病例討論血透護理之深靜脈置管

關于病例討論血透護理之深靜脈置管第1頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五病例資料患者劉某某，男，63歲，2009年4月22日因“慢性腎衰竭（尿毒癥期），慢性腎小球腎炎”入我科定期血液透析治療，現(xiàn)每周透析三次。2012年4月因“內(nèi)瘺閉塞，血管條件差無法再行內(nèi)瘺手術”行“右頸內(nèi)靜脈永久置管術”，繼續(xù)維持性血液透析?；颊咂綍r生活習慣不佳，在家經(jīng)常洗澡致敷料潮濕，曾數(shù)次發(fā)生上機后寒戰(zhàn)，發(fā)熱，插管創(chuàng)口處軟組織紅腫，有膿性分泌物，并有多次出現(xiàn)導管血流量不佳等現(xiàn)象。第2頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五病例資料2014年11月因“皮下隧道感染，肉芽組織增生致導管不穩(wěn)定”進行換管。并留血及原導管殘端送檢做細菌培養(yǎng)。換管后透析治療至今，患者仍偶有導管血流量不佳、上機后寒戰(zhàn)、插管創(chuàng)口處皮膚紅腫滲出等狀況發(fā)生。第3頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五癥狀原因分析上機后寒戰(zhàn)、插管創(chuàng)口處皮膚紅腫滲出——感染導管血流量不佳——血栓形成第4頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五護理對策感染護理對策血栓形成護理對策第5頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五感染護理對策感染——深靜脈置管最常見的并發(fā)癥導管出口感染：表現(xiàn)為導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物。隧道感染：皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物。血液擴散感染：患者血透開始15分鐘-1小時左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱。第6頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五感染護理對策感染發(fā)生的原因醫(yī)者操作不規(guī)范：置管及導管使用時無菌觀念不強，操作不熟練，是引起感染的重要原因。患者自身原因：如個人衛(wèi)生習慣差，不能長時間保持敷料的清潔干燥；插管的位置，股靜脈置管較頸內(nèi)和鎖骨下靜脈置管更易發(fā)生感染；基礎病差異，如糖尿病腎病的透析患者由于長期的糖代謝異常，加重了微血管病變，造成組織損傷，而含糖的局部組織成為致病菌培養(yǎng)基，促進細菌、真菌生長。第7頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五感染護理對策感染發(fā)生后的處理嚴格、規(guī)范、熟練操作：每次透析前均應打開敷料，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、滲出和導管滑脫，嚴格消毒創(chuàng)口周圍皮膚，并更換無菌敷料妥善固定。若置管患者局部表現(xiàn)為紅腫熱痛及膿性分泌物，那么首先徹底消毒血痂或膿性分泌物，血痂不可強行拭去，用生理鹽水軟化后拭去，再經(jīng)碘伏消毒后，無菌傷口敷料覆蓋。第8頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五感染護理對策遵醫(yī)囑合理全身或局部使用抗生素：本例患者透析半小時后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、全身顫抖，立即給予地塞米松10mg靜脈推注緩解癥狀，透析結束后使用抗生素封管：頭孢他啶（復達欣）或頭孢噻肟1.0g+肝素50mg+生理鹽水4ml，必要時口服或靜滴抗生素。健康宣教：囑其注意個人衛(wèi)生，保持局部清潔、干燥，如洗澡時可用人工肛門用的肛袋將導管裝入，密封導管出口處皮膚，短時淋浴，避免淋濕導管和敷料，若敷料潮濕要及時至醫(yī)院更換。第9頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五血栓形成護理對策導管內(nèi)血栓形成導管貼壁導管血流量不足導管扭曲第10頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五血栓形成護理對策導致血栓形成的原因留置導管使用時間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足或導管扭曲第11頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五血栓形成護理對策透析開始連接導管時，常規(guī)消毒后判斷導管通暢情況，用無菌注射器分別從抽吸動靜脈管腔內(nèi)的封管肝素鹽水及血凝塊，棄去，確定通暢無血栓后，連接透析管路開始透析。注意：在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢，忌強行向導管內(nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。透析結束時用生理鹽水沖洗凈導管內(nèi)的血液，再根據(jù)管腔容量用肝素鹽水正壓封管。對于高凝或導管不暢，流量不佳的患者，可采用尿激酶+肝素封管來防止血栓的形成。第12頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五血栓形成護理對策導管內(nèi)血栓溶栓方法：抽出封管液，用2ml注射器根據(jù)管腔容量注入同體積的尿激酶溶液（1ml含尿激酶5000～10000U），每10min注入生理鹽水尿激酶溶液0.3ml，共2次，使尿激酶到達導管遠端，共保留30min后抽出尿激酶溶液，必要時重復以上步驟。第13頁，共15頁，2022年，5月20日，12點30分，星期五血栓形成護理對策對于完全堵塞的導管，用尿激酶溶栓時，不可用力向導管腔內(nèi)推注液體，以免將血栓推入血管內(nèi)，可用50ml注射器，前端預沖尿激酶溶液，用力抽吸導管，形成負壓，使尿激酶溶液緩慢吸入導管腔，保留30min，待導管部分通暢時，繼