肛裂非手術療法

PAGE4/NUMPAGES4肛裂非手術療法肛裂

總論

肛裂是內括約肌表面的肛管上皮組織的全層裂開，局部表現(xiàn)為縱行的梭形潰瘍，往往反復發(fā)作，難以愈合，逐漸形成慢性肛裂。潰瘍創(chuàng)面局限于肛緣和齒線之間，通常單發(fā)，多位于后正中線，男性多位于后正中線，女性多位于前正中線。肛裂好發(fā)于30~40歲，我國統(tǒng)計資料顯示男性多于女性，但歐美資料顯示20歲以下女性比男性多2倍以上。

臨床主要表現(xiàn)為排便引起的周期性肛門部疼痛，常伴有便秘和大便少量出血，治療不及時可轉為慢性，并出現(xiàn)肛門部哨兵痔、肛乳頭肥大、肛旁膿腫以及皮下肛瘺等。

肛管裂口、哨兵痔和乳頭肥大常同時存在，稱為“肛裂三聯(lián)癥”。肛裂的病理改變包括裂口、乳頭肥大、哨兵痔、肛竇炎、皮下瘺、肛門梳硬結。具有“四最”特點：病變最小、痛苦最大、診斷最易、治法最多。

肛裂是一種獨立的疾病，它不同于人體其他部位的潰瘍。它有特殊的臨床表現(xiàn)，即①劇痛；②好發(fā)于肛后中線；⑧低愈合率；④缺乏肉芽組織；⑤裂口皮膚不生長；⑥肛管高壓；⑦常伴發(fā)肛乳頭肥大和哨兵痔。

肛裂可繼發(fā)于潰瘍性結腸炎、肉芽腫性結腸炎、結核性潰瘍、梅毒、惡性血液病等，凡是潰瘍不位于中線或者沒有肛門周期性疼痛、沒有肛裂潰瘍二聯(lián)癥典型表現(xiàn)的患者，應進一步診斷性化驗和活組織檢查，以排除其他疾病可能。

肛裂的發(fā)生與肛管的解剖缺陷、大便干結、排便時過度用力等因素有關，慢性肛裂是由于肛管的擴張力與約束力之間的平衡失調，導致肛管皮膚裂傷，并在此基礎上局部繼發(fā)感染而逐步形成的。軟化和通暢大便，減輕疼痛、消除括約肌痙攣、促進肛裂創(chuàng)面愈合是肛裂治療的基本原則。為了徹底根治肛裂和減少復發(fā)，要求在手術中切除創(chuàng)面及其病理性改變，并采用肛門括約肌切斷術。以解除括約肌痙攣，這是促進肛裂愈合的關鍵之一。

肛裂的病理生理學實質是高肛壓低血流。肛后中線較其他區(qū)血供

不良。局部解剖發(fā)現(xiàn)正常人兩側肛門動脈的分支在肛后連合處吻合較好者僅有15％，而85％的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側，形成乏血管區(qū)。肛門動脈穿經內括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進入肌內，有可能因肌肉痙攣性收縮壓迫血管，加重肛后連合的缺血現(xiàn)象。肛裂的缺血本質可以較滿意地解答肛裂的特殊臨床表現(xiàn)，如：為何好發(fā)后正中線、基底肉芽組織缺如、裂口上皮不生長及缺血性痛等。由于肛緣處肛壓較低，有些新生上皮可向下生長即為哨兵痔。因水腫和感染也可有類似的突起發(fā)生于肛裂上端即頂端乳頭(apicalpapilla)。按照缺血學說，也可以解釋擴肛或內括約肌切開術為何有療效。因此，現(xiàn)代概念認為，高括約肌張力誘發(fā)肛管后中線供血不良是原發(fā)性慢性肛裂的病因。肛裂的本質是缺血性潰瘍。

肛裂的近代概念是，肛裂為一缺血性潰瘍，是因內括約肌痙攣誘發(fā)肛后血供嚴重不足所致。一切合理的有效療法，應盡力解除缺血——痙攣——更缺血這一惡性循環(huán)。括約肌切開術雖可降低MARP，但可引起約30％患者肛門失禁；化學性括約肌切開術可治愈超過80％肛裂患者，無永久性括約肌損害，復發(fā)者再治療仍有效，是目前治療慢性肛裂的理想療法。

一氧化氮(NO)代謝失常：正常情況下，內括約肌的抑制性反射與NO關系密切，Rattan等證實，NO可使內括約肌呈濃度依賴性松弛反應。NO是胃腸道非腎上腺素能非膽鹼能(NANC)神經末梢釋放的抑制性神經介質，肛裂患者在直腸肛門抑制反射中，內

括約呈反常收縮，表明NO的釋放發(fā)生障礙，因而NO可能參與原發(fā)性肛裂的發(fā)生機制。

硝酸甘油(GTN)便是一種人們熟知的NO供體，局敷可降低MARP（肛管最大靜息壓），故有人稱之為化學性括約肌切開術。GTN軟膏局敷法在不久的將來將代替手術作為治療慢性肛裂最理想的首選療法。

目前尚無統(tǒng)一分類方案，國際上多將肛裂分為急性期肛裂和慢性期肛裂，急性期肛裂病程短，僅僅是皮膚上一個梭形潰瘍，裂口新鮮、底部淺，創(chuàng)緣軟，整齊，無瘢痕形成，局部有明顯觸痛；慢性期肛裂病程長，反復發(fā)作，潰瘍底部深，創(chuàng)緣厚，質硬不整齊，基底部有梳狀硬結，裂口上緣伴肛乳頭肥大，下端常有哨兵痔和潛行性潰瘍。

國內采用三期分類法，①1期肛裂肛管皮膚全層裂開，形成炎癥性潰瘍，潰瘍底部清潔，邊緣整齊，質軟，無并發(fā)癥或伴有輕度肛竇炎、肛乳頭炎②2期肛裂潰瘍底部呈灰白色，邊緣增厚不整齊，質硬呈潛行性。肛管彈性減弱，但能夠松弛，并發(fā)前哨痔、肛乳頭肥大、肛竇炎；③3期肛裂潰瘍形態(tài)如2期肛裂，但肛管出現(xiàn)纖維化、狹窄、并發(fā)前哨痔、肛乳頭肥大、皮下瘺等。典型肛裂的病理學變化

①肛管縱向、梭形慢性潰瘍②裂口上方肛乳頭增生肥大③裂口下方肛緣處因淋巴、靜脈回流障礙，結締組織水腫，纖維化和增生形成“哨兵痔”④裂口上方肛隱窩炎癥，基底部常有潛行瘺管⑤

潰瘍基底部粘膜下肌增生引起肛門梳疤痕性狹窄⑥由于炎癥、疼痛、纖維化的粘膜下肌的攣縮以及畏懼排便的緊張情緒等多種因素的刺激時肛管外肌群痙攣，肛管處于一種明顯的緊縮狀態(tài)。

肛裂的治療

1.非手術療法

肛裂的非手術治療原則是調節(jié)飲食、通暢和軟化大便、減輕疼痛、消除癥狀，促進肛裂創(chuàng)面愈合。適應癥主要是急性期（初法期）肛裂，以少渣飲食為主，服用緩瀉劑以軟化大便，在大便通暢的前提下在結合一些其他治療措施。

1.1坐浴療法

以1:8000高錳酸鉀溫水便前、便后坐浴，能清潔創(chuàng)面、改善局部血液循環(huán)，減輕括約肌痙攣。

1.2擴肛療法

指用手指擴張肛門括約肌。

【適應癥】適用于Ⅰ~Ⅱ期無并發(fā)癥的肛裂。

【禁忌癥】

①Ⅲ期肛裂。

②嚴重高血壓、心臟病患者、凝血機制異常者。

【術前準備】

排凈大小便即可。

【麻醉與體位】

長效局麻，左側臥位。

操作方法：患者取側臥位，消毒、局部麻醉后，戴無菌手套，雙手食、中兩指涂以潤滑劑，先以右手食指伸入肛門內，在插入左手食指，然后兩手腕交叉，使兩食指掌側向外緩緩擴張肛管兩側。接著逐漸伸入兩手中指，呈四指擴肛。除擴張肛管兩側壁外，亦需要做肛管前、后壁兩個方向擴肛。一般擴張時間5~10min。要求在整個擴肛過程中動作輕柔緩和，手指逐個伸入，切忌暴力，用力要均勻。

1.3腐蝕法

適用于慢性陳舊性肛裂，在局麻下用10%硝酸銀溶液或硝酸銀棒涂抹潰瘍創(chuàng)面2~3min，以生理鹽水沖洗，每日一次，2~3次后改用藍経油膏外敷換藥，直至創(chuàng)面完全修復。

1.4表面麻醉法

此法適用于肛裂初發(fā)期，可用1%達克羅寧軟膏，次碳酸鉍磨成粉狀，混合均勻后取適量涂抹患處。

1.5局部封閉法

用麻醉藥物和長效止痛劑或其他復方藥液注射到肛裂周緣，可解除排便時疼痛和便后括約肌痙攣的周期性疼痛，從而使肛裂創(chuàng)面便于修復，以達到治療肛裂的目的，常用的麻醉藥物有普魯卡因、利多卡因、布比卡因等，長效止痛劑有復方亞甲藍注射液，眠爾痛等，可同時加用激素類藥物。

【適應癥】急性肛裂經藥物治療未愈，無明顯合并癥者。

【禁忌證】孕婦，因美藍是神經毒素，對胎兒發(fā)育有影響，會造

成畸形。

1.5.1長效止痛劑封閉法

可用復方合劑（0.2%復方亞甲藍注射）或現(xiàn)用現(xiàn)配，配方如下：藥物（美藍長效止痛劑）：2%利多卡因5ml，0.5%布比卡因5ml，1%美藍2ml，加生理鹽水10ml，共22ml，現(xiàn)用現(xiàn)配為好。

【麻醉與體位】長效局麻，左側臥位

【手術步驟】

①會陰部嚴格消毒，指診檢查直腸內有無腫物及肛管的緊張度，

并指法擴肛。

②在肛內食指引導下在裂創(chuàng)下端1.5cm處進針，進入肛管后間隙

達內括約肌與外括約肌皮下部之間，邊進針邊推藥，注入藥物5~6ml。

③從肛裂下緣，距裂口3cm處進針，在裂創(chuàng)基底部，做扇形封

閉，藥量2~3ml全部注射總量不超過20ml。（圖10-3）

④距肛裂下緣1cm處進針，針頭由淺入深達到肛門括約肌，沿

著肛裂基地及兩側作扇形注射，每次5~10ml，每周一次，一般注射兩次即可愈合，該藥液一般可長效止痛5~6d。

1.5.2酒精封閉法

70~95%的酒精可引起神經纖維形態(tài)上明顯的變化，因此于肛裂周緣先后注射利多卡因和酒精，可解除疼痛和肛門括約肌的痙攣，操作方法:常規(guī)局部消毒后，距肛裂外緣0.5cm處刺入，注入1%利多卡因5~10ml，浸潤于肛門皮下組織和部分括約肌，針頭不去出，將70~95%的酒精2ml注射于潰瘍深面0.5~1cm處，封閉后保持大便通暢，對急性及初發(fā)肛裂極為有效。

1.5.3激素封閉法

以確尖舒松A注射液2ml，2%利多卡因10ml配成混合液，取混合液4ml呈扇形注射于肛裂兩側括約肌和肛裂深部0.5cm處，局部按壓使藥液均勻分布。

1.5.4方法枸櫞酸封閉法

1%枸櫞酸液、2%普魯卡因注射液各10ml,注射前混合均勻。分別距肛緣2cm肛門前、后正中線進針，每處注射10ml，然后再用1%枸櫞酸液4ml，2%普魯卡因2ml混勻后注射于肛裂基底部。注射時避免穿透肛管壁和傳入直腸內，保持大便通暢，每日換藥一次，直至肛裂創(chuàng)面完全愈合。

1.6燒灼法

即以高熱燒灼肛裂創(chuàng)面，焦痂脫落后形成一新鮮創(chuàng)面較易愈合，一般多采用電灼器或二氧化碳激光等，適應癥為陳舊性慢性肛裂。操作時取側臥位，常規(guī)消毒，局麻后將二氧化碳激光束對創(chuàng)面進行燒灼，使其碳化后涂以藍油経油紗布，外敷紗布包扎固定，術后每次排便后以1:8000高錳酸鉀溫水坐浴，以藍油経換藥至焦痂脫落，創(chuàng)面愈合。

1.7冷凍法

局部麻醉后充分暴露肛裂創(chuàng)面，以液氮將肛裂創(chuàng)面冷凍，溫度為-160℃，每次20~30s，反復冷凍3~4次，以敷料覆蓋包扎固定，每次便后以1:8000高錳酸鉀溫水坐浴，外敷凡士林紗布至冰凍組織脫落，創(chuàng)面愈合。

1.8肛內按摩法

肛裂患者的劇烈疼痛，主要是肛門內括約肌痙攣所致。局麻下右手食指進入肛門4cm，手指在肛裂處輕壓按摩2分鐘約30次，再以肛裂為中心作半圓狀按摩15次，然后對內括約肌作上下按摩，促使局部組織血流加速，內括約肌松馳，同時可使內括約肌與其粘連組織分離，使肛