肩胛骨骨折合并鎖骨骨折的手術(shù)治療1例

肩胛骨骨折合并鎖骨骨折的手術(shù)治療1例〔〕:

摘要：肩胛骨骨折合并鎖骨骨折臨床并不多見(jiàn)，約占肩胛骨骨折的5%-10%，疼痛感較強(qiáng)，容易出現(xiàn)后遺癥【1】，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，本科在全麻下行肩胛骨骨折及鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療此損傷，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，肌力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍根本恢復(fù)正常，獲得滿意的臨床療效。

關(guān)鍵詞：肩胛骨骨折；鎖骨骨折；病例

本文引用格式：杜青鳳,卞泗善.肩胛骨骨折合并鎖骨骨折的手術(shù)治療1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(80):286,289.

0引言

肩胛骨骨折并鎖骨骨折多由外界直接暴力所致【2】,一般見(jiàn)于高能量損傷，常合并有多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、顱腦損傷等合并傷，臨床中較為少見(jiàn)。傳統(tǒng)主張多采用保守治療【3】,但預(yù)后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,造成患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者正常生活。而對(duì)于手術(shù)方式的選擇，臨床上存在很大爭(zhēng)議，我科于2022年06月11日收治的本例肩胛骨骨折合并鎖骨骨折傷患者，采取鎖骨肩胛骨雙重內(nèi)固定治療，術(shù)后早期即可進(jìn)展功能鍛煉，防止了肩關(guān)節(jié)的功能障礙，效果良好，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下，望對(duì)臨床工作者治療有所幫助。

1病案資料

患者，男，53歲，因"左肩、背及左胸部疼痛、活動(dòng)受限12小時(shí)";入院，患者自訴12小時(shí)前，騎摩托車(chē)時(shí)不慎摔傷，傷后即往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，拍片后為求進(jìn)一步治療，特來(lái)我院就診，經(jīng)急診醫(yī)師查體及閱片后以"1.左鎖骨骨折；2.左肩胛骨骨折；3.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折；4.全身多處軟組織損傷";收入我科住院治療，現(xiàn)患者神志清，精神可，偶感胸悶，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)惡寒發(fā)熱、無(wú)腹痛腹脹、無(wú)大小便失禁等病癥，納眠可，二便未解。

?？茩z查：左肩部輕度腫脹，左肩及左背部壓痛〔+〕，叩擊痛〔+〕，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左肘、腕及各指關(guān)節(jié)活動(dòng)可，肢端感覺(jué)、血運(yùn)及活動(dòng)可；左側(cè)胸壁壓痛〔+〕，胸廓擠壓試驗(yàn)〔+〕；左眼眶周?chē)偾?，左面部少許皮膚擦傷。

輔助檢查：左側(cè)骨性胸廓輕度塌陷，左側(cè)鎖骨中外1/3處骨質(zhì)不連續(xù)，斷端移位明顯；左側(cè)肩胛骨內(nèi)可見(jiàn)通過(guò)關(guān)節(jié)盂下部的橫形、斜形的多發(fā)骨折線，部分可見(jiàn)小骨片影；左側(cè)第2-8肋骨多處骨質(zhì)斷裂，多個(gè)肋骨斷端錯(cuò)位，周?chē)乇谲浗M織腫脹伴少許氣泡影。

2方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

患者因合并左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，導(dǎo)致左側(cè)氣胸，雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺及胸腔積液，予以吸氧，應(yīng)用抗生素、解痙化痰及脫水等藥物治療，限制性補(bǔ)液等處理，一周后無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，患者可耐受手術(shù)情況下行手術(shù)治療。

2.2手術(shù)方法

全身麻醉成功后，患者仰臥位，患側(cè)肩部墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。取左肩部橫形切口，長(zhǎng)約8cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)深筋膜，顯露骨折斷端。術(shù)中見(jiàn)左鎖骨骨折，見(jiàn)骨折斷端呈斜形，清理骨折斷端，復(fù)位鉗復(fù)位骨折斷端良好后，以一枚鎖骨解剖鋼板放置于鎖骨上方，以數(shù)枚鎖定螺釘分別固定，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)見(jiàn)骨折斷端穩(wěn)定無(wú)移位，術(shù)中透視示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置良好。沖洗刀口，分層縫合后無(wú)菌敷料包扎。患者取半俯臥位，予胸肩墊將患側(cè)墊高，肩關(guān)節(jié)外展，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾、單。切口從肩峰基點(diǎn)開(kāi)始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈"L";型，切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜直至肌肉層，向外側(cè)牽拉皮瓣后暴露肌層，牽拉過(guò)程中注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)及肩胛上動(dòng)脈，捫及肩胛岡，沿岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入顯露肩胛岡下方骨部，見(jiàn)肩胛頸下部多處碎裂骨折塊，一處骨折線沿肩胛體向內(nèi)側(cè)延伸，予骨膜剝離器剝除外表軟組織，復(fù)位游離骨折片，沿肩胛骨外緣及肩胛岡分別予鋼板固定骨折斷端，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)可，術(shù)中透視見(jiàn)內(nèi)固定物位置滿意，沖洗刀口，逐層縫合，碘伏消毒鎖骨及肩胛骨手術(shù)切口，無(wú)菌敷料包扎。手術(shù)順利，麻醉滿意，病人生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。

2.3術(shù)后處理

予以活血消腫，預(yù)防感染,保護(hù)胃黏膜等藥物治療等常規(guī)處理，前臂吊帶保護(hù)患肢。術(shù)后早期行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，2周后保護(hù)下進(jìn)展適量肩關(guān)節(jié)前屈、外展及后伸等活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)范圍，6周后進(jìn)展正常功能鍛煉。

3結(jié)果

術(shù)后復(fù)查X線片：術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)查見(jiàn)鎖骨及肩胛骨鋼板固定位置可，斷端可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)；術(shù)后3個(gè)月左右復(fù)查見(jiàn)骨折線模糊。

肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)Herscovici標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展評(píng)定：主觀疼痛無(wú)，生活方式與損傷前根本一樣，限制一些重體力勞動(dòng)，肩關(guān)節(jié)外展110°，前屈170°，后伸40°，根本與健側(cè)一樣，肌力4+級(jí)，功能分級(jí)：優(yōu)。

4討論

在肩胛骨骨折合并鎖骨骨折的臨床治療中，可以盡早進(jìn)展手術(shù)治療，術(shù)后早期即可進(jìn)展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，幫助患者的關(guān)節(jié)與肌肉收縮功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率【4】，但由于此類損傷多由車(chē)禍等高能量損傷造成，多合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，所以對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，需要在積極處理其他損傷的根底上綜合評(píng)估，而不能單純關(guān)注骨折而忽略了其他部位的合并傷，應(yīng)在全身狀況穩(wěn)定后，患者能耐受手術(shù)的情況下再行手術(shù)治療。

對(duì)于手術(shù)方式的選擇，臨床上存在很大爭(zhēng)議，僅固定鎖骨、結(jié)合固定鎖骨及肩胛骨這兩種方式都可以有較好的效果，但是由于此類損傷的復(fù)雜性，目前還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的術(shù)前評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有一個(gè)明確的指南，所以詳細(xì)到每一個(gè)患者的治療時(shí)還是難以抉擇【5】，需要個(gè)體化分析選擇手術(shù)方案。手術(shù)的目的就是早期進(jìn)展功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和肌力。積極采取手術(shù)治療，對(duì)固定鎖骨及肩胛骨進(jìn)展堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常對(duì)位關(guān)系，恢復(fù)部分關(guān)節(jié)韌帶構(gòu)造的穩(wěn)定性，可早期進(jìn)展功能鍛煉，減輕創(chuàng)傷對(duì)患者日后生活的影響。

參考文獻(xiàn)

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【3】盧小虎,肖德明,盧紅,等.開(kāi)發(fā)復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定肩胛骨骨折合并鎖骨骨折[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2022,12(2):636-637.

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【5】PailhesRG,B