重癥肺炎的治療課件

重癥肺炎的治療新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重病醫(yī)學(xué)科王在義重癥肺炎的治療新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院概要定義、診斷標準及一般概況重癥感染抗生素治療策略降階梯治療策略的具體應(yīng)用改善引流無治療反應(yīng)患者的評價降低抗菌治療的附加損害以及抗生素耐藥概要定義、診斷標準及一般概況重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)

1.ICU獲得性肺炎呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎

3.其它：重?；颊叻窝字匕Y肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)重癥CAP診斷標準

主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標準1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM2001;163:1770重癥CAP診斷標準主要標準次要標準診斷：1條主重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未強調(diào)重癥HAP，而強調(diào)MDR！重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%1.過高熱（≥

39℃

）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥

0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準次要標準（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組）重癥VAP診斷標準1.意識障礙1.過高熱（≥39℃）重癥肺炎是嚴重膿毒血癥的一種類型應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來認識和進行臨床相應(yīng)處理

MarrieTJ.《CAP》2001重癥肺炎是嚴重膿毒血癥的一種類型肺部感染的處理原則抗生素有效抗感染藥物(敏感,分布好)改善引流從氣管－中小氣道－肺泡全面引流主動引流被動引流支持治療基本狀況(更重要)免疫功能肺部感染的處理原則抗生素重癥肺部感染治療其他注意事項盡早改善低灌注在危重患者是核心晶體、膠體液中心靜脈壓(CVP):8-12mgHg平均動脈壓(MAP):>65mmHg尿量:>0.5ml/kg/h中心靜脈血氧飽和度(CVO)>70%減輕炎癥損傷激素的應(yīng)用減少吸入進食體位改善肺瘀血重癥肺部感染治療其他注意事項盡早改善低灌注重癥肺炎-緩解期的處理容易出現(xiàn)低蛋白血癥容易出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥對水溶性維生素的需求增加容易合并細菌感染合成代謝增強應(yīng)激狀態(tài)解除免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)受抑制重癥肺炎-緩解期的處理容易出現(xiàn)低蛋白血癥概要定義、診斷標準及一般概況重癥感染抗生素治療策略降階梯治療策略的具體應(yīng)用改善引流無治療反應(yīng)患者的評價降低抗菌治療的附加損害以及抗生素耐藥概要定義、診斷標準及一般概況傳統(tǒng)的治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效再換用活性更強的抗生素傳統(tǒng)的治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價格比較HAP:初始經(jīng)驗選擇抗生素的重要性1.Alvarez-LermaF.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.2.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.3.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.4.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.5.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.6.RuizM,etal.AmJRespirCritCareMed.2000;162:119-125.P=NSP<0.05P<0.001P<0.001P<0.05P=NS123465HAP:初始經(jīng)驗選擇抗生素的重要性1.Alvarez-LeBAL=支氣管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P<.001P=NSP=NS只有在確認致病菌之前選擇恰當?shù)闹委煵拍芙档退劳雎蔅AL=支氣管肺泡灌洗.NS=Notsignifican不恰當?shù)钠鹗冀?jīng)驗治療對臨床的影響病情早期迅速進展感染持續(xù)存在病情好轉(zhuǎn)后又惡化再用更好抗菌素也不能提高生存率醫(yī)院死亡率及感染死亡率大部分耐藥革蘭氏陰性菌與不適當抗生素治療有關(guān)不恰當?shù)钠鹗冀?jīng)驗治療對臨床的影響病情早期迅速進展改變之一從升階梯到降階梯改變之一新的治療方案（降階梯治療策略）早期強有力抗生素恰當治療在可能情況下降階梯短療程新的治療方案（降階梯治療策略）早期強有力抗生素恰當治療在可能改變之二從長程到短程改變之二前瞻,隨機,雙盲(直到第8天)臨床試驗51名法國ICU患者患者接受機械通氣至少48小時依據(jù)主治醫(yī)師的判斷選擇藥物

協(xié)議按ATS指南詳細說明主要測定終點

死亡

確認再次感染微生物VAP感染28天后未使用抗生素天數(shù)ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.8天和15天抗菌治療呼吸機相關(guān)肺炎前瞻,隨機,雙盲(直到第8天)臨床試驗ChastreJ,8天和15天抗菌治療呼吸機相關(guān)肺炎(續(xù))ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.革蘭氏陰性菌所致再感染8天和15天抗菌治療呼吸機相關(guān)肺炎(續(xù))ChastreJ新的治療方案（短療程）傳統(tǒng)14—21天療程7天2005年ATS新的治療方案（短療程）傳統(tǒng)14—21天療程7天2005年AT概要定義、診斷標準及一般概況重癥感染抗生素治療策略降階梯治療策略的具體應(yīng)用改善引流無治療反應(yīng)患者的評價降低抗菌治療的附加損害以及抗生素耐藥概要定義、診斷標準及一般概況降階梯治療策略第一時間使用強有力抗生素恰當治療根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程降階梯治療策略第一時間降階梯治療策略第一時間使用強有力抗生素恰當治療根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程降階梯治療策略第一時間選擇起始適當抗生素治療的原則考慮可能的病原體考慮當?shù)亓餍胁W(xué)考慮患者之前接受的治療污染or定植vs.感染抗生素方案選擇起始適當抗生素治療的原則考慮可能的病原體考慮當?shù)亓餍胁W(xué)

醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期1晚發(fā)、MDR危險因素重癥肺炎經(jīng)驗治療MDR

銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動桿菌抗PA頭孢或抗PA碳青霉烯類，或β-lact/酶抑制劑（P/T）

+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MRS利奈唑胺或萬古軍團菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388晚發(fā)、MDR危險因素重癥肺炎經(jīng)驗治療MDR抗PA頭孢或抗PA晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?d

IMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給β-內(nèi)酰胺酶的分類金屬β-內(nèi)酰胺酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶A組β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶）[ESBLs]B組β-內(nèi)酰胺酶（碳青霉烯酶）[IMP-1]D組β-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）C組β-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）[AmpC]β-內(nèi)酰胺酶的分類金屬β-內(nèi)酰胺酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶A組β-ESBLs的治療ESBLs的治療判定產(chǎn)ESBL的線索主要由肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌等腸桿菌科細菌產(chǎn)生對頭孢唑林和哌拉西林耐藥至少對一種氨基糖苷類抗生素耐藥對磺胺耐藥對棒酸敏感判定產(chǎn)ESBL的線索主要由肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯為什么ESBLs的產(chǎn)生對臨床治療不利

？ESBL=多種抗生素耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的：在細菌間廣泛傳播，導(dǎo)致多種細菌對抗生素耐藥，臨床可選抗生素有限；很容易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他菌株，與多重耐藥有關(guān)如確診為ESBL，就應(yīng)報告該菌株對所有的青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥，即使是體外顯示藥物敏感，也應(yīng)視為耐藥。為什么ESBLs的產(chǎn)生對臨床治療不利？ESBL=多種抗生素什么藥物不受ESBLs影響?喹諾酮類Quinolones頭霉素類Cephamycins(頭孢西丁cefoxitin,頭孢替坦cefotetan,頭孢美唑cefmetazole)酶抑制劑碳青霉烯Carbapenems什么藥物不受ESBLs影響?喹諾酮類Quinolones治療455例產(chǎn)ESBL的克雷白菌感染敗血癥的結(jié)果治療14天時的死亡率哌拉西林/他唑巴坦 67%頭孢吡肟 50%喹諾酮類 25%碳青霉烯類（美羅培南）8%治療455例產(chǎn)ESBL的克雷白菌感染敗血癥的結(jié)果治療14天對產(chǎn)ESBLs的腸桿菌屬引起的重癥感染的推薦治療肺炎克雷白菌，大腸桿菌，奇異變形桿菌等對于重癥感染，碳青霉烯是最合適的一線治療做過神經(jīng)外科手術(shù)的住院患者，產(chǎn)ESBLs菌株所引起腦膜炎,美平是治療院內(nèi)獲得性腦膜炎的最佳藥物感染類型一線治療藥物二線治療藥物菌血癥碳青霉烯環(huán)丙沙星院內(nèi)肺炎碳青霉烯環(huán)丙沙星腹部感染碳青霉烯環(huán)丙沙星尿路感染環(huán)丙沙星阿莫西林/克拉維酸腦膜炎美平多粘菌素BD.L.Paterson,ClinMicrobiolInfect,2000對產(chǎn)ESBLs的腸桿菌屬引起的重癥感染的推薦治療肺炎克雷白菌對產(chǎn)ESBL細菌感染的治療對策碳青霉烯為最佳選擇。應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素（臨床實際應(yīng)用需加大劑量）頭霉素（如頭孢美唑、頭孢西叮）可以使用(有報告臨床應(yīng)用50％有效)對產(chǎn)ESBL細菌感染的治療對策碳青霉烯為最佳選擇。AmpC酶的治療AmpC酶的治療AmpC酶：Bush－1型－內(nèi)酰胺酶AmpC的產(chǎn)生與大量使用三代頭孢和酶抑制劑有關(guān)，殺滅所有敏感菌株而留下突變株使之高產(chǎn)AmpC酶，使感染復(fù)發(fā)增加某些抗生素如亞胺培南、克拉維酸可以誘導(dǎo)產(chǎn)AmpC酶少量抗生素就可以導(dǎo)致高產(chǎn)AmpC酶停止用藥，誘導(dǎo)作用也就消失。

(接觸三代頭孢后可使AmpC酶量增加（10~100倍），去除誘導(dǎo)劑后，酶表達水平將恢復(fù)至正常基礎(chǔ)水平；)AmpC酶：Bush－1型－內(nèi)酰胺酶AmpC的產(chǎn)生與大量使哪些細菌產(chǎn)生AmpC酶?腸桿菌屬Enterobacter沙雷氏菌屬Serratia弗勞地枸櫞酸桿菌Citrobacterfreundii普魯威登屬Providencia綠膿桿菌Pseudomonasaeruginosa摩根氏桿菌Morganellamorganii哪些細菌產(chǎn)生AmpC酶?腸桿菌屬Enterobacter弗勞地枸櫞酸桿菌

Citrobacterfreundii氨芐西林Ampicillin R頭孢唑林Cefazolin R哌拉西林Piperacillin R頭孢曲松Ceftriaxone R頭孢吡肟Cefepime S慶大霉素Gentamicin R弗勞地枸櫞酸桿菌

Citrobacterfreundii氨陰溝腸桿菌頭孢哌酮R頭孢他啶I頭孢美唑S頭孢哌酮/舒巴坦S美羅培南S產(chǎn)ESBL頭孢他啶R頭孢美唑R頭孢哌酮/舒巴坦R頭孢吡肟S美羅培南S產(chǎn)AmpC頭孢他啶R頭孢美唑R頭孢哌酮/舒巴坦R頭孢吡肟R美羅培南S既產(chǎn)ESBL，又產(chǎn)AmpC－SSBL只能選碳青霉烯陰溝腸桿菌頭孢哌酮R頭孢他啶AmpC治療原則對嚴重感染,首選碳青酶烯類也可以應(yīng)用四代頭孢菌素對一般感染或嚴重感染病情穩(wěn)定后改藥，根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖甙類(阿米卡星、慶大霉素）、喹諾酮類(環(huán)丙沙星）及磺胺類(TMP/SMZ）抗生素避免使用第三代頭孢菌素（即使藥敏顯示敏感）避免使用酶抑制劑復(fù)合制劑AmpC治療原則對嚴重感染,首選碳青酶烯類何時用碳青霉烯類抗生素?

何時用碳青霉烯類嚴重感染所致的危重病患者敗血癥呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)或醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）復(fù)雜或嚴重的腹腔感染腦膜炎（美平）嚴重感染所致的危重病患者敗血癥碳青霉烯：不恰當治療不推薦常規(guī)使用碳青霉烯的情況:中耳炎慢性支氣管炎急性發(fā)作外科預(yù)防用藥社區(qū)獲得性感染的一線治療不推薦用于革蘭陽性菌的院內(nèi)或社區(qū)獲得性感染尿路感染沒有必要用碳青霉烯：不恰當治療不推薦常規(guī)使用碳青霉烯的情況:碳青霉烯類——

天然的耐藥菌株嗜麥芽窄食假單胞菌芳香黃桿菌腦膜炎敗血癥黃桿菌嗜水氣單胞菌碳青霉烯類——

天然聯(lián)合治療？單藥治療？聯(lián)合治療？聯(lián)合用藥的理由協(xié)同作用補充單一用藥的抗菌譜不足！防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥？聯(lián)合用藥的理由協(xié)同作用聯(lián)合治療的價值有限b-內(nèi)酰胺類單藥和聯(lián)合氨基糖苷類治療重癥感染的薈萃分析隨機研究,非中性粒細胞缺乏者,7586病人無差異－病死率、臨床和細菌學(xué)失敗率以及耐藥性－聯(lián)合：OR=0.87；單藥：0.86在銅綠假單孢菌感染治療中亦無優(yōu)勢(426病人)單藥治療復(fù)合感染少(OR=0.79,NS)聯(lián)合治療的腎毒性明顯增多(單藥：OR=0.36)

－Pauletal.BMJ2004;328:668.聯(lián)合治療的價值有限b-內(nèi)酰胺類單藥和聯(lián)合氨基糖苷類治療重癥感聯(lián)合治療OR單藥治療可能為MDR感染者初始經(jīng)驗性治療應(yīng)采用聯(lián)合治療,直至下呼吸道病原菌培養(yǎng)結(jié)果確認可單一用藥時(II)聯(lián)合AMG方案如果有效，應(yīng)在5-7d后停用(III)PA感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能防止耐藥，但可以避免治療不當和無效（II）選擇性藥物單藥治療可以用于沒有耐藥的嚴重HAP和VAP2005年ATS聯(lián)合治療OR單藥治療可能為MDR感染者初始經(jīng)驗性治療應(yīng)采用聯(lián)MDR－GNB肺炎，特別在全身用藥無效的患者吸入AMG或多粘菌素作為輔助治療應(yīng)予考慮(III),更多的研究是需要的霧化吸入抗生素價值MDR－GNB肺炎，特別在全身用藥無效的患者吸入A降階梯治療策略第一時間使用強有力抗生素恰當治療根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程降階梯治療策略第一時間恰當治療的定義起始恰當?shù)目股刂委煆V譜抗生素藥代動力學(xué)/藥效學(xué)穿透力劑量/時機選擇/誘導(dǎo)耐藥的可能性毒性降階梯/調(diào)整起始抗生素治療方案微生物學(xué)療程恰當治療的定義Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42–S50優(yōu)化-內(nèi)酰胺類治療:最大化%T>MIC達到最佳療效要求T>MIC60–70%－頭孢菌素類50%－青霉素類40%－碳青霉烯類MaximizingT>MIC提高劑量增加給藥頻率增加點滴時間連續(xù)靜脈點滴先給與負荷量，然后再把24小時的量應(yīng)用靜脈泵連續(xù)輸入延長點滴時間同樣的劑量和給藥間隔，用100-250ml的液體，但是點滴時間由0.5h延長至3h

Drusano.ClinInfectDis2003;降階梯治療策略第一時間使用強有力抗生素恰當治療根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果和療效調(diào)整抗生素正確的療程降階梯治療策略第一時間調(diào)整抗生素治療的困惑何時調(diào)整方案第3天如何調(diào)整方案微生物學(xué)結(jié)果感染的臨床表現(xiàn)SIRS體溫異常增高外周血白細胞異常增高調(diào)整抗生素治療的困惑何時調(diào)整方案降階梯治療策略第一時間使用強有力抗生素恰當治療根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程降階梯治療策略第一時間

恰當?shù)某跏冀?jīng)驗性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d，只要證明病原體不是PA，而且具有良好治療反應(yīng)（I）短程治療2005年ATS恰當?shù)某跏冀?jīng)驗性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d7天短程治療的關(guān)鍵初始抗菌治療必須恰當（appropriate）足夠（adequate）7天短程治療的關(guān)鍵7天短程治療的前提致病菌不是銅綠假單胞菌具有良好治療反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)開始消退Singh等提出修正CPIS≤6分，持續(xù)3天，是低危險HAP病人早期停用經(jīng)驗治療的客觀指標。7天短程治療的前提使用臨床肺部感染評分(CPIS)診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎評判標準

分數(shù)

評判標準

分數(shù)

體溫(oC.)

X線胸片侵潤影

(CXR)

>36.5and<38.4 0

無 0

>38.5and<38.9 1

斑片狀 1

<36.0and>39.0 2

融合片狀 2 白細胞計數(shù)(WBC)

胸片侵潤影進展

>4,000and<11,000 0 無進展 0 <4,000or>11,000 1 進展 2

>500bandforms 1 (CHF,ARDS除外)

經(jīng)氣管分泌物

病原培養(yǎng)和革蘭氏染色

無痰 0 無細菌 0

有痰/非膿性 1

培養(yǎng)出病原體 1

有痰/膿性 2 病原體革蘭氏染色 1氧合指數(shù)(paO2/FiO2)

>240orARDS 0 CPIS分數(shù)>6 <240andnoARDS 2 醫(yī)院內(nèi)肺炎(SinghN,RogersP,AtwoodC,etal,

AmJRespirCritCareMed2000;162:505-11)使用臨床肺部感染評分(CPIS)診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎評判標準 分數(shù)概要定義、診斷標準及一般概況重癥感染抗生素治療策略降階梯治療策略的具體應(yīng)用改善引流無治療反應(yīng)患者的評價降低抗菌治療的附加損害以及抗生素耐藥概要定義、診斷標準及一般概況謝謝2010.6.18謝謝2010.6.18重癥肺炎的治療新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重病醫(yī)學(xué)科王在義重癥肺炎的治療新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院概要定義、診斷標準及一般概況重癥感染抗生素治療策略降階梯治療策略的具體應(yīng)用改善引流無治療反應(yīng)患者的評價降低抗菌治療的附加損害以及抗生素耐藥概要定義、診斷標準及一般概況重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)

1.ICU獲得性肺炎呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎

3.其它：重危患者肺炎重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)重癥CAP診斷標準

主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標準1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM2001;163:1770重癥CAP診斷標準主要標準次要標準診斷：1條主重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未強調(diào)重癥HAP，而強調(diào)MDR！重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%1.過高熱（≥

39℃

）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥

0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準次要標準（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組）重癥VAP診斷標準1.意識障礙1.過高熱（≥39℃）重癥肺炎是嚴重膿毒血癥的一種類型應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來認識和進行臨床相應(yīng)處理

MarrieTJ.《CAP》2001重癥肺炎是嚴重膿毒血癥的一種類型肺部感染的處理原則抗生素有效抗感染藥物(敏感,分布好)改善引流從氣管－中小氣道－肺泡全面引流主動引流被動引流支持治療基本狀況(更重要)免疫功能肺部感染的處理原則抗生素重癥肺部感染治療其他注意事項盡早改善低灌注在危重患者是核心晶體、膠體液中心靜脈壓(CVP):8-12mgHg平均動脈壓(MAP):>65mmHg尿量:>0.5ml/kg/h中心靜脈血氧飽和度(CVO)>70%減輕炎癥損傷激素的應(yīng)用減少吸入進食體位改善肺瘀血重癥肺部感染治療其他注意事項盡早改善低灌注重癥肺炎-緩解期的處理容易出現(xiàn)低蛋白血癥容易出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥對水溶性維生素的需求增加容易合并細菌感染合成代謝增強應(yīng)激狀態(tài)解除免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)受抑制重癥肺炎-緩解期的處理容易出現(xiàn)低蛋白血癥概要定義、診斷標準及一般概況重癥感染抗生素治療策略降階梯治療策略的具體應(yīng)用改善引流無治療反應(yīng)患者的評價降低抗菌治療的附加損害以及抗生素耐藥概要定義、診斷標準及一般概況傳統(tǒng)的治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效再換用活性更強的抗生素傳統(tǒng)的治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價格比較HAP:初始經(jīng)驗選擇抗生素的重要性1.Alvarez-LermaF.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.2.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.3.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.4.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.5.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.6.RuizM,etal.AmJRespirCritCareMed.2000;162:119-125.P=NSP<0.05P<0.001P<0.001P<0.05P=NS123465HAP:初始經(jīng)驗選擇抗生素的重要性1.Alvarez-LeBAL=支氣管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P<.001P=NSP=NS只有在確認致病菌之前選擇恰當?shù)闹委煵拍芙档退劳雎蔅AL=支氣管肺泡灌洗.NS=Notsignifican不恰當?shù)钠鹗冀?jīng)驗治療對臨床的影響病情早期迅速進展感染持續(xù)存在病情好轉(zhuǎn)后又惡化再用更好抗菌素也不能提高生存率醫(yī)院死亡率及感染死亡率大部分耐藥革蘭氏陰性菌與不適當抗生素治療有關(guān)不恰當?shù)钠鹗冀?jīng)驗治療對臨床的影響病情早期迅速進展改變之一從升階梯到降階梯改變之一新的治療方案（降階梯治療策略）早期強有力抗生素恰當治療在可能情況下降階梯短療程新的治療方案（降階梯治療策略）早期強有力抗生素恰當治療在可能改變之二從長程到短程改變之二前瞻,隨機,雙盲(直到第8天)臨床試驗51名法國ICU患者患者接受機械通氣至少48小時依據(jù)主治醫(yī)師的判斷選擇藥物

協(xié)議按ATS指南詳細說明主要測定終點

死亡

確認再次感染微生物VAP感染28天后未使用抗生素天數(shù)ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.8天和15天抗菌治療呼吸機相關(guān)肺炎前瞻,隨機,雙盲(直到第8天)臨床試驗ChastreJ,8天和15天抗菌治療呼吸機相關(guān)肺炎(續(xù))ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.革蘭氏陰性菌所致再感染8天和15天抗菌治療呼吸機相關(guān)肺炎(續(xù))ChastreJ新的治療方案（短療程）傳統(tǒng)14—21天療程7天2005年ATS新的治療方案（短療程）傳統(tǒng)14—21天療程7天2005年AT概要定義、診斷標準及一般概況重癥感染抗生素治療策略降階梯治療策略的具體應(yīng)用改善引流無治療反應(yīng)患者的評價降低抗菌治療的附加損害以及抗生素耐藥概要定義、診斷標準及一般概況降階梯治療策略第一時間使用強有力抗生素恰當治療根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程降階梯治療策略第一時間降階梯治療策略第一時間使用強有力抗生素恰當治療根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程降階梯治療策略第一時間選擇起始適當抗生素治療的原則考慮可能的病原體考慮當?shù)亓餍胁W(xué)考慮患者之前接受的治療污染or定植vs.感染抗生素方案選擇起始適當抗生素治療的原則考慮可能的病原體考慮當?shù)亓餍胁W(xué)

醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期1晚發(fā)、MDR危險因素重癥肺炎經(jīng)驗治療MDR

銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動桿菌抗PA頭孢或抗PA碳青霉烯類，或β-lact/酶抑制劑（P/T）

+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MRS利奈唑胺或萬古軍團菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388晚發(fā)、MDR危險因素重癥肺炎經(jīng)驗治療MDR抗PA頭孢或抗PA晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?d

IMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給β-內(nèi)酰胺酶的分類金屬β-內(nèi)酰胺酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶A組β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶）[ESBLs]B組β-內(nèi)酰胺酶（碳青霉烯酶）[IMP-1]D組β-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）C組β-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）[AmpC]β-內(nèi)酰胺酶的分類金屬β-內(nèi)酰胺酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶A組β-ESBLs的治療ESBLs的治療判定產(chǎn)ESBL的線索主要由肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌等腸桿菌科細菌產(chǎn)生對頭孢唑林和哌拉西林耐藥至少對一種氨基糖苷類抗生素耐藥對磺胺耐藥對棒酸敏感判定產(chǎn)ESBL的線索主要由肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯為什么ESBLs的產(chǎn)生對臨床治療不利

？ESBL=多種抗生素耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的：在細菌間廣泛傳播，導(dǎo)致多種細菌對抗生素耐藥，臨床可選抗生素有限；很容易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他菌株，與多重耐藥有關(guān)如確診為ESBL，就應(yīng)報告該菌株對所有的青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥，即使是體外顯示藥物敏感，也應(yīng)視為耐藥。為什么ESBLs的產(chǎn)生對臨床治療不利？ESBL=多種抗生素什么藥物不受ESBLs影響?喹諾酮類Quinolones頭霉素類Cephamycins(頭孢西丁cefoxitin,頭孢替坦cefotetan,頭孢美唑cefmetazole)酶抑制劑碳青霉烯Carbapenems什么藥物不受ESBLs影響?喹諾酮類Quinolones治療455例產(chǎn)ESBL的克雷白菌感染敗血癥的結(jié)果治療14天時的死亡率哌拉西林/他唑巴坦 67%頭孢吡肟 50%喹諾酮類 25%碳青霉烯類（美羅培南）8%治療455例產(chǎn)ESBL的克雷白菌感染敗血癥的結(jié)果治療14天對產(chǎn)ESBLs的腸桿菌屬引起的重癥感染的推薦治療肺炎克雷白菌，大腸桿菌，奇異變形桿菌等對于重癥感染，碳青霉烯是最合適的一線治療做過神經(jīng)外科手術(shù)的住院患者，產(chǎn)ESBLs菌株所引起腦膜炎,美平是治療院內(nèi)獲得性腦膜炎的最佳藥物感染類型一線治療藥物二線治療藥物菌血癥碳青霉烯環(huán)丙沙星院內(nèi)肺炎碳青霉烯環(huán)丙沙星腹部感染碳青霉烯環(huán)丙沙星尿路感染環(huán)丙沙星阿莫西林/克拉維酸腦膜炎美平多粘菌素BD.L.Paterson,ClinMicrobiolInfect,2000對產(chǎn)ESBLs的腸桿菌屬引起的重癥感染的推薦治療肺炎克雷白菌對產(chǎn)ESBL細菌感染的治療對策碳青霉烯為最佳選擇。應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素（臨床實際應(yīng)用需加大劑量）頭霉素（如頭孢美唑、頭孢西叮）可以使用(有報告臨床應(yīng)用50％有效)對產(chǎn)ESBL細菌感染的治療對策碳青霉烯為最佳選擇。AmpC酶的治療AmpC酶的治療AmpC酶：Bush－1型－內(nèi)酰胺酶AmpC的產(chǎn)生與大量使用三代頭孢和酶抑制劑有關(guān)，殺滅所有敏感菌株而留下突變株使之高產(chǎn)AmpC酶，使感染復(fù)發(fā)增加某些抗生素如亞胺培南、克拉維酸可以誘導(dǎo)產(chǎn)AmpC酶少量抗生素就可以導(dǎo)致高產(chǎn)AmpC酶停止用藥，誘導(dǎo)作用也就消失。

(接觸三代頭孢后可使AmpC酶量增加（10~100倍），去除誘導(dǎo)劑后，酶表達水平將恢復(fù)至正?；A(chǔ)水平；)AmpC酶：Bush－1型－內(nèi)酰胺酶AmpC的產(chǎn)生與大量使哪些細菌產(chǎn)生AmpC酶?腸桿菌屬Enterobacter沙雷氏菌屬Serratia弗勞地枸櫞酸桿菌Citrobacterfreundii普魯威登屬Providencia綠膿桿菌Pseudomonasaeruginosa摩根氏桿菌Morganellamorganii哪些細菌產(chǎn)生AmpC酶?腸桿菌屬Enterobacter弗勞地枸櫞酸桿菌

Citrobacterfreundii氨芐西林Ampicillin R頭孢唑林Cefazolin R哌拉西林Piperacillin R頭孢曲松Ceftriaxone R頭孢吡肟Cefepime S慶大霉素Gentamicin R弗勞地枸櫞酸桿菌

Citrobacterfreundii氨陰溝腸桿菌頭孢哌酮R頭孢他啶I頭孢美唑S頭孢哌酮/舒巴坦S美羅培南S產(chǎn)ESBL頭孢他啶R頭孢美唑R頭孢哌酮/舒巴坦R頭孢吡肟S美羅培南S產(chǎn)AmpC頭孢他啶R頭孢美唑R頭孢哌酮/舒巴坦R頭孢吡肟R美羅培南S既產(chǎn)ESBL，又產(chǎn)AmpC－SSBL只能選碳青霉烯陰溝腸桿菌頭孢哌酮R頭孢他啶AmpC治療原則對嚴重感染,首選碳青酶烯類也可以應(yīng)用四代頭孢菌素對一般感染或嚴重感染病情穩(wěn)定后改藥，根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖甙類(阿米卡星、慶大霉素）、喹諾酮類(環(huán)丙沙星）及磺胺類(TMP/SMZ）抗生素避免使用第三代頭孢菌素（即使藥敏顯示敏感）避免使用酶抑制劑復(fù)合制劑AmpC治療原則對嚴重感染,首選碳青酶烯類何時用碳青霉烯類抗生素?

何時用碳青霉烯類嚴重感染所致的危重病患者敗血癥呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)或醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）復(fù)雜或嚴重的腹腔感染腦膜炎（美平）嚴重感染所致的危重病患者敗血癥碳青霉烯：不恰當治療不推薦常規(guī)使用碳青霉烯的情況:中耳炎慢性支氣管炎急性發(fā)作外科預(yù)防用藥社區(qū)獲得性感染的一線治療不推薦用于革蘭陽性菌的院內(nèi)或社區(qū)獲得性感染尿路感染沒有必要用碳青霉烯：不恰當治療不推薦常規(guī)使用碳青霉烯的情況:碳青霉烯類——

天然的耐藥菌株嗜麥芽窄食假單胞菌芳香黃桿菌腦膜炎敗血癥黃桿菌嗜水氣單胞菌碳青霉烯類——

天然聯(lián)合治療？單藥治療？聯(lián)合治療？聯(lián)合用藥的理由協(xié)同作用補充單一用藥的抗菌譜不足！防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥？聯(lián)合用藥的理由協(xié)同作用聯(lián)合治療的價值有限b-內(nèi)酰胺類單藥和聯(lián)合氨基糖苷類治療重癥感染的薈萃分析隨機研究,非中性粒細胞缺乏者,7586病人無差異－病死率、臨床和細菌學(xué)失敗率以及耐藥性－聯(lián)合：OR=0.87；單藥：0.86在銅綠假單孢菌感染治療中亦無優(yōu)勢(426病人)單藥治療復(fù)合感染少(OR=0.79,NS)聯(lián)合治療的腎毒性明顯增多(單藥：OR=0.36)

－Pauletal.BMJ2004;328:668.聯(lián)合治療的價值有限b-內(nèi)酰胺類單藥和聯(lián)合氨基糖苷類治療重癥感聯(lián)合治療OR單藥治療可能為MDR感染者初始經(jīng)驗性治療應(yīng)采用聯(lián)合治療,直至下呼吸道病原菌培養(yǎng)結(jié)果確認可單一用藥時(II)聯(lián)合AMG方案如果有效，應(yīng)在5-7d后停用(II