婦科-功能失調(diào)性子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血

1功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctionaluterinebleedingDUB）簡(jiǎn)稱功血，為婦科常見(jiàn)病2月經(jīng)周期卵巢的周期激素的周期雌雌雌孕孕內(nèi)膜的周期增值期分泌期月經(jīng)期月經(jīng)排卵

黃體

白體3主要病理機(jī)制

是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在。4發(fā)病率與年齡：青春期２０％育齡期３０％絕經(jīng)前期

50％5功血分類：無(wú)排卵性８５％排卵性１５％6一、無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因

精神過(guò)度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候聚變、全身性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，貧血等。病理生理

無(wú)排卵性功血主要發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期女性。7青春期功血病理生理

下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正負(fù)反饋?zhàn)饔?。ＦＳＨ呈持續(xù)低水平ＬＨ無(wú)高峰形成有卵泡生長(zhǎng)，但無(wú)排卵，卵泡發(fā)育到一定程度發(fā)生退行性變，形成卵泡閉鎖。8圍絕經(jīng)期功血病理生理

卵巢功能衰退，雌激素分泌量銳減，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)酰勾傩韵偌に厮皆龈?，但不能形成排卵前高峰，終至發(fā)生無(wú)排卵性功血。

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大多數(shù)無(wú)排卵性功血是雌激素撤退出血或雌激素突破出血。10子宮內(nèi)膜的病理變化

１、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)單純型增生：即腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)，腺體增生有輕至中度異常結(jié)構(gòu)；

復(fù)雜型增生：即腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)，腺體增生結(jié)構(gòu)復(fù)雜；

不典型增生：即癌前期病變，10％~

15％可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。２、增生期子宮內(nèi)膜：在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。

３、萎縮型子宮內(nèi)膜。11臨床表現(xiàn)

一、子宮不規(guī)則出血——月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。

★停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月—不規(guī)則陰道出血，量較多，持續(xù)２~３個(gè)周或更長(zhǎng)時(shí)間，不易自止。

★陰道不規(guī)則流血。二、類似正常月經(jīng)的周期性出血。三、無(wú)腹痛，出血多或時(shí)間長(zhǎng)者可伴貧血。四、婦科檢查一般無(wú)異常。12診斷１、詳細(xì)詢問(wèn)病史２、體格檢查全身檢查婦科檢查３、輔助診斷（１）診斷性刮宮目的是排除子宮內(nèi)膜病變和止血。刮宮時(shí)間：

▲確定排卵或黃體功能，于月經(jīng)來(lái)潮６小時(shí)內(nèi)；

▲不規(guī)則流血，隨時(shí)進(jìn)行；13（２）超聲檢查了解宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物；（3）宮腔鏡檢查取內(nèi)膜活檢；（４）宮頸粘液結(jié)晶檢查（５）陰道脫落細(xì)胞涂片檢查（６）激素測(cè)定血清中的孕激素。14（7）基礎(chǔ)體溫測(cè)定:15鑒別診斷１、全身性疾?。唬?、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥；３、生殖道感染；４、生殖道腫瘤；５、性激素類藥物使用不當(dāng)。16治療１、一般治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)輸血抗生素止血藥２、藥物治療原則：青春期——止血、調(diào)周期、促排卵；

圍絕經(jīng)期——止血、調(diào)周期、減少經(jīng)量。

⑴止血：性激素治療６小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效；２４~４８小時(shí)內(nèi)出血基本停止；17止血的方法內(nèi)分泌止血孕激素內(nèi)膜脫落法（黃體酮、婦康片）雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法（補(bǔ)佳樂(lè)、倍美力－人工周期）內(nèi)膜萎縮法（孕激素、避孕藥）手術(shù)止血：刮宮、子宮或內(nèi)膜切除其他止血藥輔助止血及糾正貧血18４片q８h×３天，血止后減量４片q12h×３天３片q12h×3天４片qd（維持量）①孕激素：為藥物性刮宮，適用體內(nèi)有一定雌激素水平患者。例：婦康片(0.625mg/片)19②雌激素：適用青春期功血妊馬雌酮（倍美力）1.25~2.5

mg

q6h→血

止后減量→1.25mg/d

補(bǔ)佳樂(lè)4~6mgq6h~q8h→血止后減量→2mg/d③雄激素：拮抗雌激素20④聯(lián)合用藥：青春期：口服避孕藥1﹟q6h，血止后遞減至1﹟/日×20天；圍絕經(jīng)期：三合激素（黃體酮+雌二醇+睪酮）2ml

i.m

q12h，血止后遞減至每3日1次×20天。⑤抗前列腺素藥：⑥其它止血藥：安絡(luò)血止血敏等。21

⑵調(diào)整月經(jīng)周期①雌、孕激素序貫療法：即人工周期；適用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者；一般連續(xù)使用3個(gè)周期。22安宮黃體酮6mg/d×10天（后10天）倍美力0.625~1.25

mg/d×20天補(bǔ)佳樂(lè)1~2

mg

/d×21天1（月經(jīng)周期第5天）

112023

②雌孕激素合并使用：適用于育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者?？诜茉兴帇尭宦?、敏定偶

，qd×20天×3個(gè)周期，于出血第５日起用。⑵宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)放置含左炔諾孕酮的IUD12個(gè)月后，可使月經(jīng)量減少97%

。③后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過(guò)渡期功血。于出血第16日起用，口服安宮黃體酮10mg/d或肌注黃體酮20mg/d×10天×3個(gè)周期。24

(3)促進(jìn)排卵：適用于育

齡期功血，尤其不孕者。

▼氯米芬50mg

qd×5天，于出血第５天起用；若無(wú)排卵可加至100~200mg/日。

▼絨促性素(ＨＣＧ)：在Ｂ超監(jiān)測(cè)下，當(dāng)卵泡直徑達(dá)１８mm時(shí)，肌肉注射ＨＣＧ5000~10000U以誘發(fā)排卵。

25３、手術(shù)治療：

以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。年齡超過(guò)40歲的頑固性功血，可通過(guò)電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。26二、排卵性月經(jīng)失調(diào)（一）黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。臨床表現(xiàn)

＊月經(jīng)周期縮短。

＊月經(jīng)周期雖正常，但卵泡期延長(zhǎng)，黃體期縮短。27診斷▲主訴月經(jīng)周期短，不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)▲婦科檢查：正?！A(chǔ)體溫：(見(jiàn)下圖)▲子宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。28治療１、促進(jìn)卵泡發(fā)育（１）首選克羅米酚；療效不佳者或不孕者可以加用ＨＭＧ—ＨＣＧ療法；（２）低劑量雌激素：妊馬雌酮（倍美力）0.625

mg

qd

×5~7天。2、黃體功能替代療法于排卵后開(kāi)始用黃體酮10mg

i.m

qd

×10~14天。29（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，出血量多。30診斷

▲

典型臨床癥狀

▲ＢＢＴ(見(jiàn)下圖)

▲診斷性刮宮在月經(jīng)周期第５天進(jìn)行，仍能見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。31

治療１、孕激素：自下次月經(jīng)前10~14天開(kāi)始，口服安宮黃體酮10

mgqd

×10天?；蚣∽ⅫS體酮針。２、ＨＣＧ：用法同前。32病例33蔡XX女性46歲初診：2001.2.16主訴：陰道出血40余天?，F(xiàn)病史：患者近2年來(lái)月經(jīng)紊亂，周期不規(guī)則，經(jīng)期10余天，量多則如崩，或少則淋瀝，有時(shí)延續(xù)至下次月經(jīng)來(lái)潮。2000年10月因出血過(guò)多，半月未止行診斷性刮宮，病理報(bào)告為“單純性內(nèi)膜增生”，診斷為“功血”給予婦康片治療3個(gè)月，治療期間，月經(jīng)規(guī)則。末次月經(jīng)1月4日，量先多后少，色淡紅，質(zhì)清稀。伴頭暈乏力，耳鳴腰酸，寐不安。345

經(jīng)帶胎產(chǎn)史：月經(jīng)14天，量中，色紅。34孕3產(chǎn)1流產(chǎn)2（3－0－2－1）體檢：形體消瘦，面色蒼白，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。要求回答：1、診斷：中醫(yī)病名+證型2、西醫(yī)診斷3、證候分析4、治法5、方藥35診斷：中醫(yī)－崩漏（腎氣虛證）

西醫(yī)－“功血”證候分析：患者為七七之年，腎氣漸衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，則或崩或漏，日久氣血虧損，不能上榮則頭暈乏力耳鳴，寐不安；腎虛則腰酸。舌淡黯，苔薄