人工髖關節(jié)置換術知情同意書

XX醫(yī)院人工髖關節(jié)置換手術知情同意書患者姓名性別____年齡科室床號住院號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。替代方案：人工髖關節(jié)置換術主要用于治療髖關節(jié)病變導致關節(jié)疼痛、功能障礙，包括退變性骨關節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頸骨折等等。通過行人工髖關節(jié)置換術，緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能，并矯正畸形，通過術后適當?shù)墓δ苠憻?，使患者髖關節(jié)功能滿足日常生活需求，改善生活質(zhì)量。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術、麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術存在以下風險和局限性：1） 麻醉意外：如藥物過敏、損傷神經(jīng)根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齒脫落、氣胸、心肺功能抑制以致停止。2） 心腦血管意外，多器官功能衰竭。3） 術中發(fā)生血管或神經(jīng)損傷，如坐骨神經(jīng)損傷引起肢體麻木、不能活動。4） 術中大出血，輸血輸液反應，引起休克。5） 脂肪栓塞可引起心、腦、肺、腎功能衰竭。6） 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、腦栓塞可引起生命危險。7） 術中發(fā)生骨折，有時需要加用其他內(nèi)固定。8） 術中安放螺絲釘可引起盆腔內(nèi)臟器官如膀胱的損傷。9） 術后切口滲液，延遲愈合，切口感染。10） 術后應激性潰瘍，胃出血。11） 術后深靜脈血栓形成，肺栓塞，嚴重者危及生命。12） 術后感染需要行清理術和/或假體取出、曠置以及二期再置換手術。13） 術后關節(jié)功能不良，疼痛不緩解。14） 術后假體周圍異位骨化影響關節(jié)功能。15） 術后關節(jié)脫位或半脫位，需要手法復位或切開復位。16） 術后假體松動、移位、斷裂，需要將假體取出行翻修手術。精選范本17） 術后雙側(cè)下肢不等長。18） 術后假體周圍骨折與應力、骨質(zhì)量、外傷等因素相關，多數(shù)需手術固定。19） 其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況。20） 目前通用的某些手術方法在若干時間后可能廢棄不用，不應視為手術方案不當。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。醫(yī)師陳述：我已告知患者及家屬將要進行的手術方式、術中術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，并且解答了患者及家屬關于此次手術的相關問題。醫(yī)師簽名簽名日期年—月—日患者知情選擇：我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢