湖南省人民醫(yī)院行風建設制度11項新

④會診后主管醫(yī)師及時執(zhí)行醫(yī)囑。（二）緊急會診及時處理到位1．范圍：各科收治的病人出現(xiàn)病情加重或惡化時需要其他相關?？茀f(xié)助現(xiàn)場搶救、指導治療、轉(zhuǎn)科或需緊急參與手術(shù)的會診。2．到位時間：10分鐘。3．會診資質(zhì)：總住院或主治及以上職稱的醫(yī)師。4．會診要求：①值班醫(yī)師報告上級醫(yī)師，查看病人后提出會診請求，緊急情況下可同時電話通知會診科室。②上級醫(yī)生把關緊急會診指征，科內(nèi)積極處理，減少等待。③會診醫(yī)生按時趕到，床旁查看病人，參與搶救，提出建議或口頭醫(yī)囑，做好會診記錄，如會診存在疑問應當時請示上級醫(yī)師解決。④做好病情解釋，需轉(zhuǎn)科者做好醫(yī)患溝通和科間協(xié)調(diào)。（三）?？埔呻y會診精確指導到位1．范圍：各科收治的疑難病人合并有其他二級臨床學科的專業(yè)疾病，需要學科范圍內(nèi)的相關?？茖＜覅⑴c的會診。2．到位時間：24小時內(nèi)。3．會診資質(zhì)：?？苹騺唽？浦魅?、醫(yī)療秘書或相關專業(yè)副主任醫(yī)師及以上專家。4．會診要求：①由醫(yī)療組長或?qū)？浦魅翁岢鰧？埔呻y會診申請，管床醫(yī)生填寫會診申請單，科主任確認后提交。②會診醫(yī)師需提出明確中肯的專業(yè)意見，有轉(zhuǎn)科指征優(yōu)先安排床位，避免病人流失。③管床醫(yī)生和上級醫(yī)師陪同會診，匯報、交流并討論病情，使診療更全面，特殊問題可請示并報醫(yī)務部。④做好會診記錄，執(zhí)行好會診醫(yī)囑，解釋好病情。（四）全院會診協(xié)同互助到位1．范圍：病情疑難復雜經(jīng)專業(yè)會診結(jié)論不明確、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等需要多科共同協(xié)作配合者。2．到位時間：經(jīng)醫(yī)務部同意后確定會診時間，通知到各參加會診科室后相關會診人員需按時參加。3．會診資質(zhì)：科主任、主任醫(yī)師4．會診要求：①必須是科內(nèi)討論過還需進一步明確診療者，由科主任提出，主管醫(yī)師寫出病歷摘要，與申請報告一同交醫(yī)務部。②醫(yī)務部根據(jù)病情、科室建議及專家會診水平確定人員，并通知到位，全程參加，協(xié)調(diào)到位。③會診由科主任主持，主管醫(yī)師匯報病歷，各位專家發(fā)言，共同制定最適合病人的治療方案。④做好全院大會診記錄，將結(jié)論和預后反饋至醫(yī)務部。（五）院外會診專家選派到位1．范圍：經(jīng)醫(yī)院批準并派往其他醫(yī)療機構(gòu)為患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。2．會診時間：按照與醫(yī)務部協(xié)商確定的時間。3．會診資質(zhì)：專科領域中有一定影響力的副主任醫(yī)師及以上職稱的專家。4．會診要求：①申請單位需向我院發(fā)出會診邀請函，醫(yī)務部批準備案后派出。②會診專家需保證會診質(zhì)量，做好溝通，體現(xiàn)水平。③回院后及時反饋醫(yī)務部。三、疑難病例和會診管理的措施（一）原則1．作為年度學科建設考評的重要依據(jù)。2．作為醫(yī)療行政查房的重要指標。3．作為醫(yī)院精細化管理的重要考核項目。（二）要求1．科室CD型病例要求達到70%以上，每超過（降低）10%學科建設考評加（減）1分，50%及以下減3分（以后將按照疾病診斷相關分組（DRGS）的要求進一步強化）。2．專家參加全院大會診的次數(shù)將作為院內(nèi)專家返聘及選派參加院內(nèi)外會診的重要參考依據(jù)。3．一級缺陷每次扣100元，包括申請會診不當、會診醫(yī)師資質(zhì)不夠、會診到位不及時、會診時未床旁查看病人、無主管醫(yī)生或值班醫(yī)生陪同會診、科主任沒有按要求把關、沒有做好會診記錄、會診醫(yī)囑未及時執(zhí)行等，全院大會診不按時參加、申請全院大會診的科室準備不充分、申請程序不規(guī)范、會診后結(jié)論及病人預后未及時反饋至醫(yī)務部等。4．二級缺陷每次扣200元，包括拒絕參加會診、會診存在疑問未當時請示上級醫(yī)師解決、緊急會診沒有通知本科室上級醫(yī)師或未及時趕到、轉(zhuǎn)科溝通不暢等，院外會診或手術(shù)沒經(jīng)醫(yī)院批準、會診質(zhì)量不高引起投訴、與家屬溝通解釋病情不到位等。5．三級缺陷每次扣500元，包括會診后相互指責或推卸責任、有轉(zhuǎn)科指征沒有優(yōu)先安排床位導致病人流失等。科內(nèi)疑難病人沒有及時組織會診，未經(jīng)會診轉(zhuǎn)院者。6。四級缺陷每次扣1000元，包括院內(nèi)外會診過程中激發(fā)矛盾或引起醫(yī)療糾紛等。

附件4湖南省人民醫(yī)院關于圍手術(shù)期管理“五個關鍵”的規(guī)定為全面貫徹“以人為本，以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，全面提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，規(guī)范圍手術(shù)期的各項工作程序及診療行為，加強科間協(xié)作，提高手術(shù)運轉(zhuǎn)效率，保障患者圍手術(shù)期安全與療效，促進患者術(shù)后康復，特制定圍手術(shù)期管理五個關鍵的規(guī)定。一、五個關鍵的內(nèi)容（一）術(shù)前討論與評估1、醫(yī)師組討論：按照手術(shù)分級原則和準入條件，醫(yī)療組長主持二、三類手術(shù)進行術(shù)前討論并有討論記錄，手術(shù)組成員及相關人員參加；強化科主任負責制，四類手術(shù)由科主任審核；疑難危重病例必須由科主任組織多學科討論，全面評估，以確保手術(shù)安全為重點，以減少手術(shù)取消為目標。2、術(shù)前談話：術(shù)前討論后由主刀醫(yī)師與患者或被授權(quán)人員進行談話，醫(yī)療安全隱患較大和科室評估的高風險手術(shù)應到醫(yī)療安全辦行高風險手術(shù)談話見證。3、手術(shù)通知單：當日早查房后，主刀醫(yī)師簽署手術(shù)通知單，于上午11點前發(fā)至麻醉科。急診手術(shù)隨時發(fā)送。4、麻醉訪視評估：（1）麻醉醫(yī)師應于術(shù)前一日15點到18點訪視病人（責任護士督促患方配合），與手術(shù)組醫(yī)師商定術(shù)前準備工作。重大手術(shù)應當參與術(shù)前討論。（2）訪視評估內(nèi)容包括病人狀態(tài)及麻醉手術(shù)前注意事項，告知病房手術(shù)組醫(yī)師與責任護士，做好訪視記錄并向病人交待。（3）避免隨意取消手術(shù)，遇到患者術(shù)前檢查不全、準備不完善、麻醉實施有困難或危險等情況，麻醉醫(yī)師應與上級麻醉醫(yī)師、手術(shù)組醫(yī)師共同協(xié)商處理方式，并在訪視記錄中注明。（二）準點開臺與接臺1、第一臺準時：按照外科手術(shù)日和分配的手術(shù)間，首臺手術(shù)要求病房護士必須在8點前完成所有的準備工作（包括物品），手術(shù)室護士應在8點15分前將患者接到指定的手術(shù)間，麻醉醫(yī)師應于8點50分前完成麻醉，保證醫(yī)師9點前開臺切皮。2、做到無縫接臺：（1）巡回護士應在前一臺手術(shù)病人離開手術(shù)臺前30分鐘電話通知相關接臺科室做好準備。手術(shù)結(jié)束后立即送病房（ICU）或復蘇室，在復蘇室開放時不得在手術(shù)臺上蘇醒。在15分鐘內(nèi)清理好手術(shù)室。（2）接臺科室接到通知后做好患者進手術(shù)室準備，應在30分鐘內(nèi)將患者送到手術(shù)室，麻醉醫(yī)師應于30分鐘完成麻醉，要求接臺手術(shù)1小時內(nèi)開臺切皮。3、準確計算手術(shù)時間：麻醉醫(yī)師按照麻醉單記錄要求，準確記錄手術(shù)麻醉進程的每一個時間點。巡回護士記錄手術(shù)日志，護士長每日統(tǒng)計手術(shù)臺次、每間手術(shù)室臺次和每臺次手術(shù)時間，作為績效考核的依據(jù)之一。（三）嚴格執(zhí)行Timeout（手術(shù)前暫停）所有手術(shù)開始（切皮）前由洗手護士宣布進行timeout，全體人員停止一切操作，主刀醫(yī)生主持核對，說出病人姓名、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（腕帶信息）等信息，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士分別以口頭方式反饋“核對正確”后開始切皮，并由巡回護士記錄。（四）強化術(shù)中配合1、嚴格主刀負責制：手術(shù)過程中術(shù)者對患者整個手術(shù)過程負有完全責任，避免上臺遲和離臺早。2、麻醉監(jiān)測：手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師應始終全程監(jiān)護病人各項生命指標，及時發(fā)現(xiàn)與處理各種異常情況，并與主刀醫(yī)師溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證。3、巡回護士：原則上不能術(shù)中換人，清點物品到位，做好開臺接臺聯(lián)絡和病人接送。（五）術(shù)后管理1、術(shù)后去向：麻醉醫(yī)師嚴格依照手術(shù)病人的恢復情況，同主刀醫(yī)師協(xié)商后確定患者去向（術(shù)后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。2、術(shù)后記錄：術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后小結(jié)）應該由參與手術(shù)的醫(yī)師按照《病歷書寫規(guī)范》要求在術(shù)后即時完成。手術(shù)記錄應由主刀醫(yī)師按照《病歷書寫規(guī)范》要求在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下可由一助書寫，但主刀醫(yī)師必須審簽。3、術(shù)后巡視：落實術(shù)后主管醫(yī)師、主刀醫(yī)師、責任組長（或主任）三級巡視，要求手術(shù)當天（晚）主動巡視；責任護士全程負責；術(shù)后麻醉醫(yī)師至少訪視病人一次，并記錄。二、管理措施（一）原則1、作為年度學科建設考評的重要依據(jù)。2、作為醫(yī)療行政查房的重要指標。3、作為醫(yī)院精細化管理的重要考核項目。（二）要求1、外科系統(tǒng)各科室應當以收治手術(shù)病人為主，病區(qū)收治病人手術(shù)率要求在60%以上，每超過（降低）10%學科建設考評加（減）1分，50%及以下減3分。2、為體現(xiàn)?？铺厣?，適應分級診療的開展，科室三類及以上手術(shù)病例要求達到60%以上，每超過（降低）10%學科建設考評加（減）1分，50%及以下減3分（以后將按照疾病診斷相關分組（DRGS）的要求進一步強化）。3、鼓勵學科做大、做強和做精，多病區(qū)的科室要求每一個病區(qū)有明確的方向，病區(qū)內(nèi)亞?？撇∪艘笤?0%以上，每超過（降低）10%學科建設考評加（減）1分，50%及以下減3分。（三）獎罰1、一級缺陷每次扣100元，包括未進行術(shù)前討論、主刀醫(yī)師未參與術(shù)前討論與談話。隨意取消手術(shù)；未按規(guī)定時間造成開臺接臺延遲；麻醉訪視未在規(guī)定的時間完成。取消手術(shù)的責任部門與責任人。2、二級缺陷每次扣200元，包括術(shù)前討論未由科主任或醫(yī)療組長主持；未正確執(zhí)行Timeo