等固有因素有關(guān)［3-4］，另一方面也與過度醫(yī)療服務(wù)、資源浪費造成的不合理費用有關(guān)。不合理醫(yī)療費用過快增長不僅增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)，也增加了醫(yī)保基金支付壓力，影響基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。在甘肅省，隨著近幾年醫(yī)改新政策的出臺，醫(yī)?？傤~控費等醫(yī)保支付方式改革不斷推進，醫(yī)保監(jiān)管手段和審核措施逐步完善，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度整合，對城鄉(xiāng)居民50種重大疾病患者轉(zhuǎn)診到甘肅省蘭州市14家省級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)開始進行省級統(tǒng)一結(jié)算［5］，某些醫(yī)保定點醫(yī)院出現(xiàn)了過度醫(yī)療、不合理用藥、錯誤收費等問題。基于以上現(xiàn)狀，本研究對2016年蘭州市某三甲綜合醫(yī)院的城鎮(zhèn)職工、居民住院費用進行調(diào)查分析，旨在了解住院患者不合理醫(yī)療費用情況，分析其形成原因并提出相應(yīng)對策，為相關(guān)政策制定者提供合理化建議，從而強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，增強醫(yī)院核心競爭力。1對象與方法1.1研究對象采用整群抽樣的方法，抽取甘肅省蘭州市某三甲綜合醫(yī)院2016年1至5月城鎮(zhèn)職工、居民住院患者病歷共6637份。納入標(biāo)準(zhǔn)為在該院確診并行住院治療的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為病歷或費用信息不完整患者。1.2調(diào)查方法從醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)。1.3統(tǒng)計分析調(diào)取患者相關(guān)信息后，逐一審核存在的醫(yī)療費用問題，并利用Office2010建立Excel數(shù)據(jù)庫，然后對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，主要包括構(gòu)成比、率的計算。2結(jié)果2.1一般情況本次調(diào)查分析審核住院患者病歷共6637份，涉及費用共計5053.24萬元，其中存在不合理醫(yī)療費用問題病歷3005份，占審核病歷的45.28%，涉及不合理費用638.71萬元，占審核病歷總費用的12.64%，詳見表1。問題病歷患者平均年齡52歲，涉及職工1953人次，居民1040人次，生育12人次，涉及定崗醫(yī)師226名；問題病歷主要集中在老年病科、普外科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科，占比接近50%。2.2不合理醫(yī)療費用歸類分析住院患者不合理醫(yī)療費用主要包括用藥問題、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)收費三大類型，其中80%以上為用藥方面問題，用藥問題導(dǎo)致的不合理費用高達518.25萬元，占審核病歷總費用的10.26%，涉及2650人次，發(fā)生率為39.93%，詳見表2。2.2.1用藥問題 用藥方面引起的不合理醫(yī)療費用，包括不合理用藥、超限用藥、無指征用藥、重復(fù)用藥四大類型，其中不合理用藥和超限用藥占比最高，其人次占比和不合理費用占比分別為85.93%和89.95%；不合理用藥1269人次，發(fā)生率為19.12%，涉及不合理費用260.63萬元，占審核病歷總費用的5.16%；超限用藥1008人次，發(fā)生率為15.19%，涉及不合理費用205.54萬元，占審核病歷總費用的4.07%；無指證用藥和重復(fù)用藥情況詳見表3。2.2.2不符合入院標(biāo)準(zhǔn)問題不符合入院標(biāo)準(zhǔn)203人次，發(fā)生率為3.06%，涉及不合理費用105.61萬元，占審核總病歷費用的2.09%，其中涉及乳腺科42人次，不合理費用為21.36萬元，占不符合入院標(biāo)準(zhǔn)費用的20.23%，占比最大。2.2.3違規(guī)收費問題 違規(guī)收費152人次，發(fā)生率為2.29%，涉及不合理費用14.85萬元，占審核病歷總費用的0.29%。主要包括3種情況：一是由于醫(yī)護人員不熟悉或?qū)︶t(yī)療服務(wù)收費項目理解不到位；二是醫(yī)護人員工作交接或計價操作失誤造成重復(fù)收費、多收費；三是提供不必要醫(yī)療服務(wù)項目收費、分解收費、套用項目收費等不合理收費。3討論該院住院患者不合理治療費用問題較為嚴重，雖然涉及費用的占比較低，但發(fā)生率高達45.28%，其中80%以上不合理治療費用發(fā)生在用藥方面，而在用藥方面存在的問題又集中在不合理用藥和超限用藥上。本次調(diào)查結(jié)果與相關(guān)研究［6-7］略有出入，不合理醫(yī)療費用發(fā)生率基本一致，但在具體原因分類上有差異，可比性有待進一步研究。對該院住院患者不合理醫(yī)療費用產(chǎn)生原因與相應(yīng)建議總結(jié)如下。3.1因醫(yī)護人員不熟悉醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊而導(dǎo)致多收費臨床各科室醫(yī)護人員對醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊（2004版）的學(xué)習(xí)，往往不像對醫(yī)療專業(yè)知識的學(xué)習(xí)那樣認真對待，加之存在醫(yī)護人員流動及新員工加入等情況，常常是邊工作邊學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊，更多時候憑借經(jīng)驗或想當(dāng)然收費，當(dāng)檢查部門指出其收費不合理時才注意到標(biāo)準(zhǔn)要求。例如，醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊明確規(guī)定了各項目收費的“計價單位”，包括“次、項、日、單側(cè)、小時、部位”等，但在臨床實際執(zhí)行中經(jīng)常會出現(xiàn)忽略或錯誤理解計價單位而造成的多收費。如“體外沖擊波碎石517.5元/次”，此治療項目是按次收費，不管治療中是否采取多次碎石都只能按一次收取費用，否則將作為多收費予以扣除。3.2醫(yī)護人員工作責(zé)任心不強造成的不合理收費［8］隨著信息化技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)療機構(gòu)均采用了電子病歷，醫(yī)護人員整理和記錄住院病歷時，為提高工作效率，往往會復(fù)制、粘貼使用病歷模版，再根據(jù)患者病情及治療過程進行修改。如果工作人員疏忽大意，責(zé)任心不強，未針對患者的特定病情及治療過程進行細致修改，則會導(dǎo)致已完成的醫(yī)療服務(wù)項目未在病歷中體現(xiàn)，監(jiān)管部門在審核病歷時會提出異議，認定為不合理收費或多收費項目。3.3因醫(yī)護人員不熟悉醫(yī)療保險政策和規(guī)定而造成的扣費為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)保管理部門持續(xù)推進支付方式改革、監(jiān)管體制機制改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加大了對不合理醫(yī)療服務(wù)行為的處罰，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，對于醫(yī)保監(jiān)管政策掌握存在滯后性，例如不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的問題，放、化療患者的定期復(fù)查，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原來認定可以住院，按普通住院結(jié)算。但新變化認定如果腫瘤患者住院無放、化療，則認定為不符合住院標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機構(gòu)對于不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的把握存在不確定性。3.4因醫(yī)護人員對限制性用藥條件不熟悉或經(jīng)驗用藥造成的不合理用藥各臨床科室主治醫(yī)生對基本醫(yī)療保險藥品目錄限制使用的條款不熟悉，往往憑經(jīng)驗給患者開具治療藥物，醫(yī)保藥品目錄中有限制使用條件的藥品，需完全與患者病情及醫(yī)保規(guī)定相一致，否則，醫(yī)保審核時會全額扣除。臨床經(jīng)常會出現(xiàn)超限制性使用藥品的情況，如“依達拉奉”是限制性使用藥品，限急性腦梗死患者使用，診斷不是急性腦梗死患者使用屬于不合理用藥?！靶叵俜ㄐ隆笔窍薰颊呤褂茫踞t(yī)?；颊呤褂脤儆诓缓侠碛盟?。3.5個別醫(yī)護人員受經(jīng)濟利益驅(qū)使造成的不合理收費目前大部分國有公立醫(yī)院的政府財政補助逐年減少，盡管管理部門采取多種管控手段，引導(dǎo)公立醫(yī)院不以營利為目的，但醫(yī)院對科室的考核及獎勵跟科室的收入掛鉤，這就或多或少在鼓勵科室創(chuàng)收，個別醫(yī)護人員為了增加收入，可能會為患者進行不必要的檢查或治療（過度檢查、過度治療），以增加科室收入，從而導(dǎo)致不合理收費［9］。3.6建議與政策3.6.1建立臨床科室醫(yī)保專管員管理制度 每個臨床科室確定一名醫(yī)保專管員，醫(yī)院醫(yī)保辦將省、市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期審核反饋的不合理醫(yī)療費用及時通報各臨床科室醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員將核實的不合理費用及時通報科室主任及相關(guān)醫(yī)護人員，科室主任組織科室人員學(xué)習(xí)整改，有效避免違規(guī)費用的重復(fù)發(fā)生。當(dāng)醫(yī)保政策發(fā)生變化時，醫(yī)院醫(yī)保辦組織臨床科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，最大限度地提高醫(yī)保政策執(zhí)行度。3.6.2建立醫(yī)保不合理費用審核通報獎懲制度 醫(yī)院醫(yī)保辦定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實的不合理費用進行分析匯總，組織相關(guān)科室進行座談或深入臨床科室進行有針對性的溝通交流，查明出現(xiàn)問題的原因，制定相應(yīng)整改措施［10］。按月對醫(yī)保核實的不合理費用進行院內(nèi)通報，并扣除科室績效。一方面提醒其他科室引起注意，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免類似問題的發(fā)生；另一方面告誡不合理費用發(fā)生的科室要引起重視，強化醫(yī)保管理，杜絕類似情況發(fā)生。3.6.3加強對醫(yī)護人員醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作 醫(yī)護人員熟練掌握收費及醫(yī)保政策是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)護人員進行多渠道、多層次的培訓(xùn)考核，包括新入職員工的培訓(xùn)、定期與不定期集中學(xué)習(xí)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)宣傳等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺，使全院醫(yī)護人員都能了解收費相關(guān)政策和醫(yī)保知識［11］。參考文獻:曹楠.加強醫(yī)院醫(yī)保管理、多措并舉提高效能[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2015（4）：42.劉軍強，劉凱，曾益.醫(yī)療費用持續(xù)增長機制一一基于歷史數(shù)據(jù)和田野資料的分析[J].中國社會科學(xué)，2015（8）：104-125，206-207.何平，孟慶躍.衛(wèi)生總費用和醫(yī)療費用影響因素研究現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2005（9）：519-521.楊金俠，江啟成，王章澤，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療費用控制實證研究：不合理醫(yī)療費用控制模型與實施方略[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28（5）：14-16.甘肅：轉(zhuǎn)診省級醫(yī)院大病患者統(tǒng)一結(jié)算[J].中國醫(yī)療保險，2017（10）：71.晁琳.醫(yī)保住院患者不合理醫(yī)療費用分析及改進措施一一以山大二院為例[J].中國醫(yī)療保險，2017（5）：49-51.劉璟，黨保麗，徐倩，等.醫(yī)保病人醫(yī)療收費中不合理費用分析及解決辦法[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22（5）：560-561.陳芬芬，沈月根.規(guī)范醫(yī)療收費的