胰腺癌診療規(guī)范

胰腺癌

診療規(guī)范政策出臺(tái)政策出臺(tái)參考資料：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork）由美國(guó)著名的腫瘤學(xué)家依照臨床循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine)的資料制定所有的治療規(guī)范均經(jīng)過(guò)大量的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)被全球的腫瘤工作者廣泛采用并作為惡性腫瘤治療的重要參考依據(jù)講座內(nèi)容一、概述二、診斷技術(shù)與應(yīng)用三、胰腺癌的分類和分期四、治療五、診療流程和隨訪一、概述胰腺癌（cancerofpancreas）是常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來(lái)，發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢(shì)。胰腺癌半數(shù)以上位于胰頭，約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險(xiǎn)因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。（二）臨床表現(xiàn)1.多數(shù)缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。3.常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。4.高危人群篩查：>40歲+嗜煙:（1）不明原因的梗阻性黃疸。（2）近期出現(xiàn)無(wú)法解釋的體重下降>10％。（3）近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。（4）近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。（5）突發(fā)糖尿病而又無(wú)誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。（6）突發(fā)無(wú)法解釋的脂肪瀉。（7）自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。

（三）體格檢查1.胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時(shí)多為進(jìn)展期或晚期。2.黃疸：黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。3.腹部腫塊。胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。

（四）影像學(xué)檢查1.B型超聲檢查：是胰腺癌診斷的首選方法。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、無(wú)損傷、無(wú)放射性，可多軸面觀察、較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性：視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型、操作者經(jīng)驗(yàn)水平等影響，有時(shí)難以觀察胰腺，特別是胰尾部。

2.CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差?！业讲≡钤鰪?qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。——病灶定性（四）影像學(xué)檢查CT的地位

NCCN-20113.MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法；但當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)造影劑過(guò)敏時(shí)，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；另外，MRCP對(duì)膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì)，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對(duì)于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。（四）影像學(xué)檢查4.上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對(duì)胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無(wú)特異性，目前已為CT檢查所取代5、PET-CT（NCCN-2011）

：

在高?；颊咧校稍诔Ｒ?guī)胰腺CT檢查后考慮使用PET-CT掃描，以便檢出胰腺外的轉(zhuǎn)移灶，但不能替代

CT（四）影像學(xué)檢查（五）血液免疫生化檢查1.血液生化檢查：早期無(wú)特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高：

CA19-9值必須在膽道系統(tǒng)通暢和膽紅素正常的情況下測(cè)得才具有臨床意義（NCCN-2011）（六）組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷

確診胰腺癌：術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺、活檢內(nèi)鏡超聲穿刺、活檢：首選（NCCN-2011）

對(duì)于臨床診斷或高度懷疑胰腺癌，經(jīng)重復(fù)活檢仍無(wú)法得到病理證實(shí)者，經(jīng)過(guò)有資質(zhì)的專家討論和多科會(huì)診，并取得患者或家屬充分知情同意的情況下，可謹(jǐn)慎進(jìn)行下一步治療

（NCCN-2011）

（七）胰腺癌的鑒別診斷1.慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變

（1）發(fā)病緩慢，病史長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。（2）CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。（3）腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。2.壺腹癌：發(fā)生在膽總管與胰管交匯處（1）黃疸是最常見癥狀，因腫瘤壞死脫落，早期即可以出現(xiàn)黃疸（2）十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”（3）B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張，膽道梗阻部位較低，“雙管征”，壺腹部位占位病變（七）胰腺癌的鑒別診斷3.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：臨床少見，多發(fā)生于女性臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才出現(xiàn)囊變且囊腔不規(guī)則。（七）胰腺癌的鑒別診斷三、胰腺癌的分類和分期（一）胰腺癌的組織學(xué)類型

胰腺癌組織學(xué)分類（WHO2006版）1、上皮性腫瘤

2、良性：漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤、成熟畸胎瘤3、交界性（未確定惡性潛能）：粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性、導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性、實(shí)性-假乳頭狀腫瘤4、惡性導(dǎo)管腺癌：最常見，包括粘液性非囊性癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化（間變性）癌、伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌、混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌

漿液性囊腺癌粘液性囊腺癌：非侵襲性、侵襲性導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌：非侵襲性、侵襲性（乳頭-粘液腺癌）腺泡細(xì)胞癌：腺泡細(xì)胞囊腺癌、混合性腺泡-內(nèi)分泌癌胰母細(xì)胞瘤實(shí)性-假乳頭狀癌胰腺癌組織學(xué)分類（WHO2006版）（二）胰腺癌的TNM分期1.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。T-原發(fā)腫瘤

Tx

：不能測(cè)到原發(fā)腫瘤。

T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis

：原位癌M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

T1：腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*。

T2：腫瘤局限于胰腺，最大徑≥2cm*。

T3：腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。

T4：腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。

N-區(qū)域淋巴結(jié)

Nx

：不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)。

N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx

：不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腹腔沖洗液或引流液的細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性等同于M1（NCCN-2011）

注：*經(jīng)CT測(cè)量（最大徑）或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析。2.胰腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2002）

（國(guó)際抗癌聯(lián)盟InternationalUnionAgainstCancer，UICC)

（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）分期TNM0Tis，N0，M0ⅠAT1，M0，N0ⅠBT2，N0，M0ⅡAT3，N0，M0ⅡBT1-3，N1，M0ⅢT4,任何N，M0Ⅳ任何T,任何N,M1四、治療（一）治療原則治療手段：手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。原則1、綜合治療：任何治療的基礎(chǔ)2、個(gè)體化：根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計(jì)劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量3、對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky或ECOG評(píng)分Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)100健康狀況正常，無(wú)主訴和明顯客觀癥狀和體征。90能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征。80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作50生活大部分不能自理，經(jīng)常治療和護(hù)理40生活不能自理，需?？浦委熀妥o(hù)理30生活完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療20病情嚴(yán)重，必須接受支持治療10垂危，病情急劇惡化，臨近死亡0死亡Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分

(ZPS，5分法)0正?；顒?dòng)1癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)2能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%3腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%，但還能起床站立，部分生活自理4病重臥床不起5死亡（二）外科手術(shù)治療手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法超過(guò)80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估，以腹部外科為主，包括影像科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)NCCN-2011手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：（1）無(wú)瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結(jié)清掃：理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級(jí)應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周圍區(qū)域包括腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：（1）主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時(shí)改善肝臟功能，降低手術(shù)死亡率。（2）對(duì)癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。（3）減黃可通過(guò)引流和/或安放支架，無(wú)條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。（4）一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時(shí)再次手術(shù)切除腫瘤。術(shù)前減黃術(shù)前減黃NCCN-2011（1）年齡<75歲，全身狀況良好。（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌（腫瘤局限于胰腺，最大徑≥2cm

）（3）無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水。（4）術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。（5）無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。根治性手術(shù)切除指證（1）頭、頸部：胰十二指腸切除術(shù)（2）體尾部：胰體尾加脾切除術(shù)（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)（4）姑息性手術(shù)：伴有黃疸，消化道梗阻，全身?xiàng)l件允許的情況下可膽腸，胃腸吻合

胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵手術(shù)方式（1）術(shù)后出血：術(shù)后出血在手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)為急性出血，超過(guò)24小時(shí)為延時(shí)出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點(diǎn)止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時(shí)應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時(shí)在糾正微循環(huán)紊亂的同時(shí)盡快手術(shù)止血。并發(fā)癥的處理及處理原則②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應(yīng)用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。并發(fā)癥的處理及處理原則（2）胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持。并發(fā)癥的處理及處理原則（3）胃癱。①胃癱目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無(wú)梗阻；胃液>800ml/d，超過(guò)10天；無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無(wú)導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾?。晃词褂闷交∈湛s藥物。②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。并發(fā)癥的處理及處理原則（三）化學(xué)治療：目的是延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量1.輔助化療：①吉西他濱（健擇）1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個(gè)周期，總共4周期（12周）：毒性低NCCN-2011②5-FU+亞葉酸鈣或卡培他濱片（希羅達(dá)）：最后的治療選擇注意事項(xiàng)：1、根治術(shù)1月左右后開始；2、化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA，CA19-93、及時(shí)觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2.姑息化療：同輔助化療。3.治療效果：參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過(guò)1個(gè)月。2.部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50%，增大不超過(guò)25%，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。4.病變進(jìn)展(PD)：病變兩徑乘積增大超過(guò)25%。

RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失。部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）：存在一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。最佳總療效的評(píng)價(jià)：最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。通常，患者最好療效的分類由病灶測(cè)量和確認(rèn)組成。適應(yīng)癥：不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療晚期胰腺癌的姑息減癥治療（四）放射治療（1）采用5-氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎(chǔ)的同步化放療（2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果患者一般情況允許，應(yīng)當(dāng)給予同步化放療，期望取得可手術(shù)切除的機(jī)會(huì)或延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。（3）非根治性切除有腫瘤殘存患者，應(yīng)當(dāng)給予術(shù)后同步化放療。（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法手術(shù)切凈時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。治療原則（一）治療原則（二）（5）根治性切除術(shù)后無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者可以考慮給予術(shù)后同步化放療。（6）不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果患者身體狀況允許，通過(guò)同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。（7）術(shù)后同步化放療在術(shù)后4-8周患者身體狀況基本恢復(fù)后進(jìn)行。（8）放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)以提高治療的準(zhǔn)確性以及保護(hù)胰腺周圍的重要的正常組織和器官，骨轉(zhuǎn)移患者姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。（9）局部晚期不可手術(shù)患者，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果患者身體狀況允許，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/單純化療。（10）術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，無(wú)黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。治療原則（三）（五）介入治療原則：（1）具備數(shù)字減影血管造影機(jī)。（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。（3）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。（1）影像學(xué)檢查估計(jì)不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。（2）因內(nèi)科原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。（4）控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀。（5）灌注化療：特殊形式的新輔助化療。（6）術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。（7）梗阻性黃疸（引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)）。介入治療適應(yīng)證局部晚期不可切除的治療選擇（NCCN-2011）（1）相對(duì)禁忌證：①造影劑輕度過(guò)敏。②KPS評(píng)分＜70分。③有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。④白細(xì)胞＜4000，血小板＜7萬(wàn)。（2）絕對(duì)禁忌證：①肝腎功能嚴(yán)重障礙：總膽紅素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。③全身情況衰竭者。介入治療禁忌證（1）將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈行動(dòng)脈造影，若可見腫瘤供血血管，經(jīng)該動(dòng)脈灌注化療